על מגיפת עודף-המשקל. חלק א`

על מגיפת עודף-המשקל (Obesity), מסממני החיים המודרניים: הסיבות והסכנות.

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

איש שמן, שכרסו הולכת לפניו, מצטייר בעינינו תמיד כאדם חביב, טוב-לב, בעל חוש הומור, ונדיב. ואמנם הַשְמָנָה נתפסת על פניה כפועל יוצא של אכילת-יתר ואף של חוסר פעילות גופנית, נחלתם של האופטימיסטים, הנהנתנים, בעלי-האמצעים, הגרגרנים, הבטלנים במידה, ואף אלה שאינם ניצבים מול הראי לעתים תכופות. אך מעבר לנימה החייכנית ואפילו פייסנית המתלווה לכל דיון בנושא הקילוגרמים המיותרים, דומה שלא תמיד מודגש המחיר הבריאותי הכבד (תרתי משמע) שגובים מאתנו קפלי השומן הנערמים עלינו. ואמנם, מספר המחקרים הרפואיים על הסכנות הנשקפות לנו מהשמנת-יתר עולה תלולות בחמש השנים האחרונות, וההתייחסות אליה היא כאל "מגיפה" מבחינת מימדיה באוכלוסייה, ואף כאל "מחלה" במשמעות האישית של "האיש השמן" (obese person) והפגיעה בבריאותו.

על פי הערכות בארה"ב הנטייה להשמין במרוצת השנים הולכת ונעשית מובהקת ביותר. אם בשנות ה- 60 המוקדמות, פחות מאחד מתוך ארבעה אמריקנים נחשב בעל משקל עודף או אף "שמן", נכון להיום כמעט שניים מתוך שלושה בוגרים בארה"ב נכללים בקטגוריה זו. למרות שבציבור הרחב עדיין נתפס עודף-משקל כבעיה קוסמטית ולא בריאותית, ידוע היום שהוא מהווה גורם סיכון משמעותי למוות-טרם-זמנו, למחלות כלי-דם ולב, לסוכרת (type 2), למחלות עצם ופרקים, לסוגי סרטן מסוימים ולשלל מפגעי בריאות אחרים. נכון לשנת 2001, השמנת-יתר מביאה למותם של 280 אלף אמריקנים מדי שנה, ואף על פי כן הממסד הרפואי לא אסר מלחמה כנגד השמנת-יתר, כפי שהדבר נעשה כנגד גורמי סיכון אחרים כעישון, יתר-לחץ דם או רמת כולסטרול גבוהה, כדי להגביר את מודעות הציבור, לחנכו ולשכנעו שעודף משקל אין עימו עודף בריאות.

כדאי להתחיל במילה האחרונה בתחום המחקרים על מחירה של השמנת-יתר. David Allison וקבוצתו נתחו נתונים משלושה סקרים אפידמילוגיים כלל-אמריקאיים שנערכו בין השנים 1970 עד 1999 במיליוני בוגרים בתחום הגילים 18 עד 85 שנה. במחקר חישבו את שנות החיים האובדות (years of life lost) בין גברים ונשים, לבנים ושחורים, בהתבסס על מדד ה-BMI או Body Mass Index הנחשב למדד אמין יותר למשמני הגוף מאשר משקל הגוף. הנוסחה לחישוב BMI היא: משקל הגוף (בק"ג) מחולק בריבוע הגובה (במ`). לדוגמה: אדם שמשקלו 80 ק"ג, וגובהו 1.75 מ`, ערך BMI מחושב שלו הוא 26.1. ובכן מסתבר מנתונים שנמדדו בארה"ב משך 30 שנה, שככל שהאנשים צעירים יותר, עודף משקל מתון אך כמובן עודף משקל בולט, יגרום להפסד משמעותי יותר של שנות חייהם. וכך, גברים לבנים צעירים בני 20 עד 30 שנה, הנחשבים שמנים של ממש (ערך BMI הגדול מ- 45, המתאים לדוגמה למי שגובהו 1.67 מ` ומשקלו 126 ק"ג), יאבדו 13 שנות חיים בגין משקלם העודף.

צעירות לבנות עם BMI גדול מ- 45 תאבדנה 8 שנות חיים. המצב החמור ביותר נמצא בקרב גברים שחורים בשנות ה- 20 לחייהם המאבדים לא פחות מ- 20 שנות חייהם בתוחלת חייהם, אם הם שמנים של ממש בצעירותם (BMI גדול מ- 45). נשים שחורות מסיבות שעדיין לא הובררו, מושפעות הרבה פחות ממשמני-יתר, ומספר שנות החיים האובדות אצלן מסיבות של השמנת-יתר מתון באופן בולט. לצורך המחשה הרלבנטית לאוכלוסייה שלנו, אם נבחן את מספר שנות החיים האובדות לגבר בגיל 30 שנה, שגובהו 1.75 מ` ומשקלו 105 ק"ג (BMI=35) נמצא שהוא ייאבד 3 שנות חיים בגלל משמניו.

