על נדודי שינה וכיצד מנסים להתגבר עליהם – חלק ב

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון (בדימוס) לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

מלטונין ואגוניסטים של הקולטן של מלטונין:

מלטונין הוא הורמון הנוצר בבלוטת האצטרובל במוח, המופרש בשעות החשיכה. מלטונין אקסוגני מייצר דרגות על-פיזיולוגיות שלו לפרקי זמן משתנים. המינון המתאים של מלטונין לטיפול בנדודי-שינה אינו מוגדר.
ניסויים קליניים במוגרים הראו השפעה קטנה באתחול השינה, והשפעה קטנה על התעוררות ומשך השינה בכללותה (Culpepper ו-Wingertzhan ב-Primary Care Companion CNS Disorders משנת 2015, ו-Low וחב' ב-Journal Psychiatry Research משנת 2020).

מלטונין משמש באופן מתגבר לטיפול בבעיות שינה בילדים, למרות שיעילותו אינה חד-ערכית, פרט למקרים של ילדים עם מפגעים נוירו-התפתחותיים (Abdelgadir וחב' ב-Archives of Diseases in Children משנת 2018).
תכשירים הנקשרים לקולטנים MT1 ו-MT2 של מלטונין מאושרים לאתחל שינה (ramelteon) או לטיפול במפגע של שינה-התעוררות צירקדיאני (tasimelteon). נמנמנות ועייפות הן תופעות הלוואי השכיחות ביותר של תכשירים אלה.

תרופות אחרות:

תרופות אנטי היסטמיניות הנרכשות ללא מרשם רופא, כגון diphenyldramine ו- doxylamine, או כאלה הניתנות עם מרשם רופא כגון hydroxyzine, הן בין התרופות הפופולריות ביותר לטיפול בנדודי-שינה.
נתונים התומכים ביעילותם חלשים, אך הזמינות שלהם ובטיחותם בהשוואה לאגוניסטים לקולטן של benzodiazepine תורמים כנראה לפופולריות שלהם. אנטי-היסטמינים מרגיעים עלולים לגרום לתופעות לוואי אנטי-כולינרגיות ולסיכון מוגבר לשיטיון.

Gabapentinoids כגון gabapentin ו-pregabalin, משמשים טיפול מקובל למצבי כאבים כרוניים, וגם אף לטיפולי קו-ראשון בתסמונת הרגליים הלא-שקטות (Winkelman וחב' ב-Neurology משנת 2016).

טיפולים חלופיים ומשלימים:

טיפולים חלופיים משמשים רבות בקרב אלה עם נדודי-שינה (Bertisch וחב' ב-Journal of Clinical Sleep Medicine משנת 2012).
קנביס, קנבידיול (להלן CBD) ו-delta-9-tetrahydrocannabinol (להלן THC), משמשים אף הם לטיפול בבעיות שינה, אך תוצאותיהם מדווחים באופן של חוסר אחידות.
בסך הכול, איכות הדיווחים התומכים בשימוש בתכשירים האחרונים לנדודי-שינה אינה גבוהה. בעיקר בשימוש כרוני בהם. לדוגמה, CBD מעודד במינון נמוך נדודי-שינה ומודד רגיעה במינון גבוה. לעומת זאת, ל-THC יש השפעה הפוכה.

בחירה של תרופות היפנוטיות:

אגוניסטים של הקולטן של benzodiazepine, אנטגוניסטים של orexin או מינון נמוך של תכשיר הטרו-ציקלי, הם בחירות טובות לטיפול בנדודי-שינה. אגוניסטים לקולטן של benzodiazepine יכולים להיות מועדפים בטיפול בנדודי-שינה או בתסמיני אתחול שינה, במבוגרים צעירים יותר.

תכשירים הטרו-ציקליים או אנטגוניסטים של orexin, עשויים להיות יעילים יותר בטיפול של אלה עם תסמינים שמירה על שינה רצופה או עם התעוררויות תכופות, במבוגרים בגיל מתקדם, באלה עם בעיות שינה בגלל שימוש בתכשירים מסוימים, או באלה עם דֹּם נְשִׁימָה בשינה.

התחלת טיפולים תרופתיים כוללים בדרך כלל צריכה לילית 2-4 שבועות, טיפול בלתי רציף של 2-4 טיפולים שבועיים זוכה לתמיכה אם שימוש לטווח ארוך נמצא ראוי. יש לעודד מטופלים ליטול את התרופה 15-30 דקות לפני השינה.
צריכה ממושכת יוצרת בחלק מהמטופלים תלות בתרופה, בעיקר בנוטלי אגוניסטים של הקולטן של benzodiazepine בהימנעות מהמשך נטילת התרופות שהנטישה שלהן צריכה להתנהל בהדרגה (בערך בשיעור הפחתת התרופה ב-25% מדי שבוע) (Edinger וחב' ב-Sleep משנת 2023, ו-Morin וחב' ב-American Journal of Psychiatry משנת 2004).

טיפול תרופתי יחידני או משולב:

ראיות ממספר מחקרים השוואתיים ראש בראש מצביעים על כך שהן CBT-I כמו גם תרופות היפנוטיות (בעיקר תכשירי-Z) מייצרים שיפורים דומים בהשריית שינה רציפה, בטווח הטיפולים למשך של 4-8 שבועות (Morin וחב' ב-JAMA משנת 2009, Sivertsen וחב' ב-JAMA משנת 2006, ו-Jacobs וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2004), כאשר הטיפול בתרופות Z מגביר את השינה המוחלטת יותר מאשר טיפולים עם CBT-I.

כמו כן הסתבר שהטיפול המשולב השיג שיפורים בשינה מהר יותר מאשר CBT-I לבדו, אך יתרון זה נחלש לאחר 4-5 שבועות של טיפולים (Morin וחב' ב-Sleep Medicine משנת 2014), אם כי CBT-I לבדו השיג תוצאות משופרות במשך הזמן יותר מאשר הטיפול המשולב. ההמלצות העכשוויות מציעות ש-CBT-I יהיה הטיפול המוקדם בנדודי שינה (Sateia וחב' ב-Journal of Clinical Sleep Medicine משנת 2017, Mysliwiec וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2020, Edinger וחב' ב-Journal of Clinical Sleep Medicine משנת 2021, ו-Riemann וחב' ב-Journal of Sleep Research משנת 2017).

בין התרופות, ההמלצות הן חלשות ביחס לתרופות היפנוטיות כגון אנטגוניסטים של orexin, אגוניסטים של הקולטן ל-benzodiazepine ו-doxepin, וכן יש ראיות חלשות נגד השימוש בתרופות אחרות כגון תכשירים הטרו-ציקליים כגון trazodone, או שימוש בתכשירים אנטי-פסיכוטיים.

תחומים של חוסר ודאות:

ראיות חסרות באשר ליעילות של טיפולים ארוכי-טווח בתרופות, או באשר להופעת עמידות לטיפול תרופתי בנדודי-שינה. התפקיד של טיפול תרופתי לא רציף עדיין אינו ברור (Vgontzas ו-Fernando-Mendoza ב-Sleep Medicine Clinics משנת 2013).

CBT-I: CBT-I כולל שילוב של אסטרטגיות המכוונות לשנות את הגורמים ההתנהגותיים והפסיכולוגיים (כגון דאגות מופרזות ואמונה חלשה בדבר השינה) התורמים לנדודי-שינה. מרכיבי הליבה של CBT-I כוללים אסטרטגיות של השפעה על ההתנהגות של תכנון השינה, שיטות רגיעה, והתערבות פסיכולוגית וקוגניטיבית המכוונות לשינוי של אמונות בלתי-מסייעות ודאגנות יתרה בהקשר של סיכוי שינה טובה, כמו גם חינוך לגהות שינה.

CBT-I דיגיטלי צבר פופולריות בעשור האחרון, ואפליקציות SHUTi ו-Sleepio נראות יעילות במגוון מחקרים.
מטה-אנליזה של 11 ניסויים קליניים אקראיים בהשתתפות של 1460 משתתפים, מצאה ש-CBT-I דיגיטלי הניבה השפעה חיובית בטיפול בחומרה של נדודי-שינה, במשכי השינה ואיכותה, בהתעוררות משינה, ובאתחול השינה.
CBT-I מתמקד בשינה ומכוונת לקראת פתרון בעיות. CBT-I מלווה אופיינית על ידי תרפיסט בתחום המנטלי ונמשך 4 עד 8 ביקורי ייעוץ. גם mindfulness שהיא גישה של מדיטציה שנוצרה במקור להפחתה של עקה ודאגנותה משמשת כיום גם לטיפול בנדודי שינה.

תרפיות פסיכולוגיות והתנהגותיות לטיפול בנדודי-שינה:

CBT-I הוא כרגע טיפול הקו הראשון המומלץ על ידי ארגונים מקצועיים, כאשר המטה-אנליזה של ניסוים אחדים מצאה ש-CBT-I משפר מספר מדדים של נדודי-שינה.
סך משך השינה גדל באופן מתון בסוף הטיפולים, למרות שמדדים אחרים הראו שיפור רק לאחר מספר שבועות או חודשים של טיפול.
שיפורים קלים יותר נרשמו באשר לתסמונות בשעות היום כגון כגון עייפות או מצב רוח, איכות החיים באופן כללי.

בסך הכול, כ-60-70% מהמטופלים הגיבו קלינית, כאשר 50% מאלה עם נדודי-שינה הגיבו עם רמיסיה לתרחיש זה לאחר 6-8 שבועות של טיפול זה, בעוד ש 40-45% מהמטופלים זכו לרמיסיה מתמשכת של 12 חודשים.
הבקרה על הגירוי לשינה קובעת שכדאי לעלות למיטה רק כאשר עייפים במיוחד, על ירידה מהמיטה כאשר אין יכולת להירדם, על שימוש בחדר השינה לצורך שינה או קיום יחסי מין בלבד, ולא לצורך קריאה או צפייה בטלוויזיה, על קימה מהשינה באותה שעה כל בוקר, והימנעות מהתנמנמות.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/08/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן