חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על מפגעים של פיגמנטציה בעור: לעתים עודף פיגמנטציה, לעתים חסר, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.





לקריאת חלק א’ לחץ כאן





3. כתמי שמש, כתמי זקנה, (Liver spots, וכן lentigo או solar lentigines), אלה כתמי עור בגדלים שבין 1 ל-3 ס”מ, עם יתר פיגמנטציה, המופיעים באזורים החשופים לשמש על פני העור.



הם משתנים בגוון מצהוב בניר עד לחום כהה וצורותיהם מגוונות. הפנים, הידיים, החזה, הגב והשוֹקָה, הם האזורים הצפויים ביותר להופעת כתמים אלה, בהיותם חשופים יחסית יותר לקרינת UV של השמש.



לבנים ואסיאתיים מפתחים יותר כתמי שמש, בעיקר אלה עם עור מסוג I עד III בסולם Fitzpatrick, ונטייה לנמשים.



כתמי שמש נובעים משגשוג מקומי של מלנוציטים והגדלה כתוצאה מכך מסך ייצור הפיגמנט מלנין (מה שמוגדר כ-melanization), בשונה מנמשים הנובעים מיצירה מוגברת של מלנין ללא הגדלה או שגשוג במספר המלנוציטים.



ישנן לפחות שתי תסמונות יחסית נדירות, בהן יש הופעה על העור של מה שנראה על פניו ככתמי שמש: תסמונת LEOPARD, עם פגיעות רב מערכתיות רבות הבאים לביטוי בא.ק. ג., הצרות של המסתם הריאתי בלב, בעיות ראיה, אברי מין פגומים, פיגור בגדילה, ובעיות שמיעה; תסמונת LAMB, בה יש מפגעי עור אשר בנוסף להופעת כתמי השמש יש הופעת מיקסוֹמוֹת שהם גידולים של רקמת חיבור תת-עורית וכן בעורקים, וכן שוּמוֹת (nevi) בגוון כחלחל.





לעתים יש צורך דחוף להבדיל בין כתמי שמש לבין נגעי עור קדם-סרטניים, כגון אקטיניק- קרטוזיס-פיגמנטי או lentigo maligna, שהוא סוג שטחי של סרטן העור, מלאנומה, המתבטא לרוב ככתמים בצבע חום-אפור בעיקר על הפנים.





כאשר נגעי פיגמנטים עוריים הם בעלי מהלך גדילה מהיר, ועוד יותר מכך, כאשר הופעתם מלֻווה בתחושות כאב, גרוד, והנגע אף נוטה לדמם, עם ריפוי איטי, כל אלה בנוסף לצורות בלתי סדירות של הנגע העורי, עלולים להחשיד למלאנומה, ומחייבים נטילת ביופסיה עורית.



כתמי שמש ניתן להבדיל בין כתמי שמש לבין מצב של אקטיניק קרטוזיס פיגמנטי, בכך שבכתמי שמש אין התעבות של שכבת הסטרטום קורנאום החיצונית שלך האפידרמיס, הנגרמת על ידי אי-סדירות של החלבון קֶרָטין (keratin).



תאים באפידרמיס מכילים את החלבון קרטין, המקנה לפני העור את תכונת אי החדירות לנוזלים, וביחד עם החלבונים קולאגן ואלסטין, הוא מקנה לעור את חוזקו.



שפשוף תמידי או לחץ בלתי-פוסק, גורמים לקרטין לשגשג עד כדי יצירת יבלת במקום האמור.





הטיפול במקרים של כתמי שמש בניסיון להסירם הוא משני סוגים:



א. טיפול קילוף כימי מסוג חומצה טריכלורואצטית (TCA) בריכוז של 30-35%, שעלול לגרום באופן זמני לתחושות כאב, בערה, או דקירות, טיפול על ידי הקפאה (cryotherapy) על ידי חנקן נוזלי למשך פחות מ-10 שניות, שאף הוא כרוך בכאב מקומי וכן בחיוורון של האזור המטופל לפרק זמן קצר, או טיפול בקרני לייזר שעלול להיות מכאיב, להביא ליתר-פיגמנטציה שלאחר דלקת PIH)), לאדמומיות זמנית, ולשינויים במרקם העור.





ב. טיפול תרופתי מקומי (topical) מקובל אף הוא: הידרוקינון (שם מותג Eldoquin Forte) בריכוז 3-4% נהוג כבר משנות ה-70, ואם כי הוא גורם לעתים לתופעות של רגישות-יתר מקומית, או אף הופעת פצעונים דמויי-acne הוא טיפול מקובל.



הבהרת כתמי השמש בטיפול בהידרוקינון הוא תהליך אטי שיכול להימשך חודשים, ותופעת הכתמים מופיעה מחדש בהפסקת הטיפול בהידרוקינון.



לאחרונה מקובל טיפול מקומי משולב ב-mequinol (2%) ו-tretinoin (0.01%(, עם שם מותג Solage, והוא נמצא בטוח ויעיל, עם תופעות לוואי מתונות כאדמומיות, יובש, תחושת גרוד וגישות מקומית קלה, ויתרון טיפול זה בהיותו סביל לטיפול ארוך טווח.



טיפול עדכני נוסף עם רטינואידים דוגמת משחת 0.1% tazarotene (שם מותג Tazorac), או הג’ל adapalene בריכוז של 0.1% או של 0.3% (שם מותג Differin), שמראים השפעה בהבהרת כתמי שמש, אך הניסיון איתם עדיין קצר.



מניעת כתמי שמש תלויה רבות בצמצום החשיפה הישירה לשמש, בעיקר על ידי אלה עם עור בהיר מהסוג I עד III בסולם Fitzpartrick.





4. נמשים: הם כתמי-עור קטנים שקוטרם נע בין 1-2 מילימטר, המופיעים בגוון אחיד, לעתים קרובות על הפנים, הצוואר, החזה, והזרועות. הגוון יכול להיות אדום עד חום בהיר, ומספר הנמשים יכול להיות בין נמשים בודדים עד אלפים. הם מופיעים בדרך כלל כבר בילדות, אחרי חשיפה לשמש.



בדרך כלל יש לנמשים נטייה להבהיר בחודשי החורף. מבחינה קוסמטית נמשים יכולים להיות מטופלים בדרך דומה לכתמי השמש, ובדרך כלל ניתן להבדיל בינם לבין כתמי שמש בהיותם קטנים יותר בקוטרם וכן בהופיעם מוקדם יותר בילדות.



כיוון שנמשים אינם מהווים תסמין של בעיה סיסטמית פנימית, הם אינם דורשים טיפול פרטני, ואם יש בעיה קוסמטית, ניתן לטפל בהם כמו בכתמי שמש על ידי טיפול בהקפאה, הידרוקינון, חומצה אזלאית, חומצה גליקולית וטיפולי לייזר.





5. כתמי קפה בחלב (café-au-lait): כתמים חומים אחידים (באנשים כהים יותר הם יכולים להיות אף בצבע קרוב לשחור), בעלי גבולות ברורים אם כי לא תמיד סדירים. בגודלם הם יכולים להיות מ-1 עד 20 ס”מ, והם מופיעים כבר בלידה או בגיל מאוד צעיר.



גם בילדים בריאים 1-3 כתמים הם תופעה שכיחה. מופיעים בעיקר באוכלוסיית כהי עור, שבה תוארה השכיחות של נגע בודד עד 25%.



הכתם גדל במקביל לצמיחת הגוף, ואינו נעלם בבגרות. היסטולוגית, ניתן לראות ריבוי מלנין ללא ריבוי מלנוציטים, וכן ריבוי מלנין בתאים קרטינוציטים.



הכתמים אפידרמליים במקורם. מרבית הילדים עם כתמי קפה בחלב הינם בריאים, אך ריבוי כתמים כאלה יכול להיות ביטוי של ניאורופיברומטוזיס מטיפוס 1 (Von Recklinghausen), שהיא מחלה רב מערכתית המועברת בתורשה אוטוזומלית-דומיננטית. כתמי קפה בחלב הוא הסימן השכיח ביותר.



בילדים, קיומם של 6 כתמי קפה בחלב בקוטר העולה על 5 מ”מ כל אחד הינו אחד הסימנים האבחנתיים למחלה זו. לביסוס אבחנת המחלה דרוש ממצא נוסף בבדיקה הגופנית מבין שורת ממצאים אבחנתיים אחרים: נמשים בבתי השחי, ממצא טיפוסי בנאורופיברומטוסיס.



במחלה קיימת גם מעורבות של מערכות שריר, עצם, עיניים, מערכת עיכול, כלי דם ומערכת העצבים המרכזית. לחולים יש שכיחות יתר של גידול פאוכרומוציטומה וגידולים ממאירים במערכת העצבים המרכזית.





מפגעי חסר-פיגמנטציה:



בּהֶקֶת (vitiligo), היא מפגע עור המתבטא בחסר פיגמנטציה של העור כתוצאה מהרס של מלנוציטים כנראה מפגיעה על ידי נוגדנים אוטו-אימוניים.



השערה אחרת גורסת שתאי המלנוציטים עצמם מייצרים חומר רעיל-כגון פראוקסידים שהם מולקולות חמצן פעיל, וגורמים לעצמם לאבד את כושר יצור המלנין אם כי הם עצמם נשארים שלמים. יש סברה שתאי עצב בעלי תפקוד לקוי המפרישים חומרים רעילים הפוגעים במלנוציטים. ישנה עדות לכך שבהקת הופיעה בעקבות מצב נפשי שלאחר טראומה ולאחר שיזוף מלווה בכוויות קשות.





האטיולוגיה המדויקת של המחלה אם כן אינה ברורה, אם כי היא עלולה להופיע לאחר חבלה קשה כגון פגיעת ראש, ולעתים היא מתלווה למחלות כמו מחלת אדיסון, סוכרת, מפגעי בלוטת התריס או גם אנמיה ממאירה.



בהקת פוגעת בכל סוגי העור, וכיוון שהיא עלולה לכסות שטחי עור נרחבים בגוף, ובמקומות בולטים כמו הפנים, היא עלולה לגרום לדכדוך ולמועקה, בפרט בקרב שחורים בהם בהקת מטבע הדברים יותר בולטת.



בהקת מופיעה בערך ב-2% מהאוכלוסייה באופן שווה בין גברים ונשים. ב-25 עד 30% מהלוקים בבהקת מדובר בסיפור משפחתי.



הבהקת מופיעה בדרך כלל בעשורים השני והשלישי של החיים. גודל שטחי הבהקת עלול להיות בן 5 עד 50 ס”מ, כאשר האזורים הפגיעים בדרך כלל הם הפנים, הצוואר, החלק האחורי של הידיים, המבושים, קפלי הגוף, ובית השחי.



לעתים יופיעו כתמי סביב הפה, העיניים, הטבור, או פי הטבעת.



מבחינים בארבעה סוגים של בהקת: בהקת מפושטת עלולה לתפוס למעלה מ-10% משטח הפנים של הגוף. ישנה בהקת הפוגעת בעיקר בפנים וקצות הגפיים, וישנה בהקת מקומית המוגבלת לשטחי גוף מצומצמים. ישנה בהקת סגמנטאלית יותר שכיחה בילדים, והטיפול בה הוא בעל סיכוי נמוך יותר.





הטיפול בבהקת תלוי במידת המפושטות של הנגע, וצורת פיזורו. נגעים של הידיים והצוואר מגיבים טוב יותר לטיפול.



הטיפול הוא רב-ערוצי, ועשוי לכלול הגנה מפני שמש, טיפול קוסמטי, סטרואידים מקומיים, טיפולים לשינוי או מודולציה של התגובה החיסונית של הגוף, טיפול במתן פומי או מקומי של פּסוֹרָאלֶנים, המגבירים את רגישות העור לאור המשולב עם הקרנת PUVA שהיא קרינת UVA, וכן טיפול פס-צר של הקרנת UVB, ואף ניתוחים של השתלת עור.



הגנה בפני השמש חיונית לאלה עם בהקת. נוזל שיזוף והגנה בפני השמש חיוני ללוקים בבהקת, במיוחד מותגים המכילים avobenzone (Parsol 1789) או טיטאניום-דיאוקסיד, מספקים הגנה בטווח רחב של קרינת UV באורכי גל שונים.



בגדים ארוכים המכסים שטחי גוף נרחבים בשעות השמש חיוניים, כמו גם כובעים רחבי שוליים. תוצרים קוסמטיים מעלימי-כתמים (Dermablend) עשויים לשפר את מראה הנגע העורי.





בנגעים עם שטחים מצומצמים יחסית נמצא פתרון מסוים בשימוש מקומי במשחות סטרואידיות שעשויות להביא לפיגמנטציה חלקית באזורים נטולי מלנין, בעיקר בפנים ובצוואר. מדובר בתכשירים כגון betamethasone 0.05% (שם מותג Diprolene), fluocinonide 0.05% (שם מותג Lidex).



כאשר המפגע יותר מפושט קיימות חלופות אחרות, כגון טיפול סטרואידי מקומי משולב במתן פסוראלן ופוטותרפיה עם PUVA, או טיפול במנורות UVB narrowband, עם או בלי מתן tacrolimus הנחשב למדכא של מערכת החיסון.



החשיפה ל-PUVA נמשכת כמחצית השעה, ונזקקים בדרך כלל ליותר מ-50 טיפולים כאלה להחזרת הגוון לעור.





לסיכום, יתר פיגמנטציה או חסר שלה על פני העור, הם ברוב המקרים מטרד קוסמטי שיש לו השפעה על החזות החיצונית, בפרט אם מדובר בפנים.



תמיד טוב להתייעץ עם רופא עור והוא שיקבע אם מדובר בממצא שטחי שאף הוא עשוי לקבל טיפול קוסמטי או כירורגי-פלסטי מתאים, או שמא מדובר בממצא סרטני או אחר המחייבים טיפול והתייחסות דחופים ורציניים.





בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים