על נשים המעשנות בתקופת ההריון ולאחריה, והעוול שהן גורמות לעוברים ולתינוקות חסרי ישע
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
לפני ימים אחדים בהיכנסי לאגף הנשים והיולדות במרכז הרפואי שלנו, נתקלתי ברחבה מחוץ לכניסה בשלוש נשים צעירות היושבות על ספסל, תוך שהן משוחחות ומעשנות. ולא היה במחזה הזה שום דבר יוצא דופן במיוחד, פרט לעובדה שכל שלושת הנשים הללו, היו בהריון מתקדם, ושתיים מהן אף היו לבושות בחלוק ורדרד של בית החולים, ואחת מהן אף דיווחה בטלפון הנייד בקול גדול שהיא יצאה לשאוף מעט אוויר צח, אחר 3 שעות בחדר צירים, ואוֹ-טוֹ-טוֹ היא נכנסת לחדר הלידה, ו"שיש כבר פתיחה של אי-אילו אצבעות".
אם יש רעה חולה הפוקדת באחוזים הולכים וגדלים דווקא נשים בעולמנו, ועוד יותר מכך-נשים צעירות, זהו העישון.
ארגון הבריאות העולמי (WHO) מעריך ש-250 מיליון נשים מעשנות כיום ברחבי העולם, כאשר 22% מהנשים במדינות המפותחות מעשנות נכון לשנת 2007, בהשוואה ל-9% נשים מעשנות במדינות בלתי מפותחות, בהן עוני ומסורת דתית ותרבותית מגבילות דווקא את העישון בקרב נשים. בארה"ב בלבד נולדים מדי שנה למעלה מ-700,000 ילדים, הנחשפים ברחם אימם לעשן הטבק.
קיימים כצפוי הבדלים ניכרים בעישון באזורים שונים בארצות המפותחות. לדוגמה, בארה"ב כמעט שליש (31%) מהנשים המעשנות בשנות הפריון שלהם במדינת קנטאקי, מדינה מייצרת טבק ידועה, לעומת ממוצע כללי בכל ארה"ב של 22%.
באירופה, במדינות כדנמרק, נורווגיה ורוסיה, למעלה משליש מהנשים הצעירות מעשנות, כאשר בספרד, שוויץ ובריטניה אחוזים אלה נמוכים משמעותית.
אך יותר מטרידה העובדה שדווקא בקרב נשים הרות אחוז המעשנות, נותר קבוע בין השנים 1995 ו-2005, מה שמדגיש את כישלון ההסברה והחינוך הרפואי בהעברת המסר על החומרה והסיכונים שבמעשה זה.
בדו"ח שהתפרסם בשנת 2004 על ידי PRAMS או Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, נמסר שסקר שנערך ב-26 מדינות בארה"ב העלה ש-13% מהנשים שם עישנו בשלושת חודשי ההריון האחרונים, ואילו 20% מהנשים שם המשיכו לעשן ברציפות מייד לאחר הלידה. משמע, בכל הקשור לעישון, נשים אלה לא נוטלות אפילו "חופשת לידה"! גם כאן כמובן יש פערים סוציו-כלכליים: אלו מהנשים המעשנות בהריון ואחריו נוטות להיות צעירות יותר, בלתי נשואות, וכאלה ברמות השכלה ותעסוקה נמוכות יותר. גם בקרב הנשים שמשתכנעות לא לעשן בעת ההריון, יש שיעור ניכר של חזרה לסיגריה לאחר הלידה. בכך, נחשף התינוק בגיל הרך לעשן מיד שנייה, אשר השפעותיו השליליות על בריאותו דומות לאלה הניכרות בתינוקות שאמהותיהן עישנו כאשר נשאו אותם ברחמן.
השפעות עשן טבק על עוברים ותינוקות לאחר הלידה: ידוע על מגוון רחב של השפעות שליליות של תוצרי עשן הטבק על מהלך ההריון, החל מהתקופה שלפני ההתעברות, ובמהלך ההריון.
נשים מעשנות הן בעלות סיכון הגדול פי-2 לחוות איחור או קשיים בהתעברות ויש להן סיכון הגדול ב-30% אף ללקות באי-פוריות. נשים המעשנות בהריון, סובלות משיעור מוגבר של הפלות ספונטאניות, עליה ניכרת בשיעור המקרים של הריון מחוץ לרחם, מגידול במקרי היפרדות השלייה, וכן מריבוי מקרים של פלצנטה פּרֶביָה, מצב מסוכן לעובר כמו גם לאם של השרשה של השליה בחלק התחתון של הרחם, סמוך או על צוואר הרחם.
באופן זה השליה מקדימה את העובר ועשויה להפריע ליציאתו מן הרחם. בשבועות האחרונים להיריון, כאשר צוואר הרחם מתרכך ונמתח, עלולים להופיע היפרדות השליה ודימום. במקרים מסוימים דרוש אף ניתוח קיסרי.
שינויים ביולוגיים, מורפולוגיים וכן שינויי תפקוד בשלייה, כל אלה בגין עישון בהריון, דווחו באופן מפורט בשנת 2007 במאמר שהופיע בכתב העת Early Human Development.
ההשפעות המזיקות כוללות אוטם והסתיידות השלייה, אשר בהתווספם לתופעות המוכרות של התכווצות כלי-דם ברחם ובשלייה בעקבות כל סיגריה, מגבילים את אספקת החמצן וחומרי המזון המועברים בדם לעובר. תינוקות הנולדים לנשים המעשנות בעת הריונן, הם בסיכון הגדול ב-30% להיוולד טרם זמנם, וכתוצאה מכך הם בסיכון מוגבר להיוולד במשקל של פחות מ-
השפעות אלה של העישון, עלולות להימשך ולהשפיע על התפתחות מוח התינוק בחודשי חייו הראשונים. בשנת 2007 התפרסם מחקר ב-European Journal of Neurosciences, בו תוארה ירידה משמעותית בהיקף הראש של הילוד לאמהות המעשנות בהריונן, בה במידה שיש הפחתה ב-IQ הוֶרבּאלי. באופן מעט מפתיע, נמצא שרמת הניקוטין בעוברים לנשים מעשנות, היא בערך 30% מרמת הניקוטין בנשים עצמן, ולעובדה זו מייחסים את הסיכון ללידת תינוקות במשקל מופחת. בתינוקות לאימהות מעשנות בהריון, סיכון מוגבר למפגעי ריאות, ותמותה בשבועות הראשונים לחייהם. עבודה שהתפרסמה ב-Brain Pathology בשנת 2008, מראה שינויי ביכולת הקישור של הקולטנים הניקוטיניים בגזע המוח של תינוקות שנפטרו מתסמונת המוות בעריסה (SIDS), ואשר אמהותיהן עישנו בהריון ואחריו.
מחקר שנעשה בשוודיה ואשר התפרסם בשנת 2004 ב-Acta Pediatrica, הגיע למסקנה, שהפסקת עישון הייתה הצעד המשמעותי ביותר להפחתת מקרי SIDS בתינוקות. מחקר שוודי זה הדגים, שאחרי שהפחיתו שם באופן משמעותי את תמותת התינוקות בעריסה, לאחר שהקפידו להשכיבם לישון על גבם, החשיפה לעשן טבק תרמה יותר מ-65% ממקרי המוות בעריסה מסיבות אחרות.
השפעות נוירו-התנהגותיות עקביות כתוצאה מחשיפת תינוקות לעשן סיגריה בהיותם ברחם: יש כיום מאות מחקרים המצביעים על אמהות, כאחראיות להתנהגות הנוירולוגית של תינוקותיהם כולל תופעות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), התנהגות היפר-אגרסיבית, התנהגות עוינת "אנטי-חברתית", בעיות משמעת, דיכאון, עבריינות נוער, המתפתחת לעבריינות מבוגרים.
אך אין כמעט ספק כיום בדבר השפעת החשיפה לעשן סיגריות ברחם ובתקופת הינקות, בעיקר במקרים של ADHD. מחקר סקנדינבי גדול שמתפרסם ב-2008 ב-International Journal of Epidemiology, מעריך סיכון המוגבר פי-3.44 ל-ADHD בחשיפה לעשן זה, ומחקר משנת 2006, חישב ומצא שעישון על ידי אימהות בתקופה הקריטית של עוּבּרוּת ולאחריה, הביאה בארה"ב לתוספת של 270,000 ילדים עם ADHD.
ילדים לאימהות מעשנות בהריון ואחריו, מוגברים מפגעי התנהגות בעיקר בקרב בנים, כבר בגיל שנתיים, ובשנים שלאחריו, כפי שמתפרסם ב-2006 בכתב העת של האקדמיה האמריקנית של פסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים.
בשנת 2006 התפרסם ב-Acta Pediatrica מחקר הקושר באופן מובהק חשיפת עוברים ותינוקות לעשן סיגריות, להתגברות בעיות התנהגות אלימה ולעבריינות נוער בין ובנות.
מחקר של Fried וחב' משנת 2003, מצביע על הקשר בין עישון אימהות בגיל הקריטי, וחסכים קוגניטיביים בילדים הנמשכים עד תקופת הבּחרוּת.
יש ראיות שחשיפת עוברים ברחם אימם לעשן סיגריות, מגדילה את השכיחות של שימוש בסמים במבוגרים. מחקר פרוספקטיבי לאורך 30 שנה שהתפרסם ב-American Journal of Psychiatry בשנת 2003, הראה שתינוקות שנחשפו לעשן סיגריות, היו פי-2 יותר צפויים להיות בעצמם מכורים לניקוטין, כאשר תופעה זו אף בולטת יותר בנערות מאשר בנערים. אגב, תופעה אחרוה זו הודגמה באופן מובהק גם בתגובה של חולדות נקבות הנחשפות לעשן סיגריות.
תרומת ניקוטין להשפעות ההתנהגותיות השליליות כתוצאה מחשיפה לעשן סיגריות בעת ההריון: בשנת 2006 פרסם הפרמקולוג-טוקסיקולוג הנודע תיאודור סלוטקין מאוניברסיטת Duke, סקירה שהתבססה על ניסויים בחיות, בה הציע שניקוטין הוא למעשה נוירו-טֶרָאטגֶן, הפוגע בהתפתחותם של מסלולים עצביים במוח הרך המתפתח, וכך נגרמים הנזקים ההתנהגותיים והתפקודיים בצאצאי נשים מעשנות.
חשיפה לניקוטין לפני הלידה בחולדות, פוגעת בתפקוד המערכת הסימפּאתוֹ-אדרנאלית, זו האחראית על שחרורי הורמוני עקה (stress) כמו קטכולאמינים, אדרנלין ומטנפרין, וכך נגרמת אי-סבילוּת (intolerance) למצבי חסר חמצן הקריטית כל כך בסיכון ל-SIDS בתינוקות הנחשפים לניקוטין. בחולדות ועכברים הנחשפים ברחם לניקוטין, נוצרים שינויים ארוכי-טווח, המייצרים התנהגות לא תקינה, מסוג זו המופיעה בילדים של מעשנים כולל היפראקטיביות, הפרעות קוגניטיביות, דאגנות מוגברת, פגיעה תחושתית כתוצאה מפגם סומאטו-סנסורי, שינויים נוירוכימיים קבועים, וחמור מכך, שינויים ברגישות לניקוטין ולגריינים פסיכיים אחרים כקוקאין.
אגב, עבודתם של Fried ואחרים, מדגישה את העובדה שנזקים אלה הנגרמים על ידי ניקוטין אך לא על ידי מריחואנה. קיימת הסכמה ששינויים עצביים אלה כתוצאה מחשיפה לניקוטין ברחם, יותר בולטת בבנים אך אינה נעדרת בנערות, וסלוטקין הראה במספר מחקרים שהבדלים אלה בין המינים, נובעים מהבדלים במסלולים כולינרגיים וסרוטונרגיים המשפיעים על התנהגויות קוגניטיביות ורגשיות המתבטאות בגיל ההתבגרות המינית.
הפּגיעוּת של המוח הצעיר המתפתח לנזקי ניקוטין, משקף את יכולתו של האחרון לחקות את פעולת הנוירוטרנסמיטור אצטילכולין, הפועל על הקולטנים הניקוטיניים במוח.
ידוע לכל שנוירוטרנסמיטורים פועלים כאיתותים בשלבי התמיינות (differentiation) והתפתחות המערכת העצבית, לכוונן את הבנייה התאית והארכיטקטונית של המוח. בהתאם לכך, פעילות עודפת של חומר פעיל באופן עצבי דוגמת ניקוטין, עלולה להפר את המהלכים העדינים של התפתחות המוח.
הקולטנים הניקוטיניים, ממוקמים בעיקר בקצות העצבים במתחם הקדם-סינפטי, שם הם פועלים לאתחל, להאריך או להחיש את שחרור מספר נוירוטרנסמיטורים הכוללים דופאמין, אצטילכולין, נוראפינפרין, גלוטמאט ו-GABA. מכאן מובנת השפעתו הרבה של ניקוטין מוגבר בתקופת התהוות המוח בעובר.
הקולטנים הניקוטיניים בתאי עצב מורכבים מתת יחידות α ו-β, שביחד יוצרים מבנה מחומש (pentamer), המקיף תעלת יונים במרכזו.
כיום, הראו שקיימים חמישה סוגים של תת-יחידה α, המוגדרים כ-α2 עד α6, הבונים יחד עם שלושה סוגי תת-יחידה β, המוגדרים כ-β2 עד β4,.
שפע אפשרויות של קולטנים ניקוטיניים הֶטֶרוֹמֶריים (כלומר בנויים מתת יחידות α ו-β שונות), וכן קיימת עוד צורת קולטן ניקוטיני אחד הבנוי רק מתת יחידות α7.שתי צורות הקולטן הניקוטיני הנפוצות ביותר במוח של יונקים הם אלה המורכבות מת-יחידות α4β2 או מהקולטן ההוֹמוֹמֶרי הבנוי רק מתת-יחידות α7.
במוח הבוגר והבשל, חשיפה כרונית לניקוטין, כגון זו לה "זוכים" המעשנים, מעוררת עליה בריכוזם של קולטנים ניקוטיניים מסוג α4β2 וכן α7, אך לא מתקיימת אותה פעולה קריטית או מפצה של וויסות או הגבלה (down-regulation) שאנו מכירים לגבי קולטנים לנוירוטרנסמיטורים אחרים.
כלומר, כנראה שלניקוטין יש היכולת לגרום להפחתת רגישותם (desensitization) של הקולטנים הניקוטיניים, באופן הבא לביטוי דווקא בהגברת התבטאותם של קולטנים אלה, ועל ידי כך גרימת השינויים ההתנהגותיים והפיזיולוגיים המוכרים.
עבודה מאוד חשובה, שהתפרסמה בשנת 2005 ב-Neuroscience, הראתה שבמוחות עוברי חולדות או קופים, שאימהותיהם טופלו בניקוטין כסימולציה לרמת הניקוטין במעשנים, נמצאה אותה תופעה של הגברה (up-regulation) בריכוז הקולטנים הניקוטיניים, מה שמוכיח שניקוטין אמנם משפעל את הקולטנים במוח העוברי, באופן המספיק לגרום לשינוי הנצפה בריכוז קולטנים אלה.
חשוב לציין שהקולטנים הניקוטיניים מופיעים לראשונה בשלבים המאוד מוקדמים של יצירת המוח בעובר, עוד בשלב יצירת הצינור העצבי (neural tube) שיצירתו מתחילה כבר בסביבות השבוע השלישי להיריון. לאחרונה הוסבה תשומת לב דווקא לתפקיד הקולטנים הניקוטיניים ההומומרים מסוג α7 בהתפתחות העצבית. למרות שריכוז סוג הקולטנים האחרון נמוך במוח הבוגר בהשוואה לקולטנים הניקוטינים מסוג α4β2, דווקא הקולטנים מסוג α7 קשורים במידה רבה לתגובת המוח לפגיעה או לתהליך דלקתי, וכן חיוניים להשפעת ניקוטין על תהליכי צמיחת תאי עצב והתמיינותם.
נראה שדווקא נוכחותו המוגברת באופן יחסי של הקולטן הניקוטיני מסוג α7 במוח הבלתי בשל, הופך אותו למועמד עיקרי להשפעת החשיפה המוגברת לניקוטין בעוברים הנחשפים לסם זה ברחם נשים מעשנות.
ראוי לציין שדווקא הקולטנים מסוג α7 מכתיבים את קצב האפופטוזיס (apoptosis) או מות התאים המתוכנת הקריטי כל כך במוח המתפתח, ואכן הראו שבמוח המתפתח יש לניקוטין השפעה פרמקולוגית כפולה ולכאורה סותרת: השפעה המעודדת אפופטוזיס אך גם השפעה המדכאה אפופטוזיס, והשפעות אלה תלויות בסוג התאים המוחיים, בשלב ההתפתחות וכמובן במינון של הניקוטין. הראו לדוגמה שניקוטין עשוי להשרות אפופטוזיס בתאי היפּוֹקמפּוּס במוחם של עוברי חולדות, בתאי עצב של האזור הידוע כ-dentate gyrus במוח חולדות, וכן במוחות מתפתחים של עכברים באזור הolfactory bulb, אותו אזור בתחתית המוח המנקז את עצבי חוש הריח.
האם יש חלופות לטיפול משלים בניקוטין (NRT) טיפול גמילה מעישון בנשים הרות ? במאמר משנת 2001 שהתפרסם ב-Drug Safety, הציגNeal Benowitz , הפסיכו-פרמקולוג הידוע מ-UCAL בסן-פרנסיסקו את השאלה: האם יהיה ראוי לטפל בנשים הרות מעשנות המבקשות להיגמל מיידית מעישון לרגל הריונן דווקא בתחליפי ניקוטין כגון טבליות מציצה או דסקיות עוריות המכילים ניקוטין, דווקא משום שלניקוטין השפעות שליליות על העובר?
אמנם אי הוודאות בדבר ההיגיון בשימוש בתוספי ניקוטין (NRT) לגמילה מעישון דווקא בנשים הרות, משתקף בהנחיות העדכניות של ה-FDA, המדרג שימוש בטבליות לעיסה (nicotine gums) וכן תרסיסים אפיים של ניקוטין בהמלצה בקטגוריה C, הנמוכה יחסית, והשימוש בדסקיות עוריות המכילות ניקוטין נכללות בקטגוריה D, כלומר המלצה חלשה עוד יותר, כיוון שיש ראיות שלך ממש על מעבר ניקוטין מסוג טיפול זה בנשים הרות לעובר. לעומת זאת, בבריטניה התקנות החדשות משנת 2005, תומכות בחוזקה בטיפול בנשים הרות בגמילה מעישון בתוספי ניקוטין. אך כיוון שבריאותו ושלומו של העובר חיוניים מאין כמותם, יש לנסות שיטות גמילה אחרות לנשים הרות מעשנות.
לאחרונה החלו לשווק במזרח אירופה תחת שם המותג Tabex, את התרופה cytisine שהיא אגוניסט הנקשר לקולטנים הניקוטיניים מסוג α4β2, ובכך הוא דומה לתרופה החדשה יחסית לגמילה מעישון varenicline המשווקת בארה"ב כ-Chantix ובאירופה כ-Champix.
תרופה אחרת מסוג bupropion (שם מותג Zyba) שהיא נוגדת דיכאון הפועלת בעיכוב קישור דופאמין למתחם הקדם-סינפטי, זכתה אף היא בעשור האחרון לעדנה מסוימת בין הנגמלים מעישון, אם כי אין אישה הרה המעשנת והמבקשת להימנע מעישון, אמורה ליטול Zyban ללא ייעוץ ומרשם רופא.
כשמנסים לדבר על ליבם של מעשנים צעירים לחדול מעישון, ולשכנע אותם ברעה שהם מביאים על עצמם, ההצלחה אינה רבה מטבע הדברים. צעירים אינם משתכנעים על נקלה שבעוד 30 שנה הם ילקו בסרטן ריאות, ואולי ילקו בליבם עוד קודם לכן כתוצאה מהעישון. צעירים אינם מוטרדים מבעיות בריאותיות של העתיד הרחוק, והחיים לפניהם נראים חסרי דאגה בכל הקשור לחוסן גופם.
אך אישה צעירה שתינוק נובט ברחמה, והיא אוהבת את פרי בטנה ומייחלת ללידה של תינוק שהוא כליל השלמות, אמורה להבין ולהשתכנע ביתר קלות שעישון רע לתינוק, ולעתידו כילד, כנער וכמתבגר. ואולי שכנוע זה יסייע לה להפסיק לעשן בחטף, בהחלטה אמיצה של רגע, ולא להיזקק לתרופות או לשיטות פרמקולוגיות. מעט שכנוע עצמי, היגיון ובעיקר הגינות כלפי יצור ענוג, רך וחסר ישע, שהיא אימו.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
