על חסר ברזל תזונתי, בעיה רלבנטית לשליש מהאנושות ועל משק הברזל המרתק בגופנו. חלק ב`
פרופ' בן-עמי סלע', נהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
הסיבות התזונתיות לחסר ברזל: זמינות הברזל נמוכה באוכלוסיות הצורכות דיאטות חד-גוניות המבוססות על מזון עתיר ירקות בו דל הבשר. ידוע שבבשר, 30 עד 70% מהברזל הוא הֶמֲטיני, ממנו נספגים 15-35%; אך בארצות מתפתחות בהן מרבים לצרוך ברזל ממזון לא-המטיני בדיאטה ממקור צמחי, רק 10% מהברזל נספג.
הספיגה של ברזל לא-המטיני גדלה כשהוא בא עם בשר ועם ויטמין C, אך ספיגה זו מעוכבת על ידי פוליפנולים וסידן. ברזל נמצא בסוגי מזון רבים, וספיגתו תלויה ברמת הקלוריות של המזון, כאשר הסכנה לחסר בברזל היא הגבוהה ביותר כאשר הדרישה לברזל עולה על זו של האנרגיה הנדרשת בקלוריות. מצב זה מתרחש בתינוקות וילדים רכים בשנים, במתבגרים ובנשים הרות או בגיל הפריון.
בשנות הילדות, גדילת הגוף המהירה, מנצלת ומרוקנת את מאגרי הברזל שהצטברו בגוף בתקופת העוּבּרוּת, מה שגורם לעתים לחסר בברזל, אם לא מספקים לילד מזון מועשר בברזל בתקופה של הגמילה מההנקה. צריכה מסיבית בגיל הרך של חלב פרה, יכולה אף היא לתרום למצב של חסר בברזל.
מחקר שנערך בתינוקות בגיל 6 חודשים, הראה שהתרחשות אנמיה על רקע חסר ברזל היא הנמוכה ביותר בתינוקות שהוזנו במזון מועשר בברזל (1%), אך אנמיה זו הייתה גבוהה יחסית ב-15% מהתינוקות שהוזנו בהנקה בלבד, וב-20% מהתינוקות שהוזנו בחלב פרה שאינו מועשר בברזל. ואכן, כאשר הכניסו בארה"ב בשנות ה-70 מזון מועשר בברזל לתינוקות הנגמלים מהנקה, נרשמה ירידה במקריה אנמיה על רקע חסר ברזל בילדים לפני גיל בית הספר.
במדינות מתפתחות רבות, לא טרחו להעשיר בברזל מזון לתינוקות הנגמלים מהנקה, ונרשמה אנמיה על רקע חסר בברזל בכ-50% מהילדים עד גיל 4. בילדים בגיל בית הספר, המצב משתפר בדרך כלל הן משום שקצב גדילת הגוף מואט, והן כיוון שהדיאטה הופכת מגוונת יותר.
השכיחות של חסר ברזל מתחילה לעלות שוב בעיקר בנשים, בתקופת ההתבגרות, כאשר מתחיל המחזור החודשי, ובנוסף יש עדיין צמיחה גופנית משמעותית. כיוון ש-1 מיליליטר של דם ווסת האובד, שווה ערך ל-0.5 מיליגרם ברזל, איבוד דם מסיבי במחזור העלול להגיע ב-10% מהנשים עד כדי 80 מ"ל דם ווסת מדי חודש, מגביר את מצב חסר הברזל. גורמי סיכון נוספים העלולים להביא לחסר ברזל בנשים הם ילודה מוגברת, שימוש במתקנים תוך-רחמיים, או דיאטות צמחוניות. בעת ההיריון, הדרישה לברזל גדלה באישה פי-3 ולכן הצריכה הממוצעת של ברזל במהלך ההיריון היא של
במדינות מתפתחות עדיין מקובל אובדן דם כתוצאת מטפילי בטן, כגון תולעי-וו (hookworms) או קֶרֶץ (whipworms), הגורמים לדמם במעי ולאנמיה על רקע חסר ברזל. תולעי הוו פוגעות על פי הערכה בכ-700 מיליון אנשים באזורים טרופיים ותת-טרופיים, ושם תולעי-וו הם הסיבה ל-35% מכלל מקרי האנמיה מחסר ברזל.
ניסוי בנפאל, הראה שנשים שם שטופלו בתרופה albendazoleכנגד תולעי מעי בהיותן בשליש ההיריון השני, לקו בפחות מקרי אנמיה בשליש ההיריון האחרון, ילדו תינוקות גדולים יותר, ותמותת תינוקות אלה בגיל 6 חודשים קטנה.
אנמיה מחסר ברזל יכולה להתרחש בגלל ספיגת ברזל לקויה, כדי לשמור על ברזל בצורתו התלת-ערכית, יש צורך ברמה סבירה של חומצת קיבה. אך במבוגרים הסובלים מניווון תאים מייצרים חומצה בקיבה (atrophic gastritis) יש חומציות מופחתת של הקיבה (achlorhydria) המהווה סיבה חשובה לחסר ברזל. סיבות אחרות לחסר ברזל, ניוון של רירית המעי במחלת צליאק, וייתכן גם הידבקות בחיידק הליקובּקטר פּילורי.
תופעות לוואי של חסר ברזל: במבוגרים חסר ברזל גורם להחלשת הפעילות הגופנית, וחסר ברזל אף ללא אנמיה גורם במבוגרים לתחושת עייפות, לעתים שינויים קוגניטיביים והפחתת כושר עבודה. בנוסף ייתכנו תסמינים של חיוורון, עיוות של הציפורניים באופן שהו נראות דקות וקעורות.
בשני השלישים הראשונים של ההיריון אנמיה מחסר ברזל מגבירה את הסיכון ללידה טרם זמנה, משקל לידה נמוך ואף מות היילוד. הערכות שונות מצביעות על כך שאנמיה זו אחראית לכ-4% מההפלות באפריקה, ולכ-13% מההפלות באסיה. אנמיה מחסר ברזל משפיעה על כושר החשיבה של ילדים בגיל בית הספר, מקטינה את יכולתם המוטורית, את המעורבות החברתית שלהם, ומפחיתה את הישגיהם בלימודים. אנמיה מחסר ברזל מגבירה את ההיחשפות להדבקות שונות בעיקר בדרכי הנשימה העליונות. יחד עם זאת, מחקר שהתפרסם בשנת 2006 ב-Public Health Nutrition מראה שאין השפעה מתקנת של מתן תוספי ברזל על מדדי צמיחה בילדים, אם כי מתן ברזל עשוי להגביר את רמות ויטמין A בילדים עם חסר ברזל.
מבחני מעבדה להערכת חסר ברזל: בראש ובראשונה מבצעים מדידת רמת ברזל בפלסמה, וזו משתנה באופן ניכר בגילים השונים. ביילודים רמת הברזל היא 100-250 מיקרוגרם לדציליטר, בתינוקות מעל גיל 6 חודשים עד שנתיים רמת הברזל היא 40-100 מיקרוגרם לדציליטר, בילדים עד גיל 12 מתקבלת רמת ברזל של 50-120 מיקרוגרם לדציליטר, בגברים אנו מוצאים 65-175 מיקרוגרם לדציליטר ובנשים הרמה המקובלת 50-170 מיקרוגרם לדציליטר. בשעות הבוקר רמת הברזל גבוהה משמעותית מאשר אחר הצהריים, לכן יש להקפיד על נטילת דם בבוקר. רמת ברזל עשויה לעלות בנשים הנוטלות אסטרוגנים בגיל המעבר, או גלולות למניעת היריון, וכן בחולי סרטן מטופלים בציספלטין או במתוטרקסט. לעומת זאת, נטילת אספירין במינון גבוה, קורטיזון או מֶתפורמין (גלוקופג') גורמת להורדה ברמת הברזל בדם.
בדיקת המוגלובין אף היא מדד חשוב לחסר ברזל אם כי אם היא מתבצעת כבדיקה יחידה רגישותה והספציפיות שלה להערכת חסר ברזל, נמוכות. רמות הסף של המוגלובין שמתחת להן צריך כבר לברר אפשרות של חסר ברזל הן כדלקמן: ילדים מגיל 6 חודשים עד 5 שנים-
במקרים של חסר ברזל גודלן של הכדוריות האדומות קטן משמעותית מגודלן הממוצע, ומדובר אם-כן על אנמיה מיקרוציטית. אם הנפח הממוצע של הכדורית (MCV) קטן מ-80 ממ"ק,הדבר מחשיד לחסר ברזל, אם כי ערכים נמוכים של נפח אריתרוציטים יכול גם להעיד על תלסמיה.
רמת פריטין (ferritin) בנסיוב שהיא אולי מדד המעבדה היוני ביותר להערכת חסר-ברזל, כאשר ערך פריטין נמוך אבחוני לחסר ברזל בנבדק עם אנמיה. חשד לחסר ברזל קיים בילדים עד גיל 5 שנים עם רמת פריטין נמוכה מ-12 מיקרוגרם לליטר, בילדים מעל גיל 5 ובמבוגרים כאשר רמת הפריטין נמוכה מ- 15 מיקרוגרם לליטר. באנשים בריאים רמת פריטין בנסיוב פרופורציונית למאגרי הברזל בגוף. כיוון שפריטין הוא גם חלבון המגיב בעלייה במצבי דלקת (מה שמכנים acute phase protein), רמת פריטין בדם עלולה לעתים להיות גבוהה בלי כל קשר למצב מאגרי הברזל; כמו כן אין להסתמך על רמת פריטין באנשים עם מחלה ממאירה, יתר-פעילות של בלוטת התריס, מחלת כבד או שתיית אלכוהול מופרזת.
טיפול משלים בברזל: מקובל לטפל בתוספי ברזל בנשים הרות בהן חסר ברזל צפוי, ובמקרים של אנמיה מובהקת על רקע חסר זה. בנטילה פומית, מקבלים מלחי ברזל כמו ברזל סולפאט או ברזל גלוקונאט, כאשר טיפול מקובל בחסר ברזל במבוגרים היא טבלית ברזל סולפאט המכילה 60 מיליגרם ברזל, 3 או אף 4 פעמים ביום. למרות שספיגת הברזל משתפרת כאשר הוא נלקח "על קיבה ריקה", יכולה להופיע בחילה וכאב ברום הבטן. אם מופיעות תופעות לוואי אלה, ניתן להפחית במינון, או ליטול את הטבלית בשעת הארוחה, מה שמפחית את ספיגת הברזל בלמעלה מ-60%. במדינות מתועשות מומלץ על מתן ברזל לנשים בהיריון באופן גורף, אם כי אין ראיות לכך שטיפול זה משפר את מצב העובר או האם.
העשרת מזון בברזל: ברמה האוכלוסייתית אין ספק שהעשרת מזון בברזל היא הדרך המעשית והיעילה ביותר, לטווח רחוק. אמנם העשרת מזון בברזל יותר מסובכת מהעשרת מלח ביוד או העשרת שמן בישול בוויטמין A לדוגמה.
הוספת ברזל עלולה להגיב עם מרכיבים אחרים במזון, להביא לשינוי בטעם, לשינוי בגוון או לחמצון שומנים במזון. בארצות מתועשות נהוגה העשרה של קמח בברזל, ואכן בשוודיה בה העשרת קמח בברזל הופסקה בשנת 1994, נרשמה בשנים האחרונות עלייה באחוז נשים צעירות עם חסר ברזל. בארצות מתפתחות לעומת זאת, שסובלות באופן גורף יותר מחסכי-מזון, ניכרת לאחרונה תנופה בנושא זה, בעידוד סוכנויות בינלאומיות המעודדות שיפור תזונה בעולם השלישי, שזכו לתרומה נכבדה של 38 מיליון דולר מקרן ביל ומלינדה גייטס.
פרוייקט זה שם למטרה להעשיר מזון ב-14 מדינות מתפתחות, כולל העשרה בברזל של רוטבי סויה בסין, רוטב דגים בוויאטנאם, וקמח חיטה או תירס בדרום אפריקה. בצ'ילי בה העשירו קמח חיטה בברזל (30 מיליגרם לק"ג), נרשמה ירידה ניכרת בחסר ברזל. העשרת קמח תירס בדרום אפריקה ב-ferrous fumarate, הביא להפחתת מקרי אנמיה מחסר ברזל, וכן שיפור במאזן הברזל והתפתחות מוטורית של תינוקות באזורי עוני. בצ'ילי ירד שיעור האנמיה מחוסר ברזל מ-27% ל-9%, לאחר העשרה של אבקת חלב במלח הסולפאט של ברזל ובוויטמין C.
גישה אחרת הנראית יותר עתידנית, היא בהגברת תכולת הברזל בחיטה, אפונה, תירס אורז ובטטה, על ידי שיטות של הנדסה גנטית. ניתן להגדיל את תכולת הברזל באורז פי-2 עד פי-3 על ידי החדרת גן של פריטין מסויה. ניתן להגביר את קליטת הברזל מהקרקע על ידי החדרת הגן של האנזים ferric reductase לתוך השורש של צמחים שונים. ניתן להפחית את רמת החומצה הפיטית phytic acid)) באורז, על ידי החדרת האנזים phytaseהמפרק חומצה זו, וכידוע פיטאטים הנמצאים בדגנים מלאים מפריעים לספיגת ברזל.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