מאמר נוסף בהקשר זה הופיע בינואר 2003 בכתב העת Annals of Internal Medicine והוא מתבסס על אלפי אמריקאים בני 30 עד 49 שנה באזור בוסטון. נמצא שאישה בת 40 שנה שאינה מעשנת ונחשבת לבעלת משקל עודף (over-weight) אך לא "שמנה", תאבד מתוחלת חייה 3.3 שנים בהשוואה לבת-גילה הצנומה יותר. גבר עם נתוני גיל ועודפי משקל דומים ייאבד 3.1 שנות חיים בהשוואה לידידו שמשקלו במידה. גרוע יותר מצבם של בנות ובני 40 שנה, הנחשבים ל"שְמֵנים" שהרי אז תאבד הלא-מעשנת 7.1 שנות חיים, וגבר עם נתונים דומים יחסיר 5.8 שנות חיים.

ההתעוררות בארה"ב בנושא הַשְמָנָת-יתר אופיינית לדרך החיים האמריקאית, על פיה כאשר הם מחליטים להעלות נושא הקשור לבריאותם אל ראש דאגתם, הם עושים זאת ביסודיות, לאורך זמן, ומתוך כוונה אמיתית להביא לשיפור מצב-טעון-תיקון. כך למשל, כאשר הוכתרה העיר פילדלפיה בתואר "הלא מחמיא" כעיר שגבריה הם השמנים ביותר בארה"ב, הוצבו ברחובות עיר זו עשרות מאזני שקילה המאוישים על ידי עובדי משרד הבריאות הפדראלי, המשכנעים עוברים-ושבים להישקל, ומסבירים ומנסים לשכנע את השמנים מתוכם לחזור למשטר אכילה צנוע יותר. נראה שמגיפת השמנת-היתר בארה"ב מתחילה לתת אותותיה כבר בקרב ילדים בגיל רך, וזאת למרות הסטיגמה שהשמנה מתחילה להיראות רק בקרב גילאי 30 שנה ומעלה.

ואם בשנת 1963 נמצאו 4% מבין הילדים האמריקאים בגיל 6 עד11 שנה במשקל-יתר, וכן 5% מבין הנערים בארה"ב בגיל 12 עד 19 שנה נמצאו אז עם עודפי משקל, הרי בשנת 1999 13% מבין הילדים ו- 14% מבין הנערים האמריקאים נמצאו עם עודפי משקל. עלייה מאוד משמעותית. אך השמנה אינה רק בעיה אמריקאית, היא כלל עולמית. סקר בבריטניה הראה לאחרונה ש- 58% מבין האנגלים הבוגרים נחשבים לבעלי משקל עודף (BMI מעל 25), ואילו 30% מבין האנגלים נמצאו שמנים-של-ממש
(BMI מעל 30). ואף במדינות שאינן מצטיירות כמבוססות במיוחד כלכלית, נראה שתאוות האכילה אינה נותרת עם חצי תאוותה. ברוסיה למשל, 54% מהבוגרים הם במשקל עודף, בהשוואה ל- 61% בקרב האמריקאים, ואף במדינות מתפתחות באסיה, שאינן מוכרות בשל חוסנן הכלכלי, נמצא בעלייה מספר הבוגרים עם עודף-משקל.

אך אם עודף-משקל הוא מבשר רע, הרי מדאיגה יותר מגמת העלייה במספר השמנים-של-ממש. בבריטניה למשל, מספרם של בוגרים שמנים שילש את עצמו ב- 20 השנים האחרונות, ואם מגמה זו תימשך, אחד מארבעה מבוגרים אנגליים ייחשב וייראה שמן בשנת 2010. אכן שינוי אמיתי מהדמות המסורתית של הג`נטלמן האנגלי הצנום קמעה. בארה"ב נמדדה עלייה של 57% במספר האנשים השמנים מאז 1991. המרכז למניעת מחלות באטלנטה (CDC) חקר ומצא ש- 75% מבין האמריקאים אינם משיגים את מדד הפעילות הגופנית המתונה-עד-מאומצת המומלץ של 30 דקות מדי יום, חמישה ימים בשבוע. נראה שהתהליך הגלובאלי של עלייה במשקל, אין לייחסו רק לאכילה לא מרוסנת, אלא אף להתמעטות פעילות ספורטיבית, או אף מאמץ מתון ועקבי המיועד "לשרוף" קלוריות מיותרות. תעשיית התרופות להורדת-משקל, אינה ערוכה היום להתמודד עם בעיה כבדת משקל זו. המוצרים הפארמקולוגיים המצויים מביאים להפחתה קלה במשקל, שיעילותה בדרך כלל לטווח זמן קצר.

הבשורה הגדולה בתחום זה, היא שלאחר גילוי ההורמון לֶפטין באמצע שנות ה- 90, המחקר הבסיסי בנושאי השמנה, אכן נכנס לעידן חדש. נמצא שכאשר לפטין המופרש על ידי תאי-שומן, מוזרק לעכברים שמנים החסרים גנטית את ההורמון הזה, מביא הדבר לדיכוי התיאבון שלהם, ומעודד לפעילות מטבולית ניכרת. ואכן, תוך חודש מאבדים העכברים המוזרקים כמחצית ממשקלם העודף. הדבר עורר תקוות שמא השמנה היא בדומה לתהליך של מחלה כרונית, מצב בו חל שיבוש במנגנונים הורמוניים המפקחים על מאזן וצריכת השומן בגוף.
וכך רכשה חברת הביוטכנולוגיה הבכירה Amgen את הזכויות המסחריות להכין את הלפטין בשיטות הנדסה גנטית, למטרות שימוש בבני-אדם. אך כנראה שלא בכל אנו דומים לעכברים, ובחודש אוקטובר 1999 דיווחה חברה זו באכזבה בלתי מוסתרת שבניסוי הקליני הראשון לא הושגו עם לפטין התוצאות המקֻוות. המסקנה הראשונית הייתה שפעולת הורמון הלפטין במערכת העצבים המרכזית, אינה מסוגלת להשרות בבני-אדם תהליך של הרזייה, אלא אולי רק לתמוך ולסייע לתהליך כזה הנמצא בעיצומו. אך למרות הקשיים המוקדמים אין ספק שזרע הרעיון כבר ניטע, וככל שהפיזיולוגיה והביולוגיה המוליקולרית של תהליך ההשמנה (obesity) מתבררים והולכים, חברות תרופות מגלות עניין הולך וגובר בהשקעה במחקר בתחום זה, שיביא לייצור תרופות יעילות להפחתת משקל.

ואכן התרופות שכבר אושרו על ידי ה-FDA הם מספר מדכאי תיאבון, ובמרס 2001 אושר בארה"ב ובאנגליה לשימוש החומר orlistat המשווק תחת שם המותג Xenical, המיוצר על ידי ענק התרופות הופמאן-לה-רוש. חומר זה הוא למעשה מעכב של האנזים ליפאזה, המיוצר בבלוטת הלבלב (פנקריאס) בגופנו, שהוא האנזים החשוב המפרק טריגליצרידים מהמזון ומשחרר ממנו חומצות שומן. בעיכוב פעילות הליפאזה, תהיה פחות ספיגה של חומצות שומן מן המזון במעי הדק, וממילא יפחת המרכיב השומני במזון.
ובנוסף לאמצעים הפארמקולוגיים דוגמת לפטין המשתתפים בבקרה של תיאבון ושובע, מפתחים כעת תרופות המכוונות כנגד תאי השומן עצמם. משפחת תרופות אחת כזו, מבוססת על חומרים הנקשרים לקולטני-אַדְרֶנו 3 ביתא הנמצאים בעיקר על פני תאי-שומן "חומים". קישור לקולטנים אלה על פני תאי השומן "החומים" (brown fat cells) המהווים חלק מרקמת האגירה השומנית בגוף, מביאים בעקיפין לפרוק מאגרי השומן בתאי השומן "הלבנים".

כעת נמצא בעיצומו סקר להערכת הפעילות (Phase II) של תרופה חדשה נוספת-axokine, שהיא למעשה הורמון המווסת את משקל הגוף במנגנון הדומה לזה של לפטין, והקרוי CNTF או ciliary neurotrophic factor. חומר זה הביא באנשים שמנים לאיבוד ממוצע של 5 ק"ג במשך תקופת טיפול של 12 שבועות בהשוואה לקבוצת מטופלים באינבו (פלצבו). בפברואר 2001 הוחל בבריטניה סקר קליני בו מטפלים באנשים שמנים במִקטע סינטתי קטן המהווה חלק של הורמון הגדילה האנושי (human growth hormone). תרופה שכינוייה AOD9604, מזרזת את ניצולם של תאי אגירת שומן, על ידי הגדלת ניצול אנרגיה מפירוק חומצות שומן.

בכתבת ההמשך יידונו היבטים נוספים של תופעת ההשמנה, תוך שימת דגש על ההורמון leptin ותרומתו להבנתנו את מנגנון ההשמנה.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע