על מילוי סדקי הגיל: או החומרים האמורים לטשטש את עקבות השנים

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מאז שנת 2000 חלה בארה"ב ירידה של כ-20% במספר הניתוחים הפלסטיים שנועדו להצעיר את הפנים (facelift), ואין זאת כמובן משום שנשים אמריקניות שעתידן קצר מעברן, אינן מודאגות מסבר הפנים הנשקף אליהן בוקר-בוקר מן הראי.

פעם, בצעירותנו, כשאמרו לנו "שפנינו עשירות בהבעה" התכוונו ודאי להחמיא לנו; אך כאשר השנים נערמות יש להבעות הפנים נטייה נפסדת ללכת ולהעמיק, ולחרוץ חריצים, שלא לומר ….קמטים. אנו מכנים אותם "קמטי הבעה" (expression lines), ואף יודעים למקם אותם ולתת להם שמות: קווי המצח (glabellar lines), הקמטים שבצדי העיניים ומתחתם, ובשפה האנגלית אף זכו להגדרה של "שוקת הדמעות" (tear trough), הקפלים המשתפלים בין האף לשפתיים (nasolabial folds), הקווים בצדי השפתיים (Marionette lines), הקשת המתהווה מתחת לפה (supramental crease) והשקעים ההולכים ומעמיקים בלחיים משני צידי הלסת ההולכת ומתדלדלת ברפיון (prejawl depression). הנה כי כן, כל קמט ושקע במקומו וכולם זכו לשמות, משמע זו תופעה שכולנו מתברכים בה, ואין בכך אף שמץ של נחמה.

האישה האמריקנית, ולצורך העניין כל אישה בעולם המערבי לא מפנה מעט עורף לניתוחי מתיחת הפנים רק בגלל מחירם הגבוה, או החשש מסכינו של הפלסטיקאי. היא עושה זאת כיוון שבתקופה זו עלתה קרנם של תחליפים הנראים שמרניים יותר, ויקרים פחות.

לדוגמה, הזרקות Botox (להן הקדשנו באתר זה מאמר מפורט), זינקו באותה תקופה ב-450%. לאחרונה מתרבה אף השימוש בחלופה נוספת לניתוחים קוסמטיים, ומדובר בחומרים למילוי קמטי עור (dermal fillers). מדובר בחומרים המוזרקים לתוך עור הפנים כדי למלא חריצים עמוקים וקמטים, כאשר בשנת 2006 בלבד עלה אחוז המבקשות טיפול זה בארה"ב ב-44%. בקרב נשים הנועצות בפלסטיקאי בדבר אפשרויות ודרכים לשיפור חזות פניהן, הזרקות של ממלאי קמטים אלה הן פי-12 יותר נפוצות מאשר ניתוחי למתיחת פנים.

משך עשרות שנים נהגו פלסטיקאים להזריק לקמטי פנים או לעיבוי שפתיים חומר בעל אופי של קלָגֶן שהופק מבקר, כאשר קולגן הוא כידוע החלבון העיקרי המרכיב את העור. אלא שקולגן ממקור בקר מתפרק בהדרגה ונספג באזור הזרקתו באפן דיפוזי, כך שיתרונות הזרקתו הם בתוקף לתקופה הקצרה בדרך כלל מ-6 חודשים.

בנוסף, כ-3% מאלה המטופלים בקולגן בקר אלרגיים לחומר זה, ואף אם נעשה מבחן מוקדם לבחינת רגישות אפשרית הנדרש על ידי ה-FDA, עדיין כ-1% מהמטופלים חווים תגובה אלרגית העלולה להסתיים בהצטלקות בלתי הפיכה.

חומרי המילוי העוריים משמשים בעיקר לטיפול באותם חריצי וקמטי פנים סטאטיים, כלומר אלה שאינם נעלמים כאשר אנו משנים את הבעת הפנים, ומדובר באותם קווי הבעה קבועים המתחדדים עם הגיל שצוינו למעלה בשמותיהם.

משתמשים בחומרים אלה גם לעיבוי שפתיים, כאשר חומרי המילוי משמשים תחליף לאובדן קולגן ורקמת שומן תת-עוריים, המקנים לעור את החזות המצטמקת שלו במרוצת השנים.

ההזרקה מתבצעת במחטים דקיקות לתוך העור, אל מתחת לקמט הסורר, כאשר ממלאי עור עדינים יותר מוזרקים לתוך הדֶרמיס, האמצעית מבין שלוש שכבות העור, וזו הנמצאת מתחת לאפידרמיס החיצוני. 

למילוי עבה ובשרני יותר, ההזרקה מתבצעת עמוק יותר לתוך השכבה התת-עורית שמתחת לדרמיס.

בדרך כלל משתמשים בחומרי המילוי העוריים בטיפול באזורים המצויים בשני השליש התחתונים של הפנים. כאשר מזריקים חומרים אלה לתוך קמטי הדאגה והזעף (frown lines) שבקדמת המצח, או לתוך קווי "שוקת הדמעות" שמתחת לעיניים, הסיבוכים שכיחים יותר. הסכנה הגדולה היא בהזרקה בלי מכוונת של חומרי מילוי אלה לתוך כלי דם הסמוך לעיניים, שיכול במקרים חמורים אך למנוע זרימת דם באזור, מה עלול אף לגרום לפגיעה בראייה.

 מהם הסוגים השונים של חומרי למילוי עורי הנהוגים כיום?  השפעתם של חומרי המילוי עשויה להיות שונה באזורי הפנים השונים, וכמו כן משך השפעתם שונה. להלן חומרי המילוי הבסיסיים בסדר עולה מאלה בעלי השפעה קצרה יותר לאלה היותר יציבים.

1. קולגן (collagen)-למרות שזה איבד מעט מהפופולאריות שלו בעבר, עדיין השימוש בו רווח.

סוגי קולגן ממקור אדם המיוצרים בשיטת הנדסה גנטית בתרביות של תאי עור, אינם צריכים לעבור בחינה עורית מוקדמת לקביעת רגישות אלרגית. טיפול אחד שורד לתקופה של 3 עד 6 חודשים. שני המותגים הידועים Zyderm משנת 1981 ו-Zyplast משנת 1985, מורכבים מקולאגן בקר ולידוקאין להרגעה. שני מותגים ידועים של קולגן אדם הם קוסמודרם וקוסמופלסט שנכנסו לשימוש בשנת 2003.

2. חומצה היָאלוּרנית (hyaluronic acid)-החומר הכי נפוץ היום למטרות מילוי עור, מולקולה המספקת משען או ריפוד טבעי לעור על ידי שהיא נקשרת למולקולות מים בעור. חומצה היאלורונית יקרה מקולגן, אך היא נספגת לאט יותר, ומגיעה בהרכבים שונים המתאימים טוב יותר לקמטי פנים שונים.

פלסטיקאים נוכחו לעתים לדעת שבהזרקות חוזרות של חומצה היאלורונית, הם הזדקקו בהדרגה לפחות חומר. בשנת 2007 גילו חוקרים באוניברסיטת מישיגן סיבה אפשרית לממצא האחרון: הזרקת חומצה היאלורונית מגרה את תאי העור להגביר בעצמם את יצירת קולגן העצמית. הופעת תגובה אלרגית לחומצה היאלורונית נדירה, אך מטופלים אחדים עלולים לפתח קשריר או רקמה מודלקת (גראנולומה). חומרי המילוי שאינם מוזרקים לנקודה הנכונה עלולים אף ליצור גוש נראה לעין (lump), לדוגמה אם הם מוזרקים עמוק מספיק בעור. גראנולומות או גושים אלה ניתנים להמסה עם הזרקה של האנזים hyaluonidase, המפרק גופנו באופן טבעי חומצה היאלורונית.

בשנים האחרונות יצאו לשוק מספר מותגים של חומצה היאלורונית:

 א. Hylaform משנת 2004, חומצה היאלורונית המופקת מכרבולת התרנגול. הטיפול טוב ל-3 חודשים בערך.

ב. Captique משנת 2004, וכן Restylane ו-Perlane משנת 2003, חומצה היאלורונית המופקת מחיידקים, הטיפול טוב ל-4 עד 6 חודשים.

ג. Juvéderm Ultra ו-Juvéderm Ultra Plus, חומצה היאלורונית שאף היא מקורה מחיידקים, והשפעתה בתוקף 6-12 חודשים.

3. סידן הידרוקסיאפטיט- CaHA) או Calcium hydroxyapatite), חומר זה מופיע באופן טבעי בעצמות ובשיניים, ובשמשו למילוי עור הוא מוצג בצורת כדוריות מיקרוסקופיות זעירות, בתוך ג'ל הידוע כ-Radiesse, הנמצא בשוק משנת 2006.

הוא יציב לתקופה ארוכה יותר מחומצה היאלורונית, אך הוא מסובך יותר לשימוש ומכאיב יותר בהזרקתו לעור. טיפול אחד שורד 1-2 שנים.

בפברואר 2008 התפרסמה ב-Dermatologic Surgery, השוואה בין CaHA לבין חומצה היאלורונית, כחומרי מילוי לקמטים שבין האף והשפתיים. ששים מתנדבים הסכימו לכך שחומר אחד יוזרק לצד אחד של פניהם, והחומר השני יוזרק לצידם האחר. לאחר 12 חודשים, נמצא שיפור, שיפור גדול, או אף שיפור דרמטי ב-79% מאלה שטופלו ב-CaHA; פי-2 יותר נשים העדיפו את מראה פניהן המטופלות ב-CaHA. מקובל שהשפעתו של CaHA תקפה שנה או אף יותר. מגבלה טכנית של חומר זה שהוא נראה בבירור בצילומי X או CT, ולכן יש לכך משמעות אם מישהו אמור לעבור הדמיה של אזור הפנים, אפילו לצורך טיפול שיניים.

4. רב-חומצה לקטית (poly L-lactic acid)-חומר סינתטי זה המשווק בשם  Sculptraמאז שנת 2004, דומה לחומר הרכיב את התפרים המתמוססים מעצמם.

הוא פועל על ידי דרבון עיבוי הדרגתי של שכבת הדרמיס בעור. רב-חומצה-לקטית מאושר לשימוש רק במקרים של דלדול השומן בפניהם של חולי איידס, אך בשל השפעתו היעילה הוא נמצא בשימוש למטרות קוסמטיות כ"off-label"- , דהינו ללא אישור ה-FDA.

החומר Sculptra יקר יותר מחומרי מילוי אחרים, יותר מסובך בהזרקה, ותופעות לוואי לא מחמיאות עלולות להיגרם בהזרקה לא מדויקת או במינון גדול מדי. יש גם סיכון שמספר חודשים לאחר ההזרקה יופיעו קשרירים ( (nodulesזעירים מתחת לעור, שאם כי אינם נראים המטופל יכול לחוש בהם. ניתן בדרך כלל בשלושה טיפולים והשפעתו נמשכת עד שנתיים.

5. החומר PMMA או polymethylmethacrylate, משווק משנת 2006 תחת השם ArteFill, והוא תערובת של 20% כדוריות אקריליות זעירות המורחפות ב-80% ג'ל קולגן ממקור בקר. לאחר ספיגת קולגן הבקר, הכדוריות האקריליות נותרות לזמן בלתי מוגבל, ואכן תוצר זה זכה להערכת ה-FDA "כמילוי עור קבוע".

6.סיליקון (silicone)- אינו מאושר לשימוש למילוי עור, אלא דווקא לטיפול בהיפרדות הרשתית, אך יש המשתמשים באופן לא רשמי. במספר פגישות, מזריק הפלסטיקאי לתוך קמטים עמוקים או לשקעים בפנים כגון צלקות של Acne, מיקרו-טיפות של סיליקון נוזלי (Silicon 1000) הנמצא בשימוש משנת 1997). בדיעבד, חל מילוי של אותם שקעים או חריצים עמוקים, חלקית בשל המסה של הסיליקון המוזרק, אך גם כיוון שחומר זה מעודד את התאים ליצירת קולגן חדש סביב טיפות הסיליקון המוזרק. בדומה ל-PMMA, גם  הוא חומר מילוי עור קבוע, אך אליה וקוץ בה: אמנם פתרון קבוע נשמע מפתה, אך אם אינכם אוהבים את התוצאה של הטיפול, עלול להידרש ניתוח לביטול השפעת הטיפול בסיליקון זה.

מעבר למיומנות, לניסיון וליוקרה של מטפל זה או אחר מתחום הדרמטולוגיה האסתטית או הכירורגיה הפלסטית, צריך להיות תמיד מודעים למגבלות מילוי העור, כמו גם ליתרונותיו.חומרים אלה לא ירימו את הלחי הנפולה, לא יעלימו את הקמטים בצידי העיניים שזכו לכינוי Crow's feet או כפות רגלי העורב בדמות אותם חריצים הנוצרים מזווית העין, או יחליקו עור פנים רפוי.

ניתן להיות מטופלים בחומרי מילוי עוריים אלה בשלוב עם טיפול Botox, או אף כתוסף לניתוח מתיחת פנים. צריך גם לקחת בחשבון את מחירם הלא זול של חומרים אלה, המאמיר לעתים למחירים הנעים בין 200 עד 1,200 דולר לזריקה או לכמוסה. אם אתם מבקשים חזות צעירה ורעננה לקראת אירוע חגיגי בו אתם מבקשים להיראות במיטבכם, עדיף שפרוצדורה זו תתבצע לפחות 3 שבועות לפני התאריך הקובע.

אלה הנוטלים תרופות או תוספי בריאות שונים, חייבים ליידע בכך את המטפל.

חלק מהתרופות הללו עלולים להגביר דימום, כגון אספירין ועוד נוגדי דלקת לא-סטרואידיים, ויטמין E, שמן דגים, כמו גם ginkgo biloba. יש לשקול הפסקת נטילת תכשירים כ-10 ימים לפני טיפול מילוי העור, אר זאת כמובן תוך התייעצות עם הרופא שרשם תרופות אלה. הטיפול עצמו נעשה תוך טיפול בחומר הרדמה מקומי או אפילו בקוביית קרח  אם אמנם הוא עלול להכאיב.

יש אפשרות להרדים את האזור בחומר דוגמת לידוקאין הניתן בטיפולי שיניים. למרות לה עלולה להתלוות תחושת בערה או עקצוץ. מילוי קמט עמוק עלול לדרוש מספר הזרקות במפגש אחד, ולאחריהם תיתכן פעולת עיסוי של האזור המוזרק קל פיזור החומר באופן אחיד, וכן הנחת קרח למניעת נפיחות זמנית או שטפי דם תת-עוריים. רצוי להימנע מפעילות גופנית מאומצת לאחר טיפול כזה, כמו גם מחשיפה לשמש, או לטמפרטורות גבוהות לפחות למשך יומיים. לעתים 3-5 ימים מהטיפול עדיין עלולה להיות נפיחות קלה, שטפי דם נקודתיים, תחושת רדימוּת, אדמומיות ודומיהם באזור המטופל. אם תופעות אלה או חלקן נמשכות זמן ממושך יותר, תמיד רצוי להתייעץ בדרמטולוג-פלסטיקאי המטפל. כמובן שאם לאחר טיפול מילוי עור כזה, יש לקחת בחשבון שטיפולים דרמטולוגיים אחרים בהמשך כגון טיפול בלייזר או קילוף עור כימי (chemical peeling), עלולים להשפיע באופן שונה מהמקובל באותם אזורים שעברו טיפול בחומרי מילוי, ויש כמובן ליידע את הרופאים בטיפול המתוכנן.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע