על משבר התכשירים האופיואידיים: כיצד כוונות טובות תרמו לתוצאות גרועות, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע  מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

אין כלל ויכוח על כך שארה"ב נתונה
בשיאו של משבר צריכת אופיואידים, שנטילת-יתר שלהם עלולה להמית. בין השנים 1999
ו-2014 עלה שם מספר הפטירות מנטילת יתר של אופיואידים פי שלושה, כאשר כ-50,000
צורכי אופיואידים מתו בשנת 2016 כתוצאה מהרגל זה (Rudd וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2016). לראשונה מאז
1999, תוחלת החיים בארה"ב ירדה לזו שבמדינות מפותחות אחרות, ואחד הגורמים לכך
נעוץ בצריכת-יתר של אופיואידים  (Fenelon וחב' ב-JAMA משנת 2016).

תמותה בארה"ב בשנים 2000-2015 הקשורה
לצריכת-יתר של אופיואידים (נתוני ה-CDC באטלנטה)

המשבר האמור כולל הן צריכה של תכשירים
שניתנו במרשם אך גם כאלה בלתי חוקיים שנצרכו ללא מרשם. אופיואידים במרשם כוללים
תכשירים טבעיים וסינתטיים-למחצה כמו קודאין ומורפין, ואופיואידים סינתטיים דוגמת
מתאדון, fentanyl, ו-tramadol. רבים מהתכשירים הסינתטיים כמו fentanyl, מיוצרים ומשווקים באופן בלתי-חוקי.
עם התגברות הזמינות של אופיואידים במרשם
וכאלה שאינם חוקיים במרוצת 30 השנים האחרונות, גדל בתלילות השימוש הלא-ראוי שלהם,
ובעקבותיו שיעורי התמותה.

אופיואידים שונים היו זמינים משך למעלה
מ-100 שנים, והשימוש בהם החל כבר לאחר מלחמת האזרחים שם בשנות ה-70 של המאה ה-19,
כאשר ותיקי מלחמה קשה זו סבלו מפציעות קשות וטופלו במורפין להפגת הכאבים.
בשנים האחרונות של המאה ה-19 חברות
פרמצבטיות החלו לייצר אופיואידים סינתטיים , ואז הרואין החל להיות זמין. באותו זמן
החל להתברר שנגזרות אלה של אופיום היו ממכרות, ובארה"ב החלו להגביל ייבוא של
אופיום למטרות רפואות בלבד. בשנת 1912, ארה"ב ומדינות נוספות חתמו על
"אמנת אופיום בינלאומית" שנועדה לפקח על יבוא, ייצור ומכירת מורפין (Wright ב-American Journal of International law משנת 1913).

בשנת 1924 כתוצאה משימוש לא חוקי בהרואין, נוסח
ה-"Heroin
Act",
שאסר על ייבוא, ייצור והחזקה של הרואין אפילו למטרות רפואיות. אלא שהבעיות הקשורות
להרואין לא פסקו, בעיקר לאחר עיתות מלחמה.
וֶטֶרָנים של מלחמות המשיכו להיות מטופלים
באופיואידים להקלת מכאובי פציעותיהם, אך רבים מהם התמכרו לסמים אלה, והמשיכו לצרוך
אותם באופן לא חוקי גם לאחר שלא נזקקו להם מסיבה רפואית.
עד לשנות ה-70 של המאה ה-20, פותחו
והתווספו אופיואידים נוספים דוגמת oxycodone ו-hydrocodone בעיקר להקלת כאבים חריפים שנגרמו עקב מחלות
סרטניות שונות.

השימוש באופיואידים מקיף ומשפיע על גילאים
שונים, על שני המגדרים, על בני מגזרים אתניים וסוציו-אקונומיים שונים,  ובעיקר על אלה הגרים באזורים כפריים.
על פי Lesser ב-Annals of Internal Medicine משנת 2017, כמעט שליש מהמבוגרים
בארה"ב צורכים כיום אופיואידים על פי מרשם רופא, מה שהפך מדינה זו לצרכנית
האופיואידים המובילה בעולם, הצורכת בהערכה גסה 80% מכלל האופיואידים הנצרכים בעולם
כולו (Manchikanti וחב' ב-Pain Physician משנת 2008).
על פי ה-Surgeon General הקודם, Vivek Murphy, בעיית ההתמכרות וצריכת האופיואידים שכיחה
כיום יותר ממחלות נפוצות כסוכרת, ושכיחה פי-1.5 יותר מכל סוגי הסרטן גם יחד. לפיו,
נכון להיום יותר אנשים צורכים אופיואידים מאשר אלה המעשנים סיגריות. השימוש הלא
חוקי בסמים בכללותם עולה מדי שנה סכום עתק של 442 מיליארד דולר בארה"ב בכל
הכרוך בטיפולים רפואיים, הוצאות משפטיות פליליות, ואובדן ימי עבודה ותפקוד
נורמטיבי, כאשר המשבר האופיואידי כשלעצמו גובה שם בשנה סכום של 78 מיליארד דולר (Florence וחב' ב-Medical Care משנת 2016).

עם הגדלת השימוש הלא חוקי באופיואידים,
צריכת היתר שלהם הפכה לסיבה המובילה לפטירות בקרב אמריקאים מתחת גיל 50 שנה, ובעיה
הולכת ומחמירה בקרב צעירים בני 15-24 שנים שם. בשנת 2016, יותר מתים בארה"ב
מדי שנה מצריכת-יתר של אופיואידים, מאשר מתים שם משפעת, דלקת ריאות, ומפגעי כליה
כמו גם מתאונות דרכים ומקרי רצח, במקובץ.
חמור אף יותר הנתון, לפיו רק כ-10% מצרכני
האופיואידים הם במצב גופני או נפשי המאפשר להם לפנות לעזרת המערכת הרפואית לטיפול
במצבם. נראה שהעלייה התלולה יחסית בשנים האחרונות במקרי מוות בגין צריכת
אופיואידים, נובעת שלא מדעת דווקא כיוון שרופאים מנסים לשפר נתוני כאב וסבל בגלל
תחלואה קשה, מה שמגביר את התלות וההתמכרות לתכשירים אלה גם החלוף המשבר שהביא
לתחילת צריכתם.

ההתמודדות עם כאבים כרוניים:
בעבר, תרופות אופיואידיות  נרשמו בראש ובראשונה במקרים של כאבים חריפים
במיוחד, כתוצאה מפציעות חמורות או ניתוחים, או במקרים של כאבים חמורים ממחלת הסרטן
או ממחלות סופניות אחרות. רופאים סרבו בעבר לרשום אופיואידים למצבים אחרים ופחות
חמורים, כיוון שלא הייתה עדות לכך שתכשירים אלה מקלים בהרבה סבל, והן משום החשש
להתמכרותם של המטופלים.
בנוסף, רופאים חששו מפני חקירות ונקיטת
אמצעים משמעתיים כנגדם, אם הם נחשדו ביתר-ליבראליות במתן מרשמים לתכשירים אלה (Joranson וחב' ב-Federal Bulletin משנת 1992, ו-Turk וחב' בPain משנת 1994).
בשנת 1980 מכתב קצר ששיגרו Porter ו-Jick לעורכים של New England Journal of Medicine הביע תמיכה בשימוש באופיואידים
גם במקרים של כאבים לא חריפים.
שני מחברי המכתב טענו שהם בחנו בקפידה את
נתוני המקרים של כאבים בדרגות שונות מבין מטופליהם, ומצאו שרק 4 מטופלים מתוך
11,882 שסבלו מכאבים וטופלו באופיואידים, פיתחו התמכרות לתכשירים אלה. מכתב קצרצר
זה (שכלל 5 משפטים בלבד) הפך עד מהרה להבעת דעה מכוננת, והוא צוטט 600 פעם על ידי
רופאים שתמכו בגישה של מרשם אופיואידים גם במקרים של כאבים כרוניים ולא בהכרח
חריפים במיוחד (Leung
וחב' ב-New
England Journal of Medicine
משנת 2017).

מספר רופאים וארגונים שעיסוקם בכאב, כולל
ה-WHO, החלו מצדדים בשימוש יותר
אגרסיבי באופיואידים לשליטה על כאבים בכל מטופל שסובל "מכאבים". מחקר של
Portenoy ו-Foley  שהתפרסם
בשנת 1986 בכתב העת Pain,
והתבסס על 38 מטופלים בלבד, הגיע למסקנה ש"התנהלות בטיפולים באופיואידים
עשויה להיות בטיחותית, וחלופה אנושית לאופציות של ניתוחים או של אי-טיפול כלל
ועיקר, במטופלים הסובלים מכאבים עיקשים לא-סרטניים שאין להם מזור".
בספר לימוד על משככי כאבים נרקוטיים משנת
1982, הביע Arthur
Taub
גם כן דעה שהמשך טיפול באופיואידים במטופלים עם כאב שלא מסיבות סרטניות, לא היה
כרוך בשימוש לא ראוי (abuse)
או בהתמכרות פסיכולוגית.
 כתוצאה מחוות הדעת הללו, לא הייתה מכאן ואילך
מגבלה או איסור לטפל באופיואידים רק במקרים של כאבים קיצוניים כתוצאה ממחלה
סופנית, אלא אף הותרו למקרים של כאבים כרוניים.

גישה מתירנית זו הובילה להתרחבות איטית אך
יציבה בשימוש באופיואידים לכל מטופל המתלונן על "כאבים". בשנת 1996 האקדמיה האמריקנית
לרפואת כאב והחברה האמריקנית לכאב, יצאו בהודעת קונצנזוס, לפיה אופיואידים מותרים
לטיפול בחולים עם כאבים כרוניים שלא ממחלה סרטנית מתקדמת (Haddox וחב' ב-Clinical Journal of Pain משנת 1997). בהמשך,
מדינות רבות בארה"ב העבירו בבתי הנבחרים שלהן את "אמנת הכאב העיקש"
שהסירה כל סנקציות אפשריות שעלולות היו להינקט נגד רופאים שרשמו למטופליהם
אופיואידים לטווח טיפול ארוך. כך החלה להתגבר המגמה של מרשם תכשירים אופיואידים (Gilson ו-Joranson ב-Journal of & Symptoms Management משנת 2001).

נמשיך ונדון במשבר האופיואידים במאמר
ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.