חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על מגיפת התקפי הלב באירופה ששיאה ב- 1970: תעלומה רפואית מרתקת

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,אוניברסיטת תל-אביב.


 


ברפואה, כמו בכל תחום אחר במדע אנו מנסים ללמוד מניסיון העבר ולהקיש ממנו אל העתיד.


אחד התרחישים המרשימים בתחום הרפואי הן בהיקפו, בעוצמתו ולמרבה הצער גם במספר הקורבנות שהוא גובה, הוא תרחיש של מגיפה או בשמה הלועזי –אפידמיה או plague. אכן כן, לאורך כל ההיסטוריה אנו עדים למגיפות שחלקן תועדו באופן מרשים, ואשר הביאו למותם של מיליוני קורבנות באזורים שונים בעולם.


זכורה ה”מגפה השחורה” שהכתה באסיה ובאירופה באמצע המאה ה-14, זו של האבעבועות השחורות, שקטלה על פי הערכות כ-60 מיליון איש, כמו גם מגפת הדבר בלונדון בשנת 1665 שהמיתה 400 אלף לונדונרים. ואם נעבור ממגפות של חיידקים אלימים, לאלו של נגיפים אלימים, עדיין טריות בתודעה מגפת השפעת שהרגה מיליונים באירופה ב-1918, ועוד קרובה אלינו יותר “מגפת” ה-HIV ומחלת האיידס שלפתע צצה בחיינו ב-1981.


אלה רק דוגמאות על קצה המזלג, ולבטח לא הוזכרו כאן עשרות רבות של מגיפות המוניות וקטלניות לא פחות.  


 


אך כל המגפות שהוזכרו, ורבות אחרות עליהן רק נרמז, נגרמו בתחום המיקרוביולוגי של הרפואה: פתוגן אלים שעלול להיות חיידק, נגיף, או טפיל (דוגמת פלסמודיום מחולל המלריה), פוגעים באוכלוסייה גדולה בעיתוי מתאים ובהיקף רחב. אנו מורגלים פחות למגפות “פיזיולוגיות”, כאלו הנגרמות בגופו של כל אחד מאיתנו באופן אינדיבידואלי, אישי לחלוטין, ואינן נגרמות על ידי פתוגן חיצוני התוקף אותנו. הכוונה למחלות כלי-דם ולב, מחלות ממאירות, מחולות ראומטיות, מחלות נוירולוגיות ועוד מגוון של מפגעים המתפתחים בגוף, בדרך כלל בגיל המתקדם אם כי לא בהכרח, ובכל אלה הגוף “מתחיל לבגוד” ללא כל קשר לגורמים “סביבתיים”.


אמנם כן, יהיו שיזכירו לנו שייתכן שסוגים מסוימים של סרטן עלולים להיגרם על ידי נגיפים מסרטנים, ויהיו גם שיעלו את המושג “מגפת הסוכרת” המוזכרת לאחרונה ביתר שאת, כתוצר של “השמנת-יתר”, הנובעת לכאורה מ”אכילת יתר” שהיא לכאורה “גורם סביבתי נרכש”, אך עדיין ניתן לקבוע בוודאות שברוב המחלות “הפיזיולוגיות” האשם הוא בגוף עצמו פנימה, ולא בהידבקות עם פתוגן חיצוני.


 


 אך בדברים הבאים אנו ניפגש בתופעה מרתקת ביותר, לכאורה מגפה של מחלת לב כלילית (copronary heart disease ולהלן CHD) ש”תקפה” את האי הבריטי באמצע המאה הקודמת. ננסה להבין מה גרם לה, והאם ניתן להקיש מהסיבות לתחלואה קשה זו שעלתה שם באופן תלול החל משנות ה-50 עד להתפוגגות שלה בערך בשנת 2000. כידוע CDH היא אחד הגורמים הראשיים לתמותה במדינות המערב, והמחקר הקרדיולוגי בתופעה בה הולכים ונסתמים כלי הדם המזינים את הלב, פעיל ביותר.


 


מעניין לציין שהדיווח הקליני הראשון על CHD התפרסם בשנת 1859 דווקא על ידי רופא שוודי. הוא תאר ניתוח שלאחר המוות ואת הממצאים הפתולוגיים שיוחסו למפגע זה. אפילו בראשית המאה ה-20, התופעה של CHD לא הייתה מוכרת בבריטניה, ואפילו סר ג’יימס מקנזי, אבי הקרדיולוגיה הבריטית במאה הקודמת, בספרו על מחלות לב משנת 1913 התייחס לתעוקת החזה (אנגינה פקטוריס), אך אפילו הוא לא ידע אז שזו נגרמת כתוצאה ממחלת עורקים כליליים.


גם רופא בריטי גדול אחר, Sir William Osler, שהיה לבטח הדמות המובילה ברפואה האירופית בשלהי המאה ה-19 ובראשית המאה ה-20, ומי שפרסם את הספר הראשון על “עקרונות הרפואה” ב-1895, לא התייחס כלל לתעוקת החזה, ובמהדורה מעודכנת של ספרו זה שהתפרסמה ב-1912 כתב אוסלר: “אנגינה פקטוריס היא תופעה נדירה בבתי חולים, שרואים כמותה אחת חודש בבתי חולים מטרופוליטניים”! 


 


הכיצד? האם יעלה על הדעת שאותם רופאים דגולים של ראשית המאה הקודמת, ששמם התפרסם דווקא בזכות כושר אבחנתם החד, ויכולתם לתאר מפגעים קליניים בדיוק מפתיע למרות האמצעים האבחוניים הדלים שעמדו אז לרשותם, יחמיצו אבחון של מחלת עורקים כליליים או תופעה כה בולטת כמו תעוקת החזה שאנו מכירים אותה כה טוב בימינו, והיא בהחלט לא נדירה ומתגלה בתי חולים גדולים יותר מפעם אחת לחודש? או לחילופין, האם ייתכן ששכיחות מחלה זו הייתה באמת כה נדירה לפני מאה שנה וכך לא הייתה מוכרת ומקרים הוחמצו מחוסר ניסיון?  


 


אכן בראשית המאה ה-20 עיקר מחלות הלב היו תוצאה מתקדמת של דלקת מפרקים (rheumatic fever) או של עגבת (syphilis) או של דלקת קרום הלב הפנימי (endocarditis), כאשר כל אלה נגרמו על ידי פתוגנים אשר ברובם הוכחדו עם הכנסת פניצילין לטיפול הרפואי השגרתי.


בארה”ב החלוץ שהכניס לתודעה של הרפאים שם את המושג של התקף לב כתוצאה מ-CHD היה Herrick בשלושת מאמריו ב-JAMA בשנים 1912, 1917 ו-1918, ורק בשנת 1930 נכלל CHD ברשימה הבינלאומית של מחלות (ICD).


 


כאשר סוקרים את הנתונים האפידמיולוגיים של תמותה בבריטניה מ-CHD מופיעה תמונה מפתיעה: משנת 1876 ועד שנת 1921 מספר מקרי המוות המדווחים ממחלות לב שאף לאפס, ולא הייתה כל התייחסות ל-CHD. רק בשנים 1922-24 החלה העקומה של פטירות ממחלת לב לעלות באופן מאוד מתון, ולמעשה עמד על 2.9 פטירות ל-100,000 איש באוכלוסייה.


בשנת 1931 עמד מספר הפטירות ממחלת לב בבריטניה על 16.6 ל-100,000, בשנת 1940 נרשמו שם 61 פטירות מסיבה זו לכל-100,000, בשנת 1951 נרשמו בבריטניה 200 פטירות ממחלת לב לכל 100,000, בשנת 1960 הגיע המספר של פטירות ממחלת לב בבריטניה ל-451 לכל 100,000 והשיא נרשם בשנת 1970 עם 550 פטירות בבריטניה ממחלת לב לכל 100,000. יצוין שבשנת 1972, התמותה מ-CHD באנגליה ובווילס בין גברים בגיל 55-64 הייתה 730 מקרים לכל 100,000, ואילו בסקוטלנד תמותה זו בין גברים באותה קבוצת גיל הגיעה לשיא מרשים של 960 לכל 100,000, כאשר לשם השוואה שיעור הפטירות בשנת 2004 בארה”ב מסיבה של CHD עמד על 162 מקרים לכל 100,000. 


 


 לרווחת הכול החל ירידה תלולה בתמותה מ-CHD בבריטניה מהשיא של 1972 ל-300 פטירות ל-100,000 בשנת 1981, ולאחר מכן 115 פטירות ל-100,00 בשנת 1990, עד ל-60 פטירות ל-100,000 בשנת 2000 (ראה תרשים).


 


 

 


מקרי מוות (מחושב לכל 100,000 איש באוכלוסייה) בבריטניה מ-CDH במהלך המאה ה-20.


 


הקרדיולוג הבריטי Maurice Campbell ניסה להתייחס לעקומה פטירות מרשימה זו במאמר שפרסם ב-1963 ב-British Medical Journal.


הוא העלה את הסברה שעליה בתמותה ממחלות לב קשורה אולי לעובדה שאנשים נפטרו פחות בגיל צעיר ממחלות מדבקות עם הגברת השימוש באנטיביוטיקה, באופן שמעלה את תוחלת החיים באוכלוסייה. הוא הסתמך על נתוני התמותה מ-CDH בארה”ב בין השנים 1900 ו-1968, מהם התברר שהעלייה בשיעור הפטירות שם


מ-CHD התאימה לעלייה בתוחלת החיים בארה”ב מ-47.3 שנים ב-1900 ל-70.2 שנים בשנת 1968, ואם אמנם 90% מהפטירות מ-CHD מתרחשות מעל גיל 55 שנה, ניתן להסביר את העלייה בתמותה ממחלות לב החל משנות ה-20 שהגיעה לשיאה באמצע שנות ה-60.


 


אך הנימוק הפופולארי ביותר היה ועדיין נותר זה של השינוי באורח החיים, דווקא לרעה, שכן בחברת שפע כאשר צריכת המזון עולה באופן מוגזם, ואיתו עלול להתגבר תהליך טרשת העורקים.


אך במקרה זה הנימוק האמור אינו תקף, שכן השפע בארה”ב ובבריטניה עלה באופן דרמטי לאחר שנת 1970 כאשר העלייה בתמותה מ-CHD התחילה 30-40 שנה קודם לכן, והגיעה לשיאה ב-1970 כאשר דווקא משנה זו ואילך נרשמה ירידה תלולה בתמותה ממחלות לב.


יתרה מכך, יש לזכור שבארה”ב, בריטניה ומדינות צפון אירופה, דווקא האנשים העניים ביותר ואלה המובטלים תקופה ארוכה, דווקא אלה היו בסיכון מוגבר לתחלואת  CHD ולתמותה ממנה, כאשר העשירים נהנו מהטיפול הרפואי המיטבי.  


  


הדעיכה בתמותה מ-CHD בקרב גברים ונשים שהחלה בבריטניה ב-1970, הקדימה בארה”ב והחלה שם כבר ב-1960. אך לא רק CHD הייתה בדעיכה מהירה, כי אם נרשמה ירידה ניכרת בתמותה משבץ מוחי, בערך בשנת 1950 בארה”ב ובשנת 1960 בבריטניה. במהלך 30 השנים הבאות, שיעורי התמותה משבץ מוחי נפלו


ב-60% בערך, ובארצות צפון אירופה המשיכה ירידה ניכרת זו ב-50% מאז 1980 באופן שכיום יש רק 100 פטירות משבץ מוחי לכל 100,000 אוכלוסייה.


 


אך אם הירידה הדרמטית בתמותה מ-CHD הפכה ברורה הרי שהסיבות לירידה זו לא היו ברורות כלל ועיקר. 


ב-1978 התכנסו בוושינגטון לכינוס שדן בירידה הנצפית התמותה מ-CHD, וארגון הבריאות  העולמי (WHO) יזם את פרויקט MONICA, כדי לברר האם ירידה זו בתמותה מקורה בירידה במפגעים כליליים או כתוצאה משיפור בשיעור ההישרדות מאירועים אלה.


 


נקל לשער שהסיבות לירידה תלולה זו בתחלואה ותמותה מ-CHD  עדיין לא הובררו סופית, אך הממשלה הבריטית הזדרזה ליטול קרדיט מהמצב האופטימי המתואר: בדו”ח תחת הכותרת Winning the War on Heart Disease, עושה משרד הבריאות הבריטי הערכה שעל פי קצב הירידה בתחלואת הלב שם תחדל התמותה מ-CHD בין גברים שם בשנת 2016 ואילו בקרב נשים כבר בשנת 2013.


גם בארצות אירופיות אחרות ניכרת הדעיכה בתמותה מ-CHD. כאשר חלה דעיכה בתמותה זו בשיעור של 80% בסלובקיה, באירלנד ובהולנד, הירידה בתמותה זו הייתה של 30% בפורטוגל ויוון. נכון להיום ממוצע התמותה ממחלת לב בכל המדינות האירופיות עומד על כ-40 מקרים ל-100,000. הצפי הוא שבמדינות כמו בריטניה וצרפת, תימשך הירידה עוד יותר.


 


אך בה במידה שהכול סקרנים לדעת מה הסיבות לעלייה בתמותה מ-CHD באמצע המאה הקודמת, אולי אף גדולה הסקרנות להבין, כיצד תמותה זו הולכת לכאורה ומתפוגגת.


הכול משתבחים בשיפור בטיפול הרפואי, ויש המצביעים אף באופן ממוקד יותר על תפקידם האפשרי של סטאטינים בשיפור האמור. בשנת 1994 התפרסם המחקר שנודע בשם מחקר ארבעת ה-S” או Scandinavian Simvastatin Survival Study, שהיה המחקר הקליני הראשון שהראה ששימוש בסטאטינים לא רק מפחית רמת הכולסטרול כפי שהיה צפוי, אלא אף משפר את ההישרדות באלה שכבר חוו אירוע לב והחלו להיות מטופלים בסטאטין בגישה של מניעה שניונית.


 


שנה לאחר מכן ב-1995, התפרסמו ב-New England Journal of Medicine תוצאות המחקר הקליני הראשון שנועד לבחון השפעת pravastatin בגישה של מניעה ראשונית של אירועי לב. מחקר זה שנודע כ- WOSCOPS, נערך במערב סקוטלנד, נמשך 5 שנים, בקרב גברים בין הגילים 60 ו-65 שנה, כאשר גברים אלה היו בעלי סיכון גבוה ביותר של תמותה מ-CHD.


אך למעשה, שעה ששני מחקרים אחרונים אלה התבצעו, שיעורי התמותה באוכלוסייה הרחבה כבר דעכו בערך ב-90% בהשוואה לקצב התמותה במחצית המאה, ונראה אם כן שלסטאטינים לא הייתה תרומה דומיננטית לדעיכה בשיעורי התמותה מ-CHD.  


 


לא מעט כתוצאה מהעוצמה השיווקית של חברות התרופות ויחסי הציבור המשומנים שלהן, אנו נוטים לתת קרדיט שאינו תמיד מוצדק לטיפולים תרופתיים, ובמקרה הזה הניסיון לייחס לסטאטינים את הירידה בתמותה מ-CHD.


דוגמה שתמחיש לנו את הדברים האלה, ניתן למצוא בניסוי קליני על טיפול תרומבליטי להמסת קרישי-דם, בתרחיש של אוטם שריר לב, שהתפרסם בשנת 1988 ב-Lancet. ניסוי זה נודע כ-ISIS-2 , הראה שטיפול משולב של אספירין וסטרפטוקינאזה הביא תועלת רק ל-5% מהמטופלים, כאשר בסך הכול נרשמה ירידה בתמותה מ-13.2% מהמקרים בקבוצת הביקורת ל-8% תמותה באלה שטופלו בשתי התרופות.


ניסוי 4S לבחינת השפעת simvastatin במניעה שניונית של אירועי לב מצא שרק 2 מתוך 100 מטופלים לא מתו כתוצאה מטיפול בתרופה זו. ובדומה, ניסוי WOSCOPS למניעה ראשונית של אירועי לב, הראה שהירידה בתמותה מטיפול בסטאטין זה הייתה של 4.2%. לעומת ירידה של 3.1% בקבוצת הביקורת. יש נטייה טבעית להניח שכל המטופלים נהנים במידה מסוימת מהטיפול הרפואי, ומסתבר שהדבר בהחלט רחוק מהמציאות.


 


כיום אין כמעט ספק שלא התערבות רפואית היא זו שהביאה לסיומה של “מגפת ה-CHD” באנגליה ובארה”ב.


אך בלי קשר לסיבות שהורידו באופן כה דרמטי את תחלואת הלב הזו נשאלת השאלה מהי המשמעות האפידמיולוגית של ממצא זה, שמשמעותו היא שיותר אנשים יחיו כעת יותר שנים. ההשפעה הראשונה שאנו היינו אמורים להיות עדים לה, היא זו של עלייה בתמותה ממחלות סרטניות, שהיו אמורות להופיע באלה שהיו אמורים לסיים חייהם מהתקפי לב.


אך העובדות היבשות שונות במקצת: בעשור השנים שבין השנים 1999 ו-2009, שיעורי התמותה מסרטן באנגליה ובווילס, נפלו אף הם ב-15% בין הגברים וב-12% בקרב נשים. נקודה למחשבה! 


ואם אמנם חלה ירידה בתמותה מ-CHD וכן ממחלות סרטניות, בלתי נמנע הוא שהאוכלוסייה אמורה להזדקן עוד יותר, ויותר אנשים אף יגיעו לגיל 100. ואמנם, ב-1981 חיו בבריטניה 2,600 בני 100 שנה ומעלה, ומספר זה עלה ל-11,600 בשנת 2009, ועל פי הערכה בשנת 2033 יחיו בבריטניה 80 אלף בני מאה ומעלה. שערו בנפשכם כמה מקרים נוספים של מחלות ניווניות של מערכת העצבים דוגמת פרקינסון ואלצהיימר יתווספו לנתונים הנוכחיים של מחלות אלה שנהוג לייחס אותן לגיל המתקדם.


 


העקומה המוצגת בתמונה למעלה של הגברה והעלמות כה חדים של תמותה


מ-CHD מציגה מספר תהיות, הקשורים דווקא יותר להתפוגגות התמותה. CHD היא מחלה ספציפית ולא רק צבר של גורמי סיכון.


לדוגמה, יש אנשים להם מספר נכבד של גורמי סיכון כעישון כבד, סוכרת, יתר לחץ-דם והיפר-כולסטרולמיה ובנוסף אף כבד שומני, ועתים אף סובלים מכאבים בצד השמאלי החזה. אך כאשר מבצעים באלה צנתור של העורקים הכליליים מתברר שהם תקינים ללא כל עדות ל-CHD.


אנו נמצאים כעת בראשית המאה ה-21, ונראה על פי כל הנתונים שמגפת CHD קרובה לסיומה, למרות גורמי הסיכון שרירים וקיימים. מספרים לנו שמגפת ההשמנה אחראית למגפת CHD, אך נתון זה בפירוש אינו נכון, שהרי הירידה התלולה במגפת CHD התרחשה ממש בשני העשורים האחרונים בהם מגפת ההשמנה כבר הייתה בשיאה.


 


נראה שגם יתר לחץ-דם אינו גורם בעל משמעות למגפת ה-CHD, שהרי הניסויים הקליניים המבוקרים היטב בטיפול ביתר לחץ-דם הראו אמנם הפחתה משמעותית במקרי שבץ מוחי, וירידה בתמותה מאי ספיקת כליות ומאי-ספיקת לב, אך נמצאה תרומה שולית ביותר של הורדת לחץ דם מוגבר להפחתת המקרים של CHD, ונראה אם כך שגורם סיכון זה גם לא תרם בזמנו להופעת המגפה הזו.


יש כאלה הסבורים שמחלת עורקים כליליים עלולה להופיע באנשים שונים מסיבות שונות: בחלקם לכאורה מצריכת דיאטה גרועה, ובחלקם אולי כתוצאה מגנטיקה גרועה, בחלקם אולי כתוצאה מעבודה מאומצת מדי משך שנים ובחלקם דווקא בשל היותם מובטלים משך שנים.


אכן, לחץ נפשי, דיאטה, סיגריות וסיבות גנטיות משמשים לסירוגין כרשעים עליהם מצביעים כגורמים ל-CHD, אך אף לא אחד מאלה מצדיק את ההאשמות נגדו.


 


חשוב להכיר בכך ש-CHD באירופה ובצפון אמריקה, אמנם הראה סממנים של מגפה, לפחות בפרק הזמן הקצר יחסית בו התרחש של מספר עשרות שנים.


לאלה שייחסו לגנים לקויים את הופעתו, צריך להזכיר שגנים לקויים הם בעלי יכולת הישרדות הרבה יותר ארוכה מזו שבאה לביטוי משך 30-40 שנה כמו במקרה זה. גנים פגומים נותרים ועוברים במשפחות מדור לדור, ולכן לא ניתן להסביר בעזרתם הופעת מגפה ששנותיה מוגבלות יחסית.


 


מגפת ה-CHD מתקרבת לסופה, ועדיין אנו נותרים עם השאלה האם מדובר בגורם ביולוגי סביבתי שחולל אותה, כגון חיידק או נגיף או פתוגן עלום אחר.


בתחילת שנות ה-90 הוזכר החיידק Chlamydia pneumoniae  במעורב בתהליכי טרשת כלי דם, אך מחקרים עם גורם זה לעולם לא הגיעו למסקנה מחייבת.


הכישלון בזיהוי גורם חיצוני מיקרו-אורגניזמי פתוגני כזה, לא שולל אפשרות שאכן הדבקה כרונית בגורם כזה משמעותית לתחלואת העורקים הכליליים.


 


במהלך המאה ה-20 מגפת ה-CHD הייתה מוגבלת באופן יעיל בעיקר למדינות השפע של אירופה, צפון אמריקה, אוסטרליה וניו-זילנד. אך לקראת דעיכתה של מגפה זו נראה שבמאה ה-21 יצוצו מגפות חדשות במדינות “לא מערביות”, בעיקר באמריקה הלטינית, בהודו, עם עליה במקרי שבץ לדוגמה בסין, בדרום-מזרח אסיה ובחגורת תת-סהרה באפריקה.


אין ספק שהמגפות הצפויות הן תולדות של שינוי מובהק באורח חיים והמודרניזציה המהירה הפוקדת מדינות אלה, בעיקר בתחום המזון וצריכתו.  


 


יהיו אשר יהיו הגורמים לעלייתה ודעיכתה של תחלואת העורקים הכליליים בבריטניה וארה”ב במהלך המאה הקודמת, אך הנתונים האפידמיולוגיים המשכנעים אינם ניתנים לערעור: זו דוגמה נוספת לתעלומה רפואית מרכזית, המוכיחה שוב שעל אף הידע הרב בהבנת סודות גופנו ובריאותנו, יש עוד כמה שאלות בלתי פתורות.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים