חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על מפגעים של פיגמנטציה בעור: לעתים עודף פיגמנטציה, לעתים חסר, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


 Wallace Clark, הדרמטולוג האמריקאי הידוע מאוניברסיטת פנסילבניה התבטא פעם שנְגעים שטחיים על פני העור שניתן לראותם בעין, הם כראי המשקף מפגעים פיסיולוגיים עמוקים המתרחשים פנימה בתוך בגוף, ובאים לביטוי חיצוני על פני העור.


אכן, למרות שרוב המפגעים של פיגמנטציה בעור הם שפירים או אף לא ספציפיים, חלקם מהווה בעיה קוסמטית-פסיכולוגית, המסבה תסכול ועוגמת נפש, המחייבים הערכת הסיבה לבעיית הפיגמנטציה וטיפול מתאים.


לעתים כאמור מפגעי פיגמנטציה עלולים לבטא מחלה רב-מערכתית או אפילו תחילת תהליך סרטני בעור, מה שמחייב בפירוש הבנת בעיית הפיגמנטציה, והתייחסות אליה בכובד ראש.


 


פיגמנטציה של העור תלויה בכמות ובסוג של הצבען (פיגמנט) מלנין (melanin), וכן בדרגת הווסקולאריזציה של העור (נימי הדם המזינים אותו), נוכחות של הוויטמין קַארוֹטֶן, והעובי של השכבה הקרנית בעור, ה-stratum corneum. שכבה זו היא החיצונית ביותר מבין חמש השכבות המהוות את האפידרמיס בעור, ותאיה מכילים את החלבון keratin, האחראי לספיגת לחות על ידי העור.


פיגמנטצית-יתר של העור, בדרך כלל מתרחשת כאשר יש מספר גדול של מלאנוציטים, או תאים מכילי-מלנין, או שפעילות תאים אלה גדולה.


יש פיגמנטציה שמקורה באפידרמיס החיצוני,  ויש כזו שמקורה בשכבת הדרמיס העיקרית של העור, הנמצאת מתחת לאפידרמיס.


יש מפגעי פיגמנטציה כגון melasma, שהיא תוצר של שילוב של שינויים החלים באפידרמיס וגם בדרמיס. חסר בפיגמנטציה של העור, עלול לנבוע מחסר בתאים מלנוציטים, או מאי-יכולת של תאים אלה לייצר מלנין, וכן מפגיעה ביכולת  להניע מלנוזומים, שהם חלקיקים בתוך המלנוציט המכילים את המלנין, וככל שהם ינועו יותר לכיוון ממברנת המלנוציט, כך תא זה ייראה כהה יותר.


 


מפגעים של פיגמנטציה הם בעלי שכיחות שונה בסוגי עור שונים.


קיימת שיטת Fitzpatrick הממיינת את העור ל-6 סוגים:


סוג I: עור לבן, מאוד בהיר, מנומש, של בעלי שער אדמוני או בלונדי ועיניים כחולות. לעור זה יש תמיד נטייה להופעת כוויות בחשיפה ממושכת לשמש, ולעולם אינו משתזף.


סוג II: עור לבן, בהיר, שיער אדמוני או בלונדי, עיניים ירוקות או בצבע אגוז לוּז (hazel). עור זה נוטה לכוויות בקלות בחשיפה לשמש, כמעט לעולם לא משתזף.


סוג III: עור לבן או צבעוני-בהיר, שכיח יחסית, נוטה לעתים לכוויות אך גם משתזף בקלות.


סוגIV : עור בעל גוון בהיר שאינו לבן, מה שנהוג לכנות Mediterranean skin, כמעט לעולם לא נכווה, משתזף בקלות.


סוג V: עור שחום בהיר עד שחום כהה, נכווה לעתים רחוקות, לרוב משתזף בקלות.


סוג VI: עור שחור, לעולם לא נכווה, תמיד משתזף בקלות.    


 


מפגעי יתר-פיגמנטציה:


1. יתר-פיגמנטציה שאחרי מצבי דלקת (PIH) או פציעה בעור, המופיעה בסוגי עור כהה (סוגים IV, V, VI בסולם Fitzpatrick. סוג פיגמנטציה זה יכול להופיע גם לאחר טיפול ב-Laser  במפגעי פיגמנטציה אחרים, והוא יכול להימשך בין חודשים אחדים עד שנים.


מצב זה של עודף פיגמנטציה, יכול להופיע לאחר הידבקויות עם פתוגנים, תגובות אלרגיות, פציעות מכניות, חשיפה מוגזמת לקרינת UV, תגובות לתרופות שונות (למניעת מלריה ותרופות אנטי סרטניות כגון בלאומיצין, דאונומיצין ו-5 פלואורו-אורציל), מצבי טראומה כגון כוויות, ומצבי דלקת כרוניים כגון לופוס, atopic dermatitis, מצב של חטטת העור-Acne, ואחרים.


יתר פיגמנטציה תופיע בעיקר בהקשר למצב כרוני של העור הידוע כילפת שטוחה (lichen planus) שהיא מפגע חזזתי-קשקשי כרוני.


פיגמנטציה בעקבות מצבי דלקת נגרמת על ידי אחד משני מנגנונים העלולים לגרום לעודף יצירת מלנין (melanosis) באפידרמיס או בשכבת הדרמיס.


תגובה דלקתית באפידרמיס (דרמטיטיס) גורמת לשחרור של חומצה אראכידונית, ולחמצון שלה לפרוסטגלנדינים ולוֹיקוטריֶאנים. תוצרי דלקת אלה מגרים את המלנוציטים באפידרמיס להגביר את ייצור המלנין, ולהעביר את הפיגמנט הזה לתאים קרטינוציטים סמוכים, וכך בא לידי ביטוי תהליך היפּרמֶלנוֹזיס.


לעומת זאת, תהליך יצירת עודף מלנין בדרמיס, מתרחש כאשר תהליך הדלקת מתפשט וחודר דרך השכבה הפנימית העמוקה של האפידרמיס, מה שמשחרר מלנין הנבלע על ידי תאים מאקרופגים בשכבת הדרמיס הפפילארי.


הצבע של כתמי העור נע בין מחום בהיר עד שחור, כאשר המלנוזיס האפידרמאלי נוטה בדרך כלל לחום בהיר, ואילו המלנוזיס הדרמאלי הוא  בדרך כלל כהה יותר.


 


שיטות הטיפול המקובלות בסוג זה של פיגמנטציה כולל תמיסות 3% או 4% הידרוקינון (Eldoquine Forte) פעמיים ביום, משחת 20% של חומצה אזלאית (Azelex) פעמיים ביום, גלולות של חומצה סליצילית או של חומצה גליקולית, רטינואידים או טיפול בלייזר. בדרך כלל התקבלו תוצאות טובות יותר של הבהרת הפיגמנטים בטיפול משולב, כמו לדוגמה שימוש בגלולות של חומצה גליקולית יחד עם הידרוקינון פעמיים ביום, וכן tretinoin 0.05% (מה שידוע כרֶטין A) לפני השינה.


הצלחה מסוימת התקבלה בטיפול עם רטינואידים דוגמת משחת 0.1% tazarotene.


 


2. מֶלָסְמָה (melasma):


מלסמה מתאפיינת כתהליך מתקדם של הופעת כתמים בדרך כלל סימטריים בגוון חום כהה על העור, בלחיים, באף במצח ובסנטר. למרות שהיא נוטה להופיע בעיקר במהלך הריון ומכונה בהתאם מסכת היריון, היא יכולה להופיע לא רק בהיריון ואפילו גברים עלולים לסבול ממנה.


גם בנשים הנוטלות בגלולות למניעת הריון תופיע לעתים מלסמה, והכתמים ידהו או ייעלמו בהן לאחר הפסקת השימוש בגלולות כמו גם לאחר הלידה. קרני השמש רק מחמירות את המצב, לכן מומלץ להשתמש בקרם הגנה כל הזמן. יש גם הופעת מלסמה בנטילת תרופות מונעות פרכוסים דוגמת phenytoin (המוכר כ-Dilantin), אך לעתים תתרחש תופעה זו באופן מפתיע שלא כתגובה לאף אחד מהמצבים המתוארים.


מלסמה פוגעת בנשים כמעט פי-10 יותר מאשר בגברים, והיא אופיינית יותר לאלה עם סוגי עור IV עד VI (בסולם Fitzpatrick). הופעת מלסמה שכיחה יותר באלה עם מחלה של בלוטת התריס (תירואיד), כנראה בגלל יצירת-יתר של ההורמון המגרה מלנוציטים (MSH) בשעת דחק.


 


מבחינת הפיזור על הפנים, כתמי מלסמה יופיע בעיקר על המצח והאף (63%), על הלחיים (21%) ועל הסנטר (16%).


ישנם שלושה סוגי מלסמה: אפידרמלית, דרמלית וכן מעורבת. מלסמה אפידרמלית נוטה להיות בגוון חום בהיר, וזו הדרמלית  היא בגוון יותר אפרפר. ניתן להבדיל בין סוגי המלסמה האפידרמלית והדרמלית על ידי הארה של העור עם מנורת Wood, המקרינה אור אולטרה-סגול באורך גל 365 ננומטר. במבחן מנורת Wood, כתמי מלסמה אפידרמלית ייראו כהים יותר, כאשר כתמי מלסמה דרמלית לא ישנו את גוונם. הסוג המעורב של מלסמה הוא בגוון חום כהה ובולט יותר לעין. 


 


הטיפול במלסמה:


כתמי העור במלסמה כאמור נוטים להיעלם באופן ספונטאני לאחר חודשים אחדים מהלידה, או מהפסקת נטילת גלולות למניעת הריון, או טיפול הורמונאלי חלופי בנשים בגיל המעבר.


טיפולים עוריים-מקומיים להחיש דעיכת כתמי-מלסמה כולל את האמצעים הבאים: מריחת משחת הידרוקינון בריכוזים של 2% (ללא מרשם רופא) עד 4% (דרוש מרשם רופא), פועלת על ידי עיכוב האנזים טירוזינאזה המעורב בהפיכת חומצת האמינו טירוזין לפיגמנט מלנין.


טיפול אחר  עם החומצה tretinoin (רטין A) בריכוזים של 0.01 עד 0.05%, עשוי להגביר פעילות תאים קֶרטינואידים בעור, אך אסור לשימוש בעת הריון.


מריחה של תמיסת 20% של חומצה אזֶלאית (azelaic acid) עשויה להפחית פעילותם של תאים מלנוציטים יוצרי מלנין.


טיפול אחר הוא בעזרת ג’ל של adapalene (שם מותג Differin) בריכוז 0.1 או 0.3%. יש הנוקטים בשיטת הקילוף (peeling) עם חומצות אלפא-הידרוקסי, או על ידי פילינג כימי עם חומצה גליקולית.


טיפולים משולבים של הידרוקינון ורטינואידים, חומצה גליקולית או משחות סטרואידים נתנו תוצאות מעט משופרות. מטבע הדברים אלה טיפולים ממושכים, וההשפעה מאוד הדרגתית ואטית, והיא מותנית מאי-חשיפה מוקפדת לאור השמש.


 


מחקר גדול מימדים שהתפרסם בשנת 2005 ב-Journal of Drugs Dermatology, מצא שטיפול משולב משולש במשחה שכללה 0.015% fluocinonidehydroquinone 4% tretinoin 0.05% (שם מותג Tri-Luma), נתנה שיפור טוב בהרבה בהבהרת הפיגמנטים מאשר טיפול מודד או כפול בכל אחת ממרכיבי המשחה המשולשת.


מלסמה מהסוג האפידרמלי או מהסוג המעורב, אינן מגיבים תמיד לטיפולי לייזר, ולעתים הם עלולים אף לגרום ליתר-פיגמנטציה שאחרי דלקת (PIH), לכן טיפול זה לא יומלץ. לעומת זאת, יש ראיות לכך שמלסמה מהסוג הדרמלי עשויה אכן להגיב טוב יותר לטיפול לייזר.


בכל מקרה מניעה של מלסמה היא בעלת סיכוי טוב יותר בהפחתת חשיפה לקרני שמש. שימוש בחוסמי קרני שמש (sunscreens) פיסיקליים כגון טיטניום די-אוקסיד או אוקסיד האבץ יעילים יותר מאשר חוסמים על בסיס כימי. זאת כיוון שקרני UV-A או UV-B וכן אור נראה עלולים לגרות יצירת פיגמנטים.


 


נמשיך ונדון בפגעי פיגמנטציה של העור במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים