על נדודי שינה בגיל המתקדם

על נדודי שינה בגיל המתקדם

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, אוניברסיטת תל-אביב.

נדודי שינה הטרידו אותנו מאז ומתמיד. דוד המלך התלונן בפני הנביא על שנתו הטרופה כנראה בשל ייסורי מצפון על חטאים שחטא, ואיוב מתלונן בפני שלושת חבריו הבאים לסעוד אותו, על כך שנמנע ממנו להקל על ייסוריו אפילו בלילות כיוון ששנתו נודדת. ואם נדלג כברת-זמן לימי הביניים, נפגוש את החיבור "Asa-i-iran", שנכתב בשפה התורכית ותרגומו "מקל ההליכה של הזקן", מעין מדריך שימושי לזקן מסוים שנכתב כנראה עבור הסולטאן סולימן "המפואר", על ידי מנואל בּרוּדוֹ בנו של רופא חצר המלוכה בפורטוגל. בפרק החמישי של חיבור זה, מובאות עצות למניעת נדודי שינה של זקנים, כגון "שתיית יין, אמבטיות חמות, מסג` של הרגליים, וקריאת ספרים לפני השינה".

ככל שאנו מתבגרים, שלא להגיד מזדקנים, אנו צפויים יותר להפרעות בשינה. המכון הלאומי לחקר הזקנה בארה"ב מייחס למחציתם של אלה מעל גיל 65 שינה לא סדירה: חלקם מתקשים להירדם, או שהם מתעוררים תכופות, ויש המתעוררים מוקדם מדי, באופן שהשינה החטופה מגבילה את פעולותיהם בשעות היום והם רדומים במקצת. הבנתנו את מנגנון השינה ואת הפרעות השינה גדלה משמעותית ב-20 השנים האחרונות, ובעקבותיה השתפר גם הטיפול בנדודי שינה. ידוע ששינה הופכת להיות שטחית יותר ואף קצרה יותר עם הגיל. אנשים רבים החוצים את גיל 50 נוכחים לדעת ששנתם אינה עוד עמוקה כבעבר. יותר אנשים במחצית שנותיהם משלימים, שלא מרצון, את שעות השינה המקופחת בלילות בפרקי זמן של "נמנום קל" בשעות היום. בארה"ב מתרחשות מדי שנה כ-100 אלף תאונות דרכים, שנגרמו על ידי נהגים מבוגרים יחסית "שנרדמו על ההגה" ולא מדובר דווקא באלה שנחשפו לטיפה המרה יתר על המידה. אך נדודי-שינה יכולים לגרום לסכנות בדרכים שונות: מחקרים מראים שאלה הישנים פחות מ-5 שעות בלילה, שיעור התקפי-לב בהם גדל פי-2.

מהן הסיבות לתופעת נדודי השינה (insomnia)? כרגיל ברפואה ניתן להביא גורמי-סיכון רבים להתרחשות בלתי-רצויה אחת: בין היתר ניתן למנות בלוטת תריס פעילה ביתר, סוכרת, אי-ספיקת לב, לחץ דם גבוה, אסתמה, נפחת הריאות (אמפיזֶמה), כאבי מפרקים, צרבת בקיבה, וכן קשיים ובעיות בדרכי השתן. ועל המפגעים ה"סוֹמָאטִיים" ניתן כמובן להוסיף מצוקות נפשיות, דיכאון וחרדות ומתח נפשי. לעתים עלולה תופעת נדודי השינה להיות כרוכה במצב הידוע כ-sleep apnea, או קטיעת נשימה תוך כדי שינה, לעתים לשניות אחדות ואף יותר מכך, בשל חסימת דרכי-אוויר, או כאשר המוח אינו מאותת כראוי לשרירי הסרעפת. אנשים עם הפרעות או הפסקות של שינה עלולים להתעורר מספר פעמים במהלך הלילה כשנשימתם נקטעת. זו בפירוש שינה שאין בה להקנות רעננות ביום המחרת. הדבר גורם אף למאמץ-יתר של הלב שהיה צריך לטרוח יותר על מנת לספק חמצן לרקמות באותם פרקי זמן חטופים של נשימה קטועה.
הסיכון ב-sleep apnea גדול אף יותר באנשים שמנים מאוד במיוחד אם שתו אלכוהול בשעות הערב. שינויים במחזור הקצב היומי (circadian rhythm) אופייניים לשנות החיים המאוחרות, כאשר משתנה "השעון הפנימי" המפקח על היחס בין שעות שינה ושעות ערות לאורך 24 שעות. וכך יש נטייה לאנשים בגיל המתקדם להירדם מוקדם יותר בשעות הערב, ולהתעורר מוקדם יותר בשעות הבוקר, או אף הלילה.

נדודי שינה ומפגעים פסיכיאטריים: למעלה ממחצית האנשים בגיל המתקדם הסובלים מנדודי-שינה הם אלה עם בעיות פסיכיאטריות. בעיקר מדובר על דאגנות-יתר, דיכאון, ותלות באלכוהול. כשני-שליש מאלה הסובלים מדיכאון ישנים פחות מדי, או כיוון שהם מקיצים משנתם מוקדם מדי, אך גם בשל שינה שאינה עמוקה דייה. באחרונים, לעתים שלב השינה הידוע כשנת תנועת העיניים המהירה (REM או rapid eye movement) מתחיל מוקדם יותר מהרגיל. שלב זה מאופיין בתנועת עיניים מהירה כאשר הפעילות החשמלית במוח מוגברת מאוד, בדומה לזו שהשלב עירוּת, לכן מכנים שלב זה גם שלב השינה הפרדוקסאלית. בפרקי ה-REM קצב ועומק הנשימה גדלים, אך דווקא השרירים רפויים מאוד, בהשוואה למצב של שינה עמוקה. רוב החלומות שאנו זוכרים בעת היקיצה נחלמים דווקא בשלב ה-REM.

לאורך שנת לילה, אנו עוברים בדרך כלל 4-5 פרקי שינה של REM, שהם קצרים יותר בתחילת הלילה וארוכים יותר לקראת סופה. מקובל שאחר כל פרק REM האדם מתעורר לפרק זמן קצר. המשך הכולל של פרקי REM במהלך השינה של מבוגר הוא כ-90 עד 120 דקות, כאשר פרקי REM ביילוד מהווים מ-50 עד 60% מכלל משך השינה שלו, ומהווים רק כ-10 עד 20% במי שעבר את גיל ה-70. מחקרים מראים שאנשים בדיכאון סבורים לעתים תכופות שהם ישנו פחות ממה שהם ישנו למעשה. יחד עם זאת, מיעוט הסובל מ"דיכאון חורף" או מצוי בפאזה הדיכאונית של התסמונת הדו-קוטבית (מאניה-דפרסיה) נוטה לישון אף יותר מהמקובל. אך סוגיית הסיבה והמסובב רלבנטית גם במצבים אלה: אדם עלול להיות מודאג או דיכאוני כיוון שהוא שוכב ער בשעות הלילה ואינו מצליח להירדם , או שהוא ער בשעות הלילה כיוון שהוא מודאג ודיכאוני.

בסקר ECA בקרב אלף נסקרים בארה"ב, 17% מאלה עם נדודי-שינה משך שנה פיתחו הפרעה פסיכיאטרית בשנה שלאחר מכן. מחקר אחר לעומת זאת הראה שאנשים צעירים שמסיבות שונות סבלו מנדודי-שינה למשך פרק זמן של שבועיים לפחות, היו מועדים פי-4 יותר לפתח מצב דיכאוני משך 3 השנים הבאות. חוסר שינה עלול להפריע בהתאוששות ממצבים של מפגעים בריאותיים או פסיכיאטריים. מי שהתאושש ממצב דיכאון, אך סובל מנדודי-שינה, הוא בעל סיכון הגדול פי-5 לחזור למצבו הדיכאוני. מצבי דיכאון, דאגנות ונדודי-שינה, הם בעלי סיבות משותפות בגין פעילות-יתר או ערור במוח, או תפקוד לקוי של מערכת הורמוני עקה (stress hormones) הנשלטת על ידי הציר היפותאלאמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה. כך שנדודי-שינה יכולים לשמש הן כסמן מוקדם לדיכאון ודאגנות, או כתסמונת הנובעת משני מצבים נפשיים אלה.

מהי הגישה הטיפולית העכשווית בתופעת נדודי השינה? בשנים האחרונות יש שפע רב של מה שנוהגים לכנות "גלולות שינה" ומכירות מותגים אלה נמצאות בקו עליה מתמיד. בין השנים 2000 ו-2004 הוכפל מספר המִרשמים של תרופות "מרגיעות-היפנוטיות" בעיקר כיוון שיעילותן ובטיחותן מוכחת מהניסיון המצטבר. אך מדי פעם יש דיווחים על כי גלולות שינה מסוגים שונים אינן אמינות, ויש בהן אף סיכון מסוים, בייחוד אם הן בשימוש באופן ממושך ובעיקר על ידי אלה בגיל המתקדם. שימוש ממושך של סמי-שינה היפנוטיים עלול לאבד מיעילותו כתוצאה מיצירת עמידות להן, ויש להפסיק את השימוש בהן בהדרגה אפילו לאורך שבועות אחדים, שכן ויתור חטוף עליהן עלול אף להעצים את בעיית חוסר השינה. גלולות שינה אלה ניתנות על ידי מרשם רופא שכן חשוב הפיקוח למנוע התמכרות להן, או לשימוש במינון-יתר. כאמור קשישים או אלה הסובלים ממפגעי נשימה, חייבים לגלות ערנות שכן תרופות אלה עלולות להשפיע במוח על מרכזים המפקחים על הנשימה. כמובן שבעת צריכת גלולות אלה יש להקפיד על ערנות תוך נהיגה, כיון שהן עלולות לגרום לתופעות נמנום, אין ליטול אותן יחד עם צריכת אלכוהול, או עם תרופות אחרות כגון אנטי-היסטמינים.

אין ספק שהתרופות ההיפנוטיות שהיו הנפוצות ביותר כתרופות מרשם, ואף הבטוחות ביותר הן התרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. חומרים אלה מגבירים את פעילות הנוירוטרנסמיטור המעכב פעילויות מוחיות- GABA או gamma amino butyric acid, והיותר נפוצים בהם הם triazolam (שם מותג Halcion), וכן temazepam (המוכר כ-Restoril), או clonazepam (נמכר כ-Klonopin). היום השימוש בתרופות אלה המשמשות בעיקר לטיפול במצבי חרדה ופרכוסים, פחות רווח לטיפול בנדודי-שינה, ובמקומם מקובלות יותר תרופות הפועלות על הקולטנים של בנזודיאזפינים הידועות כ-BRAs או benzodiazepine receptor agonists. ביניהן נזכיר את zolpidem (שם מותג Ambien), וכן zaleplon (הידוע כ-Sonata) או גם eszopiclone הידוע כ-Lunesta. תרופות אחרונות אלה כנראה בררניות (סלקטיביות) יותר מאשר הבנזודיאזפינים, עם פחות תופעות לוואי, ואף עלולות לגרום פחות תופעות של נדודי-שינה חוזרים, פחות תסמונות גמילה כאשר מפסיקים את השימוש בהן, וכן פחות התמכרות להן. Lunesta היא גלולת השינה היחידה המאושרת על ידי ה-FDA לשימוש עד 6 חודשים, וכיוון שמשך השפעתה של לונסטה ארוך משל התרופות האחרות, היא יעילה יותר בהשפעתה על משך שינה ממושך יותר (בניגוד לתרופות היעילות בגרימת עצם ההֵרדמות), ובכך יעילותה בקשישים ובאלה עם מצבי דיכאון.

אחד הסיכונים בשימוש בבנזודיאזפינים ותרופות BRAs בעיקר בקשישים, הוא בהשפעתם המתמשכת לתוך שעות היום שלמחרת, שכן בגיל המתקדם תהליך חילוף החומרים ופרוק התרופות בגוף או פינוי התרופות מהגוף, אטי יותר. כדי למנוע בקשישים תופעות של נמנום בשעות היום, דיבור עילג או אף מעידות בהליכה, נמנעים לרשום להם בנזודיאזפינים בעלי טווח פעולה ארוך כמו כלורדיאזפוקסד פלוראזפאם או דיאזפאם (הידוע כוואליום). תרופת המרשם העדכנית ביותר בתחום האמור היא ramelteon (או Rozerem), שונה מהבנזודיאזפינים ומ-BRAs במנגנון הפעולה שלה, בהיותה פועלת על הקולטנים של ההורמון מלטונין הידוע בפעולתו להסדיר בגוף את מחזורי השינה והערנות. רמלטאון הוא בעל תופעות לוואי מעטות, אינו גורם לתסמיני גמילה בהפסקת השימוש בו, אם כי אין עדיין נתונים על השפעתו ארוכת הטווח. לתרופה ramelteon הקדשנו לפני חודשים אחדים מאמר באתר זה. נמשיך ונדון בנושא זה בכתבת ההמשך.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע