חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על טיפולי-יתר של גידולים פפילאריים קטנים בבלוטת התריס

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,  פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנה זו, למעלה מ-50,000 אמריקאים
יאובחנו עם סרטן בלוטת התריס (תירואיד)

(Siegel וחב’ ב-CA Cancer Cell Clinic
משנת 2018).

ב-75% מאבחונים אלה הם יופיעו בנשים
שגילן הממוצע 50 שנה (רק לשם השוואה הגיל הממוצע בעת אבחון סרטן-שד הוא 62 שנה).

אבחון
סרטן התירואיד הולך וגובר, ובמהלך 25 השנים האחרונות שיעור המקרים עלה פי-3, מה
שמשקף בעיקר את האבחון של שאתות פפילריות קטנות בבלוטת התירואיד. בתירואיד יש 4
סוגים עיקריים של גידולים ממאירים:

ישנם
4 סוגים עיקריים של גידולים ממאירים בבלוטת המגן:

גידול
פפילרי –
PAPILLARY
CARCUNOMA) 80%
);

גידול
פוליקולרי –
FOLLICULAR
CARCINOMA) 15%
);

גידול
מדולרי –
MEDULLARY
CARCINOMA) 3%
);

גידול
אנפלסטי –
ANAPLASTIC
CARCINOMA) 2%
).                             

למרות העלייה הדרמטית בגילוי של שאתות בתירואיד,
שיעור התמותה מסרטן בלוטה זו נותר יציב, מה שמרמז לכך שקיים אבחון-יתר של שאתות
התירואיד, כולל אלו שאינן אמורות לייצר מחלה של ממש, או לגרום למוות (
Ahn וחב’
ב-
N England Journal
of Medicine
משנת 2014).
כתוצאה מכך, המאמצים להפחית מקרי סרטן התירואיד הם בפירוש סבירים, לדוגמה, הימנעות
מבדיקות סקר לגילוי סרטן התירואיד, והימנעות מביצוע ביופסיות של קשרירים (
nodules)
קטנים של הבלוטה, כפי שמייעץ איגוד התירואיד האמריקני (
ATA) (Haugen וחב’
ב-
Thyroid
משנת 2016).
במקביל, נחוצה הימנעות מטיפולי-יתר, תוך הסתפקות במעקב פעיל אחר מקרים נבחרים של
מטופלים עם גידולים פפילאריים קטנים (
Tuttle וחב’ ב-JAMA משנת
2017). אך נראה שחלק מהמטופלים מעדיפים הרחקה ניתוחית של שאתות אלו, ובמקרים אלה
נשאלת השאלה: איזה מסה של בלוטת התריס יש להרחיק בניתוחים אלה?

הניתוח “השלם” של סרטן התירואיד הוא
בביצוע של הרחקה מלאה של הבלוטה (
total thyroidectomy).
ניתוח כזה נושא בקרבו סכנה של פגיעה לעצב הגרון (
laryngeal nerve), או
באופן נדיר יותר סכנה של
hypoparathyroidism כתוצאה מנזק לכל 4 בלוטות ה-parathyroid.
בנוסף, הרחקה מלאה של התירואיד מחייבת טיפול לכל החיים עם הורמון הבלוטה
T4.
ניתוח פחות נמרץ, בא לביטוי בהרחקה של אחת מאונות התירואיד (
lobectomy) בה
מורחקת בערך מחצית הבלוטה. ניתוח אחרון זה נושא סיכון מופחת של פגיעה עצבית, נמנע
מ-
hypoparathyroidism,
ושומר על מסה משמעותית של הבלוטה ומסיר את הצורך בטיפול הורמונאלי קבוע לשארית
החיים. טיפול אדג’וונטי עם יוד רדיו-אקטיבי הוא בדרך כלל טיפול המלווה הרחקה מלאה
של התירואיד.

הולכת ומתבהרת התוֹבנה שבבחירה בין 2 החלופות,
הרחקה מלאה של הבלוטה עם טיפול מלווה ביוד רדיואקטיבי, או
lobectomy, היא
בעלת השפעה מעטה על הסיכון למוות מסרטן התירואיד. התרשים העליון למטה מראה שהסיכון
למות במהלך 25 השנים כתוצאה מסרטן התירואיד במטופלים עם שאת פפילארית ממוקמת
שגודלה פחות מ-2 ס”מ, היה זהה אם טופלו על ידי הרחקה מלאה של התירואיד או
שהסתפקו אצלם בביצוע
lobectomy.

התרשים
מאשר 2 עובדות בדבר שאתות פפילריות קטנות של התירואיד: ראשית, הסיכון למוות מגידול
סרטני בבלוטה הוא נמוך מאוד (2% במהלך 25 שנה); שנית, הסיכון אינו מושפע מהעדפת
פרוצדורה ניתוחית אחת על פני השנייה.

בהתחשב בנזקים הנובעים מהרחקה מלאה של התירואיד,
היינו מצפים לכך שפרוצדורת
lobectomy הייתה צריכה להפוך להליך הדומיננטי, בפרט
שמספר השאתות הקטנות בתירואיד הולך וגדל באופן יחסי.

אך
בניגוד לצפוי, ההיפך התרחש. התרשים התחתון מראה שקצב הניתוחים להרחקה מלאה של
התירואיד גדול לאין שיעור מזה של ניתוחי
lobectomy. נכון להיום, בערך 80% מבין המטופלים עם
שאתות פפילריות קטנות מ-2 ס”מ וממוקמות עוברים הרחקת תירואיד מלאה. מדוע אם
כן רופאים חושפים את מטופליהם לסכנות עודפות של
hypoparathyroidism,
לפגיעה בעצב גרוני ולצורך ליטול כל חייהם את ההורמון תירוקסין?

ההעדפה של המטופלים אינה הסבר סביר, שהרי ההעדפה
שלהם להרחקה מלאה של התירואיד מבוססת על הגישה הכמעט פולקלוריסטית השולטת בציבור
שסרטן היא מחלה קטלנית ושיש להרחיק גידול סרטני, שאם לא כן הוא ישלח גרורות וימית
אותם.

לכן
מלאכת ההסבר והשכנוע של כירורגים ושל אנדוקרינולוגים בנושא האמור מורכבת שבעתיים.
כירורגים ואנדוקרינולוגים חייבים להאמין שהרחקה מלאה של התירואיד חייבת להיות
מוצדקת מעל ומעבר.

יש גם
לזכור שמחקרים אפידמיולוגיים מבוקרים ואקראיים הם בעלי יתרון מובהק על פני מחקרים
תצפיתיים (
observational)
בניתוח לטווח ארוך של ההעדפה של הרחקה מלאה של התירואיד על פני
lobectomy.
אך כאן קיימת מגבלה מובנית: מספר המקרים הוא בהחלט לא גבוה, ויהיה צורך לבנות מדגם
של עשרות אלפי מטופלים עם שאתות פפילריות קטנות, ולעקוב אחריהם שנים רבות כדי
להיווכח האם הסיכון למוות פחת משמעותי בהרחקה מלאה של התירואיד.

החשש הוא שהרציונל למספר היחסי גדול לביצוע הרחקה
מלאה של הבלוטה נובע פחות ממיעוט נתונים, ויותר מחסר ידע או מוטיבציה.

מנתחים
עלולים שלא להעריך במלואו את שיעור הסיבוכים הנובעים מהרחקה מלאה של הבלוטה, בפרט
שסוג ניתוחים זה תופס רק חלק קטן יחסית בניסיון שלהם בשגרה הכירורגית.

 בל
נשכח שחלק מהמוסכמות הרפואיות בתחום הכירורגיה עברו שינויים מופלגים במרוצת השנים,
כנ”ל גם באשר להעדפות ניתוחיות של התירואיד. כיוון שהרחקה מלאה של הבלוטה
מלווה על ידי טיפול ביוד רדיואקטיבי, לא נוכל להתעלם מהנטייה הטבעית והכמעט מובנת
מאליה של אנדוקרינולוגים ורופאים בתחום הרפואה הגרעינית, “לא לוותר”
בקלות יתרה על מקור ההכנסה הכספית הנובע מעצם ההתעסקות עם מטופלים בהם ננקטה הגישה
הרדיקלית.

חלק מהשיקולים האחרונים חורגים מעבר לסרטן
התירואיד. שיטות אבחון וגילוי חדישות מגלות כיום גידולים סרטניים קטנים בשד,
בבלוטת הערמונית, בכליות ובריאות. גם במקרים אלה יש שיקולים לכאן ולכאן באשר למידת
האינטנסיביות של הפעולה הכירורגית.

על
רופאי המשפחה חלה החובה לסייע בחינוך ובהעברת המסר למטופליהם שקיימת הטרוגניות
לישות שאנו כורכים תחת שם הגג-“סרטן”. רופאים הניצבים מול מספר גדֵל והולך
של מטופלים עם מחלה מוגבלת של התירואיד, יכולים להיעזר באוצר הבלום (
database) של
נתונים ממוחשבים של מכון הסרטן הלאומי (
(NCI בהם
ידע רב על הפרוגנוזה של סרטני תירואיד פפילריים קטנים.

ב-25
השנים האחרונות, כ-150,000 נשים אמריקאיות, וכ-50,000 גברים שם עברו כריתה מלאה של
התירואיד בגלל שאתות פפילריות קטנות.

כל אלה
הזדקקו בשארית חייהם לטיפול הורמונלי חלופי עם ההורמון המוכר לציבור כאלטרוקסין,
אלפים מהם סבלו מ-
hypoparathyroidism
ואף בחלקם סבלו משינויי קול. תוצאות בלתי רצויות אלה של הרחקה מלאה של התירואיד,
הם חשובים מכדי שניחשף להן רק בגלל דעות קדומות או בגלל החשש “מחסר
טיפולי”.

מעקב
פעיל אחרי המטופלים הללו היא חלופה טובה, במקרים של אלה עם שאתות פפילריות קטנות.
ובאשר לאלה המתעקשים על גישה ניתוחית, יש להזכיר ש-
lobectomy היא
לעתים החלופה העדיפה.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים