על מגפת השימוש בסמים אופיאטיים, ועל תרומת הרופאים להיווצרות מגפה זו

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הנשיא Trump כבר זכה למוניטין בשל
סגנונו הבוטה והלוחמני במגוון נושאים, אך אם להאמין להתחייבות אחת שלו שהושמעה ממש
לאחרונה, כאן הוא יזכה אצלנו לנקודת זכות: ציוץ שלו בטוויטר מה-17 באוקטובר 2017,
התייחס לכוונתו להכריז "בימים הקרובים" על מגפת התפשטות האופיאטים בארצו
כעל "מצב חרום לאומי", וגיוס כל המשאבים להילחם בסוחרי הסמים הללו, ואף
בצורכים אותם.

אך כאשר עוקבים אחר ההיסטוריה של חדירת סמים אסורים לארה"ב
ותוצאותיה הקשות, נותר רק להמתין ולהיווכח כיצד נשיא זה מתכוון לאסור מלחמה בסמים,
ולהצליח במקום בו נכשלו קודמיו בתפקיד.
המרכז לבקרה ומניעת מחלות (CDC) באטלנטה, מדווח ששימוש
בלתי חוקים בסמים, וכן העלייה התלולה במרשם תרופות משככות כאבים ודומיהן הכוללות
מרכיבים ממכרים, גרמו בשנת 2015 ל-52,000 מקרי מוות בארה"ב, עלייה שנתית של
פי-ארבעה בהשוואה לשנת 1999.

קיימת הסכמה כמעט גורפת שזרעי המגפה האמורה החלו לנבוט בשנות ה-90 כאשר
רופאים החלו מגבירים באופן ניכר מתן מרשמים של תכשירים אופיואידים לכאבים שאינם על
רקע ממאירות, בעידוד-איך לא-של חברות התרופות שטענו ששימוש בתכשירים אלה עלול רק
לעתים נדירות לגרום להתמכרות להם.
מתן יתר של מרשמים לתרופות אלו נמשך ללא הרף, כפי שהצהיר בימים אלה המנתח האמריקני
הנודע Martin
Makary, ואמנם אחד מכל 16
מנותחים הופך למשתמש כרוני של אופיואידים, כאשר מנתחים נמצאים במקום השני ברשימת
הרופאים המספקים מרשמים אלה, כאשר המקום הראשון שמור כצפוי למומחי מרפאות הכאב (Brummett וחב' ב-JAMA Surgery משנת 2017).

מנתחים שונים נוהגים כצפוי בגישות שונות כדי להקל על מנותחיהם לאחר
הניתוח, וחלקם הגדול אולי אף לא מוּדע לגישות המודרניות לשיכוך כאבים שלאחר ניתוח. Makary מציין שיש הגזמה לא מוצדקת בכמות הטבליות לשיכוך כאבים העומדות
לרשות המטופלים: צמצום בכמות זו, תפחית את אגירת משככי הכאבים, ואת השימוש
הלא-ראוי בהם על ידי המטופלים גם במצבים שניתן היה לנסות ולהתגבר על כאבים מתונים
ללא צריכת משככי כאבים. אך לא כל הרופאים נוטים לקבל את ההערות של ה-CDC כפשוטן.

Robert Roehr הנוהג כמו רופאים רבים לרשום למטופליו hydrocodone (המוכר
כאוקסי-קונטין) על כאבי גב או מפרקים, מייחס את התפתחות מגפת הצריכה של תכשירים
אופיואידים ומקרי המוות משימוש יתר שלהם, לכישלון הממסד לספק אמצעי גמילה מתכשירים
אלה למטופלים שבאמת זקוקים להם בשל כאבים כרוניים ובלתי נסבלים, מה שדוחף חלק מהם
לסוחרי סמים בקרן רחובות ובסמטאות אפלות.
בהתאם, Evan
Wood המומחה
להתמכרויות מהמרכז הרפואי St. Paul, מזהיר מפני המגמה ההולכת
ומתפתחת לנגד עינינו של התמכרות לסמים זולים ושווים לכל כיס כגון האופיואיד
הסינתטי fentanyl. גם Michael McCarthy מזכיר לנו שאחדים מצורכי oxycodone בהזרקה לווריד, התדרדרו
בהמשך לצריכת הירואין.

בארה"ב בלבד נרשמו בשנת 2015 על ידי רופאים, כ-240 מיליון מרשמים
של תכשירים אופיואידיים, כמעט תכשיר אחד לכל אדם באוכלוסייה הכללית של מדינה זו (Rudd וחבריו ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2016).
דו"ח ה-CDC משנת 2017, קובע שיותר מדי מטופלים משתחררים
לאחר אשפוז בבתי חולים כאשר הם עמוסים בבקבוקים של טבליות אופיואידים, שהם כלל לא
זקוקים להם.
קחו לדוגמה פרוצדורה סטנדרטית של הרחקת כיס מרה על ידי לפרסקופיה. חלק מהרופאים
רושמים למנותחיהם כראוי לאחר פרוצדורה חודרנית זו משככי כאבים לא-אופיואידים, או
כמות מוגבלת של עד 5 טבליות של משכך כאבים אופיואידי. לעומתם, רופאים אחרים נוהגים
באופן רוטיני להעדיף מרשם-יתר של 30-60 טבליות של אופיואידים ממכרים חזקים.
לרוב מדובר באוקסי-קודון עם הוראות נלוות ליטול אותו במינון של 5-10 מיליגרם אחת
ל-4-6 שעות להפגת כאבים. אך אם המטופלים ממלאים אחר ההוראות, הם יקבלו עד MME 90 (או 90
שווי-ערך של מורפין) ליום, שזה מינון הגבוה פי-2 מהמינון שעל פי ה-CDC נחשב למינון-יתר.

קשה לרדת לסוף דעתו של רופא המצייד את מטופלו בארסנל כזה של
אוקסי-קודון!
על פי הנתונים המוכחים, המקסימום שמטופל כזה זקוק לו לאחר פרוצדורה לפרסקופית הם
10 טבליות של סם נרקוטי, והם אף עשויים לחוש בנוח עם משככי כאבים לא נרקוטיים (Dowell וחב' ב-MMWR Recommendation Report משנת 2016).
שינוי בגישה הליבראלית הזו של רופאים לגבי מרשמים אלה, הוא צעד פשוט אחד שכל
המרכזים הרפואיים ראוי שיאמצו לעצמם, כדי למתן את המגפה האופיואידית.

ניתוח של נתונים רפואיים ממוחשבים בארה"ב לשנת 2016, על ידי האפידמיולוגים
של Johns Hopkins, העריך מהו המספר הממוצע של טבליות
אופיואידים שרושם בארה"ב רופא לאחר הרחקת כיס המרה. 

הפרופיל של רופאים הרושמים משככי כאבים נע בין מרשם של 0 טבליות עד
למעלה מ-50 טבליות (ראו תרשים), כאשר רק בערך 20% מהרופאים רושמים פחות מ-10
טבליות, מה שמומחי הכאב ב-Johns Hopkins מקבלים ככמות ראויה.
עצם העובדה שמוצאים טווח רחב כל כך של מרשם טבליות אופיואידיות בתחומים שונים של
שגרה רפואית, מוכיחה כשלעצמה שיש אחוז גדול מדי של רופאים הנוהגים בקלות ראש בתחום
הזה, לעומת רופאים אחרים הרושמים תכשירים לא-אופיואידיים "שלא מתוך חוסר
התחשבות במטופליהם" (Hill וחב' ב-Annals in Surgery משנת 2017).

האם ניתן לצפות לשינוי בהתנהגות רופאים בנושא? האם יש דרך בדוקה לשכנע
רופאים לרשום משככי כאבים בצורה יותר מתונה, על מנת להביא להפחתת הסכנה של התמכרות
בצריכת-יתר של אופיואידים? (Makary וחב' ב-American Journal of Medical
Quality משנת
2017).
בעשייה הרפואית שולטים מדע, מסורת ודוֹגמָה. בעשרות השנים האחרונות, מרשם של
אופיואידים היה מבוסס מעט על מדע, ובעיקר היה מודרך על ידי מסורת ודוֹגמה, שמקורם
אולי במכתב למערכת New England Journal of Medicine משנת 1980פרי עטם של Porter ו-Jick, שעל פיהם "רק 1% מבין המקבלים נרקוטיקה לשיכוך כאבים מפתחים
התמכרות לסמים אלה". מכתב למערכת זה אולי מוטב היה שלעולם לא היה נכתב, וניתן
בעדינות לדרגו כפרי פיגולים שאי-כבודו במקומו מונח.

ואמנם, Leung וחב' "המתינו"
37 שנים, עד שפרסמו באותו כתב עת, New England Journal of Medicine משנת 2017, מאמר תחת הכותרת ""A 1980 letter on the risk of opioid
addiction, בו הם גינו את בעלי
המאמר משנת 1980 כ"מרעילי בארות" שכן מכתבם הקצר ההוא, הפך להיות מצוטט
ביותר, כמובן בתמיכת יצרני Oxycontin, שהשתמשו בו לביסוס עמדתם
שהסכנה של התמכרות לתכשיר זה ובעקבותיו לסמים אחרים, זעירה ביותר. גם Becker ו-Fiellin במאמרם משנת 2017 ב-British Medical Journal, יצקו קיתונות של רותחין על המכתב ההזוי
משנת 1980 תוך שהם מאשימים אותו בכותרת : "Limited evidence, faulty reasoning,
and potential for a global opioid crisis".

גורם שגוי נוסף המדרבן רופאים לטיפול-יתר בתכשירים אופיואידים לשיכוך
כאבים, היא התחושה שכאב הוא "סמן למפגע רפואי קיים". התפיסה הזו הפכה
דומיננטית באמצע שנות ה-90, והערכת רמת הכאב הפכה לאינדיקטור לשביעות הרצון של
החולה, ואף לרמת ביצועיו של בית החולים בו מטופל חולה זה באמצע העשור הקודם (Max וחב' ב-JAMA משנת 1995, ו-Adams וחב' ב-American Journal of Public Health משנת
2016).
אך מאז רופאים רבים החלו לנהוג בתבונה, ולתת מרשמי אופיואידים באופן מושכל, ומתוך
יישוב דעת. רופאים אלה מכירים בפוטנציאל הממכר של תרופות אלה, ולכן הגבילו את
השימוש בהן רק למקרים שבהם יש אינדיקציה ברורה לצורך באופיואידים. מדובר בחולי
סרטן  סופניים המאושפזים לשארית חייהם ביחידות הוספיס, חולים עם כוויות מדרגה
שנייה, ובאלה שעברו ניתוחים מסובכים ורב מערכתיים.
אך למרבה הצער, לעתים המנטאליות של המטפלים היא כזו, שכדי להשביע את רצונו של החולה
המתלונן על כאבים, ולזכות ל"שקט תעשייתי ולהערכה אישית מצד המטופל על הצלחת
המטפל בהעלמת הכאבים", גורמת לטיפול יתר באופיואידים, ולמתן מרשמים אף במקרים
שאינם מצדיקים זאת: פרוצדורות פשוטות עם כאבים נלווים לזמן קצר, כאבי גב, וכאבי
מפרקים כרוניים, בהם ניתן להסתפק בטיפול מקל שאינו נרקוטי.

יש צורך חיוני בחינוך של רופאים ומטופלים כאחד, על תוצאות טיפול
באופיואידים לעומת צורות טיפול אחרות (Hill וחב' ב-Annals of Surgery משנת 2017).
יש להסביר למנותחים לצורך ההמחשה, שכאבים לאחר ניתוח הם תגובה צפויה וסבירה של
הגוף, ולעתים יש לחשוק שפתיים, שהרי לא לחוש בכאבים לאחר ניתוח הוא חזיון בלתי
מציאותי.
יש לנקוט במגוון אמצעים שאינם אופיואידיים להקלה על כאבים, כאשר טיפול באופיואידים
חייב להיות טיפול קו שני במרבית המקרים (Garimella ו-Celini ב-Clinical Colon & Rectal Surgery משנת 2013).  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.