חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על משבר התכשירים האופיואידיים: כיצד כוונות טובות תרמו לתוצאות גרועות, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית    וביוכימיה פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.      

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

משנת 1990 עד 1995 עלה מספר המרשמים
לתכשירים אופיואידים ב-2-3 מיליון כל שנה, ואז בשנת 1995 אושר לשימוש על ידי ה-
FDA התכשיר OxyContin שיוצר על ידי Purdue Phama, ומשנת 1998 התחילה חברה זו לשווק
באגרסיביות תכשיר זה לטיפול בכאבים כרוניים, בעיקר לשימושם של רופאי משפחה (
Meier משנת 2003 בספרו שהופיע ב-Rodale Press).
היצרנית של
OxyContin חילקה בקרב למעלה
מ-15,000 רופאי משפחה בארה”ב, עותקי וידאו תחת הכותרת “
I got my life back“, שהביא את סיפורם של 6 סובלים מכאב
כרוני שלא על רקע סרטני, אשר נהנו מהטיפול בתכשיר האמור.
שיטות שיווק אלו עודדו יותר רופאי משפחה לרשום אופיואיד זה לטיפול מתמשך בכאב
כרוני, תוך הדגשת העובדה של היעדר תופעות לוואי. כתוצאה מכך, מספר המרשמים השנתי
ל-
OxyContin צמח בין השנים 1997
ל-2002 מ-670,000 מרשמים עד ל-6.2 מיליון מרשמים, כאשר המספר הכולל של מרשמים לכלל
האופיואידים גדל בתקופת 5 שנים אלו עד 45 מיליון בשנת 2002 (מנתוני תת הוועדה של
הקונגרס לתרופות מרשם משנת 2003). 

בשנת 2007, בית משפט פדראלי מצא שנתוני
הפרסומת לשיווק היו שקריים בכל הקשור לפוטנציאל ההתמכרות ל-
OxyContin, וחברת Purdue Pharma נקנסה בסכום של 634.5 מיליון דולר.
אך ענישה זו לא מנעה את המשך מגמת העלייה במרשמים לתכשירים אופיואידים. וכך, מספר
מרשמים אלה טיפס מ-2-3 מיליוני מרשמים בשנת 1990, עד ל-8 מיליון מרשמים בשנת 1996,
ובהמשך עד ל-11 מיליון מרשמים בשנת 1999.
על פי נתוני המרכז לבקרת מחלות (
CDC), כ-62 מיליון אמריקאים קיבלו לפחות פעם אחת
מרשם לתכשיר אופיואידי בשנת 2016. הכוונות הטובות של התעשייה הפרמצבטית לגאול
אמריקאים מכאבים, הביאו גופים ממשלתיים לקבוע סטנדרטים לניטור הטיפול הרפואי
בכאבים, לשם יישומם על ידי רופאים בקהילה כמו גם בתי-חולים.

ניטור של כאבים: השאיפה לטיפול יותר
אגרסיבי בכאב, מקורה במספר מחקרים שהתפרסמו בשנות ה-90, שהדגישו את הכישלון שהיה
באותן שנים בטיפול בכאבים שמקורם בממאירות, אך גם כאלה מסיבות אחרות. בשנת 1998
מחקר של
Bemabei וחב’ ב-JAMA שבחן את הנתונים הממוחשבים של מטופלים
קשישים חולי סרטן בבתי אבות, מצא שכאבים היו מנת חלקם של קשישים אלה שלרוב לא היו
מטופלים.
מחקר נוסף שכלל למעלה מ-1,000 מטופלים עם מחלת סרטן גרורתית במרפאות-חוץ בין השנים
1991-2, מצא ש-42% מתוכם לא קיבלו טיפול נאות לשיכוך כאבים (
Cleeland וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 1994). טיפול לא
מתאים בכאבים, דווח גם באוכלוסיות מטופלים אחרות כגון מטופלים אמבולטוריים עם
AIDS (כעל פי Breibart וחב’ ב-Pain משנת 1996), ומטופלים עם כאבים לאחר טראומה
ביחידות טיפול נמרץ (
Whipple
וחב’ ב-
Pharmacotherapy משנת 1995). 

בשנת 2001 ה-joint commission, ארגון המנטר את איכות הטיפולים וקובע תקני טיפול
לבתי-חולים ומרכזים רפואיים, פרסם תקנים חדשים לניטור וטיפול בכאב, שהדגישו את
הצורך לבצע באופן סדיר ותכוף הערכות של רמת הכאבים במטופלים מאושפזים.
בעקבות המלצות אלו ניטור כאבים גדל באופן דרמטי והפך להיות מקובל כ”סימן החִיּוּנִי
החמישי” או “
the 5th vital sign“,
מה שהגביר בעליל את השימוש באופיואידים.
למרות שה-
joint
commission
 מאוחר
יותר בחן מחדש את המלצותיו משנת 2001, והשמיט המלצות אלה בשנת 2009 בתגובה לחששות
שהתעוררו עקב טיפולי-יתר באופיואידים, שגרת טיפולים אלה נמשכת (
Baker ב-JAMA משנת 2017). וכך יוצא שכוונה טובה לנטר
ולטפל בכאבים על בסיס תלונות המטופלים, הגבירה את הטיפול באופיואידים, מה שתרם
ל”משבר האופיואידים” שאנו מתמודדים כנגדו כיום. 

ההתייחסות לשביעות רצונם של מטופלים כמייצג
של טיפול משופר: 
בשנת 2013 הורה הקונגרס לסוכנות לחקר טיב
ואיכות הטיפולים ליצור כלי המבוסס על סקר רב-שנתי שיסייע לרופאים בהחלטותיהם
הטיפוליות. סקר זה התייחס גם לנתוני שביעות הרצון של מטופלים, כאשר 3 מתוך 25
השאלות שהוצגו למטופלים בסקר זה התייחסו לנושא הכאב.
שלושת השאלות האמורות היו כדלקמן:
1) במהלך האשפוז שלך האם נזקקת לתרופה לשיכוך כאבים?;
2) במהלך האשפוז שלך, באיזה תכיפות טופלו כאביך?;
3) במהלך האשפוז שלך, באיזה תכיפות עשה הצוות הרפואי כל שהיה ביכולתו להקל על
הכאבים?
שאלונים כגון זה שהפכו חלק אינטגרלי של העשייה ברפואית בבתי חולים, דרבנו את
הרופאים לנקוט בגישה יותר אגרסיבית על מנת לספק את החולה בתחום הכאב (
Calcaterra וחב’ ב-Hospital Topics משנת 2017). כך קרה שאופיואידים ניתנים בבתי
חולים לטיפול בפרקי זמן קצרים של כאב חד כתוצאה מפרוצדורות מינוריות, כמו גם
בכאבים כרוניים. 

יש לציין, שרופאים “מצפוניים”
רבים שלא הזדרזו לטפל בחולים בתכשירים אופיואידים להפגת הכאב, מתוך חשש לתוצאות
מרחיקות הלכת של טיפול זה, קיבלו במשוב של החולים חוות דעת “פחות
מחמיאות” באשר לשביעות הרצון מהטיפול בכאביהם (
Jerant וחב’ ב-JAMA Internal Medicine משנת 2018).
חוות דעת פחות ידידותיות אלו גרמו לכך שגם רופאים בכירים ובעלי שם ויוקרה, החלו
“משתפים פעולה” עם רצונם וגחמותיהם של המטופלים, והחלו מגלים היענות
גוברת לטיפול באופיואידים.
שוב נראה שלמרות ההמלצות העדכניות של ה-
Joint Commission ושל המכון לרפואה IOM, שכוונתם הייתה טובה בכך שהמליצו על שיתופו
של המטופל בעצם הטיפול, שהרי מי כמטופל חש טוב יותר על בשרו את יעילות הטיפול, אחת
התוצאות הלא-רצויות היא במתן מוגזם, ולעתים אף לא לצורך של אופיואידים. 

מתן של משככי כאבים פוטנטיים יותר במינונים
מוגברים: חברות פרמצבטיות, גופים מפקחים בתחום הבריאות, חברות ביטוח בריאות ובתי
מרקחת, הראו גם הם כוונות טובות, אלא שכוונות אלו תרמו באופן עקיף למשבר
האופיואידים.
רופאים כלליים ורופאי שיניים הגבירו מרשם תכשירים אופיואידים בגישה אגרסיבית של
הסרת כאב בזמן הקצר ביותר האפשרי. בתי מרקחת וחברות ביטוח תרמו שלא מדעת למשבר
האופיואידים,
על ידי הפחתת מחירים למרשמים של כמויות גדולות יותר של טבליות.
בנוסף, חברות ביטוח רפואי אחדות, הגבילו את הכיסוי הכספי כאשר נעשה שימוש בתכשירים
פחות ממכרים אך יקרים יותר, מה שגרם לרופאים לרשום אופיואידים במקום תכשירים משככי
כאב שאינם אופיואידים, אך יעילים באותה מידה (
Thomas ו-Ornstein במאמרם ב-New York Times משנת 2017).
מחקר עדכני משנת 2017 של
Chang
וחב’, מצא שלא היו כל הבדלים קליניים או סטטיסטיים בין טיפול באופיואידים או
בתכשירים לא-אופיואידים בהפחתת כאבים במקרים של פציעות חמורות. אכן מתברר שרבים
מהמטופלים מקבלים מינונים גדולים של אופיואידים רבי-עוצמה, כאשר מינונים נמוכים
בהרבה היו משיגים את אותה מטרה. 

חוק טבע הוא שככל שמינון האופיואיד גבוה
יותר סכנת ההתמכרות אליו תגדל. מחקר של
Shei וחב’ ב-Current Medical Research Opinion משנת 2015, מצא ש-80%
מאלה הצורכים אופיואידים בצורה לא מושכלת החלו להתמכר לתכשירים אלה בדרגות התמכרות
משתנות.
כאשר לא ניתן היה יותר לקבל מרשמים לאופיואידים, החל לשגשג השוק השחור למוצרים אלה
עם תכשירים פוטנטיים יותר ואף זולים יותר כגון הרואין ו-
fentanyl. כמחצית מצרכנים “לא חוקיים” של
אופיואידים, שלא קיבלו בעצמם קודם לכן מרשמים לשיכוך כאבים, החל לצרוך אותם כיוון
שאלה היו מצויים בארונית התרופות בביתם, ונצרכו קודם לכן על ידי בן-משפחה אחר,
שכבר לא נזקק להם. מרשם אופיואידים צמח במידה מאיימת בין השנים 1995 ו-2012.
בשנת 2006 הממוצע בארה”ב היה מרשם של 72.4 לכל 100 איש. קצב מרשמים זה המשיך
לעלות עד שנת 2012, כאן החלה דעיכה ובשנת 2016 נרשמו בממוצע 66.5 מרשמי אופיואידים
ל-10 איש, אך שיעור התמותה מצריכה זו לא פחת. 

מה הצעדים שיש לנקוט להבא? 
על מנת לנסות ולהתמודד עם משבר האופיואידים, גופים וארגונים מובילים בארה”ב
כמו ה-
FDA, ה-CDC ה-IOM ואחרים, נרתמו למשימה.
בשנת 2011  ה-
IOM
פרסם את המנשר “
Relieving Pain in America“,
המצדד בגישה מולטי-דיסציפלינארית להתנהלות עם כאב, ומדגיש מניעת כאב ולא רק טיפול
בו. גופים אחרים הדגישו את הצורך בטיפול-מותאם-אישית בכאבים, ובשימוש ב-
naloxone שהוא אנטגוניסט לאופיואידים שפותח כבר ב-1960.
נלוקסון הוא תרופה המשמשת כדי לאזן את ההשפעה של מנת יתר של אופיואידים, כגון
הרואין או מורפין, במיוחד במצבים מסכני חיים של דיכוי 
מערכת העצבים המרכזיתמערכת הנשימה וירידה בלחץ דם (Worcester ב-Internal Medical News משנת 2017). 

רבים ממליצים על השקעה במחקר להבין טוב
יותר את הנירולוגיה של כאב, ושל המפגעים הנובעים מנטילה ממושכת של אופיואידים,
ולמצות את הטיפולים בתכשירים לא-אופיואידים (
King וחב’ ב-American Journal of Public Health משנת 2014). ה-CDC באטלנטה פיתח הנחיות מעודכנות לטיפול
באופיואידים במקרים של כאבים כרוניים (
Dowell וחב’ ב-JAMA משנת 2016). רוב המדינות בארה”ב נרתמו
למשימה על ידי יצירת  מַאֲגַרי מֵידַע (
databases) זמינים לרופאים על שימושים קודמים
באופיואידים במטופלים. צעד זה הביא לירידה מתונה במספר המרשמים למשככי כאבים אלה,
ולירידה משמעותית יותר בקרב רופאי-שיניים במדינת ניו-יורק (
Rasubala וחב’ ב-PLos One משנת 2015, ו-Bao וחב’ ב-Health aff משנת 2016). 

החל מאפריל 2017 תקנות פדראליות הופעלו
להגביל את אספקת המרשמים לאופיואידים ל-7 ימי טיפול. באוגוסט 2017 הודיעו 24
מדינות בארה”ב על הפעלת תקנות שנועדו אף הן להקשיח את שגרת המרשמים של
אופיואידים. אך למרות ניצני מאבק הראשונים במשבר האופיואידים, יש עדיין מספר
מהמורות שיש לחלוף על פניהן.
לדוגמה, התשלומים הניתנים כבונוס לרופאים בבתי חולים על בסיס משובי המטופלים
המביעים שביעות רצון על הטיפול היעיל בכאביהם, צריכים לעבור בחינה מחדש. משובים
אלה אינם משקפים כלל את איכות הטיפול, ואין בהם להוכיח שהרופא המטפל בעזרת
אופיואידים הוא מוכשר יותר ועושה מלאכתו נאמנה. אך חיוני מכל, למנוע הברחה לתוך
ארה”ב של אופיואידים בלתי חוקיים כמו הרואין ו-
carfentanyl שהוא תכשיר מאיים של ממש שכבר גבה חיי
אדם. 

Carfentanyl הוא אנלוג של משכך הכאבים האופיואידי
הסינטתי
fentanyl. יחידה אחת של carfentanyl פעילה פי-100 יותר מאשר אותה כמות של fentanyl, פי-5,000 יותר פעילה מאשר אותה כמות של
הרואין, ופי-10,000 יותר פעילה מאשר אותה כמות של מורפין. הטוקסיות של
carfentanyl באדם, והזמינות המסחרית של תכשיר זה המיוצר
בעיקר במדינות כסין בעלות נמוכה, גורמים לחששות באשר יכולתו לשמש כנשק להרעלת
המונים על ידי מדינות עוינות או גופי טרור. 

לסיכום, כאב אינו מצב הנגרם בגוף מחסר של
אופיואידים, ולכן מוטעה לחשוב שבמתן אופיואידי ניתן לפצות על חסר זה במניעת כאב.
כאב הוא תרחיש רב-ממדי הנגרם בעקבות מפגעים אחדים, והוא מקיף היבטים רגשיים,
חברתיים, ורוחניים מעבר לסיבה הפיזית. לכן גם ברוב המקרים לא ניתן למנוע כאב בעזרת
תכשיר בודד.
הגישה שהשתלטה על עולם הרפואה זה עשרות שנים שטיפול באופיואידים לשיכוך קצר-מועד
של כאבים, אינו לוקח בחשבון את המחיר הכבד לעתים בטווח הארוך, של התמכרות לתכשירים
אלו. עשייה רפואית נכונה ומתחשבת אמורה לראות את המטופל ואת חוסנו הגופני גם מעבר
לאופק הקרוב של התפוגגות כאבים
ad hoc

ולסיום, נקודה פיקנטית שאולי יש בה אף
לעורר חיוך.
ממש בימים אלה של שלהי חודש מרס 2018, צפיתי במהדורת חדשות באחד הערוצים, במסיבת
עיתונאים בה פרט הנשיא טראמפ את דעותיו בנושאי מיסוי של מוצרים מיובאים מסין, כמו
גם הבעת דעתו על הסכנה הנשקפת מהגרעין האיראני, וכמובן ההודעה על מינוי יועץ חדש
בתחום הביטחון הלאומי. אכן נושאים חובקי עולם, העומדים ברומו של עולם.
אך חדי העין ביניכם אולי הבחינו שמאחורי הנשיא טראמפ היה מכוסה הקיר במסך ענק בצבע
תכלת, עליו הופיעו עשרות פעמים המילים:
The Opioid Crisis.
הנשיא אמנם לא התייחס בדבריו לנושא הזה, אך נראה בעליל שהוא אחד הנושאים הלאומיים
שמטרידים כיום את ארצות הברית של אמריקה, ועומדים על סדר יומם של רופאים
ופוליטיקאים. 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים