פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. 
בערך 2.8 מיליון אמריקאים טסו אל מחוץ לארה"ב או הגיעו אליה בטיסה מדי יום יום במהלך שנת 2018, והקריאה במערכת הכּריזה של המטוס "האם יש רופא במטוס"? אולי אפילו נשמעת מוכרת לאחדים מקוראי דברים אלה. אכן, ההתרחשות בה אחד הטסים חש ברע, או אפילו מתעלף, או לוקה בליבו היא בהחלט מצב חירום שגם נוכחות רופא במטוס אין בה להושיע, שכן אמצעי האבחון והטיפול המיידי מוגבלים מאוד.
על פי הרשות האמריקנית לתעבורה אווירית נתוני המקרים בהם נזקק טיפול רפואי של חירום במהלך טיסות נעים בין 24 ו-130 תרחישי חירום לכל מיליון טסים (Dowdall ב-British Medical Journal משנת 2000, Kim וחב' ב-Journal of Travel Medicine משנת 2017, ו-Kesapli וחב' באותו כתב עת משנת 2015).
עד 65-70% ממקרי חירום רפואיים במהלך טיסות מטופלים באופן משביע רצון ומספק על ידי אנשי צוות המטוס ללא עזרת אנשי רפואה מקצועיים (Peterson וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).
אנשי צוות המוס מקבלים הכשרה בפרוטוקולים של טיפול חירום, כגון הנשמה מפה לפה, ושימוש במכשור חירום מציל חיים כגון דה-פיברילטורים חיצוניים אוטומטיים בהם מזוודים כל מטוס, ולעתים נעזרים באנשי רפואה מבין הטסים באותה טיסה המכירים ומוסמכים להפעיל את הציוד האמור.
הסטת המטוס ממסלולו:
בערך 4-7% מתוך מקרי החירום הקליניים במהלך טיסה, מאלצים את הקברניט וצוותו, להסיט את מסלול הטיסה ליעד הקרוב ביותר להנחתת המטוס עם מרכז רפואי, ומדובר במספר תרחישים חמורים של דום לב (57.9%) תסמיני לב פחות קריטיים (18.4%), תרחישי חירום של נשים הרות (18.0%), ומצבים החשודים כאירוע מוחי (16.4%) (Gendreau ו-DeJohn ב-New England Journal of Medicine משנת 2002, ו-Martin-Gill וחב' ב-JAMA משנת 2018).
ההחלטה על שינוי מסלול הטיסה נלקחת על ידי הקברניט בהתייעצות עם חברו לקוקפיט, עם איש רפואה במקרה ויש כזה בין הנוסעים ובהתייעצות עם אנשי תמיכה רפואית על הקרקע.
גורמים שיכולים להשפיע על החלטה להסטת המטוס ממסלולו, כוללים את העדפת המטופל עצמו באם הוא במלוא חושיו, או את העדפת בני משפחת הטסים איתו במקרה בו הכרת המטופל מעורפלת, מצב מזג האוויר, מטען הדלק שנותר במטוס, יכולות התמיכה הרפואית ביעד הנחיתה הקרוב ביותר, והקרבה הגיאוגרפית של מוסד רפואי לשדה התעופה.
מצבים קליניים במהלך טיסה והשיקולים לטיפול:
התעלפות – סקירה של 49,000 מקרי חירום העלתה שעילפון או תרחיש הקרוב לעילפון הם התרחישים השכיחים ביותר מכלל המקרים המחייבים שיקול דעת (32.7%).
לטסים בתרחישים אלה יש בדרך כלל מצב התחלתי של קצב לב מואט ותת לחץ-דם, והם נראים חלושים, חיוורים, מזיעים באופן מוגזם, או במצב סטאטוס מנטלי לא יציב.
יש להשכיב את הלוקה בתסמינים אלה בתנוחה פרקדנית או במַצַּב טְרֶנְדֶּלֶנְבּוּרְגְּ בו הרגליים נמצאות מוגבהות 25-30% מעל הראש.
אספקת חמצן צריכה להילקח בחשבון, ומדידת רמת הגלוקוזה בדם צריכה להתבצע על ידי נטילת דם מהאצבע אם הציוד המתאים זמין (Nable וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
אם המטופל אינו מתאושש תוך 15-30 דקות מתחילת האירוע, יש להתקשר ליחידה רפואית תומכת על הקרקע כדי להתייעץ איך להסיט את מסלול המטוס בגלל המשמעות היותר רצינית של סיבות יותר חמורות לאיבוד ההכרה כגון תסמונת כלילית חריפה, שיבוש קצב הלב, היפוקסיה, תסחיף של פקקת לריאות, וכן שבץ מוחי. מטופלים עם תת לחץ-דם עיקש עשוי להזדקק לעירוי נוזלים לווריד אם המטופל אינו מסוגל לשתות מים באופן פומי בגלל מצב הכרתו המעורפלת.
קוצר נשימה (dyspnea):
מצב זה מופיע ב-10.1% ממצבי החירום במהלך טיסה. הלחץ בתא הנוסעים נמצא במתאם הופכי לגובה בו משייט המטוס. למרות שהלחץ הברומטרי בגובה פני הים מתאים ללחץ של חמצן עורקי של 95-98 מ"מ כספית, הלחץ הברומטרי בגובה של 8,000 רגל (2,438 מטר) מביא ללחץ חמצן עורקי של 55-56 מ"מ כספית, ואחוז רוויה של חמצן עורקי של 90% (על פי Baltsezak ב-Journal of Travel Medicine משנת 2008).
רוב הטסים הבריאים יכולים לפצות על סוג זה של היפוקסמיה, אך לטסים עם היפוקסמיה ידועה (דהיינו עם דרגת רוויה של חמצן במנוחה הנמוכה מ-92% בגובה פני הים) מומלץ להצטייד לטיסה עם מיכל נישא של חמצן.
סיבות ל-dyspnea כוללות אסתמה, או מצב ידוע של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), תגובה אלרגית, דלקת ריאות, pneumothorax, תסחיף ריאתי או פקקת, או חשיפה לחומר טוקסי.
במקרים של אדם הלוקה בקוצר נשימה מומלץ לבצע בדיקת pulse oximetry המודדת את דרגת הריוויון של חמצן בדם. הבדיקה מתבצעת על ידי מתקן קטן דמוי כְּלִיב (clamp) הנקשר לאצבע או לתנוך האוזן, כאשר קרני אור מועברים דרך הדם באצבע מודדים את כמות החמצן על ידי מדידת שינויים בבליעת האור בדם מחומצן או בלתי מחומצן. יש לספק חמצן אם דרגת הריוויון שלו נמוכה מ-95%.
אם כמות החמצן שמספקים לנוסע המדובר היא 4 ליטר חמצן/דקה או יותר מכך, מלאי החמצן הזמין במוס במהלך הטיסה עלול לא להספיק למנוע היפוקסיה, ואז ייתכן שהסטת המטוס ממסלולו מתחייבת.
מרחיבי סמפונות (bronchodilators) זמינים בכל ערכת חירום רפואית ויש לעשות בהם שימוש במקרים של עוויתות נשימה (bronchospasms) הנגרמות מכיווץ פתאומי של השרירים בדופן הסימפונות כתוצאה משחרור של חומרים מתאי הפיטום (mast cells) מה שגורם לקשיי נשימה.
כאבים בחזה:
תעוקת חזה או תסמינים קרדיו-וסקולריים אחרים מהווים 7% מכלל מקרי החירום בטיסה, והם עלולים לשקף תסמונת כלילית חריפה, דאגנות יתר, פציעה בעורק ראשי, כאב שרירי החזה, או סיבה ריאתית אחרת כגון תסחיף ריאתי, עווית נשימתית או pneumothorax ("חזה אוויר") בו יש כניסת אוויר לתוך חלל בית החזה (חלל הצדר) שהיא מסוכנת מאד לריאות ועלולה לגרום להתמוטטות שלהן ובמקרים מסוימים אף לסכן חיים.
מצב של דיספּפּסיה ( Dyspepsia ) היא תחושה של כאב או אי נוחות בבטן העליונה; היא יכולה להיות מתוארת כקשיי עיכול, גזים, תחושת שובע מוקדמת, תחושה מכרסמת, שורפת או תחושת מלאות שלאחר הארוחה. מצב זה נשלל בדרך כלל.
מצבי דום-לב מהווים כ-0.2% מכלל מקרי החירום הרפואיים במהלך טיסות, אך מהווים 86% ממקרי חרום אלה המסתיימים במוות. הערכת המצב ההתחלתית אמורה לכלול בירור ההסיסטוריה הקרדיו-וסקולרית של המטופל, והפקת סימני חיות. אם נחשד מצב של תסמונת כלילית חריפה ניתן לטפל עם אספירין או עם ניטרוגליצרין הנכללים בערכת העזרה הראשונה הממוקמת במטוס.
כאבים בחזה השוככים לאחר התערבות טיפולית בסיסית אינם נגרמים בדרך כלל על ידי אוטם שריר לב, פציעת עורק ראשי, או תסחיף לריאות, חייבים הסטת מסלול הטיסה והעברת הנושא האמור למרכז רפואי הסמוך לשדה התעופה.
לגבי נוסע עם חשד לדום לב (שאינו מגיב, אינו נושם וללא דופק) יש לבצע בו הליכי החייאה מתקדמים (Cardio Pulmonary Resuscitation להלן CPR) הכוללים עיסוי בית החזה ודה-פיברילציה.
רוב המטוסים אינם מצויידים ביכולת לבצע בדיקת ECG. טיפול עם אפינפרין או עם lidocaine הנמצאים בערכת העזרה הראשונה של המטוס.
יש להמשיך בביצוע CPR עד שמושגת חזרה של נשימה ודופק או עד שכוחם של המטפלים ב-CPR אינו עומד להם להמשיך בפעילות מאומצת זו, או עד שהנוסע מוכרז מת (כאשר CPR שנמשך 30 דקות לא הפיק סימני חיות.
מצבים נוירולוגיים:
תרחישים נוירולוגיים מהווים 5.5% מכלל מקרי החירום הרפואיים בטיסות, ובהם אירועים מוחיים או פרכוסים. אבחון של אירוע מוחי צריך להתבסס על חסכים נוירולוגיים ממוקדים או על כאבי ראש חריפים ופתאומיים.
במקרי חשד לאירוע מוחי יש להתחיל באספקת חמצן על מנת להפחית למינימום פגיעה עצבית, ולמרות שאספירין נכלל בערכת העזרה הראשונה במטוס, אין להתחיל במתן אספירין שכן אין אפשרות להבדיל בטיסה לא אמצעים רדיו-גרפיים בין אירוע מוחי איסכמי, או כזה הנגרם משטף דם תוך מוחי, כאשר השני מבין השניים עלול להחמיר בטיפול עם אספירין.
חשד לאירוע מוחי חריף מהווה סיבה טובה להמליץ על הסטת המטוס ממסלולו. סף התרחיש של פרכוסים נמוך יותר במקרים של היפוקסמיה במהלך טיסה או הפרעות במקצב הצירקדיאני (תמונה למטה) של הנוסע הפגוע.
לאבחון אפשרי של פרכוסים, תסמינים מזהים כוללים את משך הפרכוסים, איכות התנועות, ואיבוד תפקוד של המעיים או שלפוחית השתן. אם הפרכוסים מתפוגגים והנוסע חוזר לסטאטוס מנטלי תקין, אין צורך להסיט את המטוס ממסלולו.
מתן פומי של benzodiazepine או טיפול בתרופה אנטי-אפילפטית אם לנוסע האמור יש היסטוריה של פרכוסים יכול להילקח בחשבון.
המשך בלתי נשלט של פרכוסים מחייב האזנה לדרכי האוויר של הנוסע הפגוע, ויכולת הנשימה שלו, אך המלצה להסטת מסלול הטיסה עלולה להידרש. כמוסות benzodiazepine לטיפול בעירוי אינן נכללות בדרך כלל על מטוסים.
פציעות טראומטיות:
פגיעות מסוג זה מהוות עד 4.8% מכלל מפגעי החירום הקליניים בטיסות.
רובן קלות ערך, לדוגמה כתוצאה מנפילת מזוודות מתאי המטען שמעל לראש, או כוויות מנוזלים לוהטים, אם כי בנוסעים קשישים שימוש בנוגדי קרישה צריכים להילקח בחשבון. יש לבדוק את הנוסע הפגוע לאפשרות של איבוד הכרה או של תסמינים נוירולוגיים אחרים, דימומים, פציעות פתוחות, או דפורמציות אחרות. במקרים של דימומים כבדים יש לטפל עם חוסם עורקים. אם קיים חשד לשבר או לנקע, ניתן לאלתר סד מתחבושות קשיחות או מציוד אחר שנמצא במטוס.
נמשך ונדון במצבי חירום רפואיים בטיסה במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
16/05/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
