על התלות של התקפי-לב בעונות השנה ובשעות היום: השעון הביולוגי של לבנו

על התלות של התקפי-לב בעונות השנה ובשעות היום: השעון הביולוגי של לבנו
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הסופר הנודע ט.ס.אליוט האמין, ולפחות כך הוא כתב, שחודש אפריל הוא האכזר שבחודשים: "April is the cruelest month". מוזר, דווקא החודש המבשר את בוא האביב נחשב אכזרי בעיני סופר נחשב. אך סופרים חובקים בכתביהם את כל בשורות החיים ומצוקותיהם. אנו בפינתנו הצנועה על בריאות הגוף, מבקשים להצביע על הקשר בין השעון העונתי ואף היומי, לבין אירועים ותחושות ומצוקות של הגוף. רבות מפעולותינו נשלטות על ידי עיתוי העונה והשעון היומיומי, וראיות רבות לכך שגם מחלות שאנו חווים, נוהגות על פי "מועדיהן". קל להבין למשל מדוע מכות-שמש שמורות לצהרי ימי הקיץ, חַבּוּרות כפור בעור תופענה בשיא החורף, ואף נגיפי השפעת ודלקת הריאות מגיעים עם החורף.
ומה בדבר התקפי-לב? אם לחזור לרגע לסופר אליוט דווקא אפריל אינו חודש המתאכזר ללב, ואם נתייחס לנתוני המאגר הלאומי לרישום של התקפי-לב בארה"ב, דווקא ינואר הוא החודש המאיים ביותר על הלב! כאשר נסקרו נתונים שנאספו בשנים 2002-3, על ידי 1,474 בתי-חולים שם, שנתחו נתונים של 259,891 התקפי-לב, נמצאה שוֹנוּת במתאר ההתקפים בתלות בעונות השנה. והממצאים בהחלט מפתיעים: עונת החורף היא תקופת השיא להתרחשות התקפי-לב, ואחריה ניצב הסתיו ברשימת העונות המציקות ללב, ואז מגיע האביב, ודווקא הקיץ שהצטייר כתקופת החום המעיק, והלחות ו"הקושי לנשום", הוא המועד שבו מתרחשים בארה"ב יחסית מעט התקפי-לב. לסיכום הנתונים האמורים, בין 21 לדצמבר עד 19 למרץ מספר התקפי הלב שם גדול ב-53% מאלה שהתרחשו בקיץ (21 ביוני עד 22 בספטמבר).
ינואר נמצא כחודש המאיים ביותר, בו התרחשו מדי יום בממוצע פי-2 (!!) יותר התקפים מאשר ביולי, החודש הבטוח ביותר ללב. ובנוסף לשכיחות ההתקפים הגדולה יותר בחורף, מסתבר ש"התקפי החורף" הם אף חמורים יותר באופיים, כאשר 9% מתוכם היו קטלניים. מחקר נוסף הצביע על כך שהתקפי-לב בחורף גרמו יותר נזק לשריר הלב מזה שנגרם בעונות שנה אחרות.

נראה שנתונים אלה אינם שמורים לאמריקנים בלבד. מחקרים מאוסטרליה ועד אירלנד, ומאנגליה לרומניה ובולגריה מאמצים אותם….ללב. ואם התנודות בשיא התקפי הלב משמעותיות יותר מטבע הדברים בארצות עם תנודות עונתיות בולטות במזג האוויר, מסתבר שלוח השנה בעל השפעה על התקפי הלב גם באזורים הסמוכים לקו המשווה, בהם חמים הימים לאורך השנה כולה. בהוואי למשל, התקפי הלב בחורף שכיחים יותר ב-22% מאשר בקיץ, ובלוס- אנג`לס הפער עומד על 30%, כאשר הלב מתחיל לבגוד יותר בסביבות חג ההודיה בנובמבר, ושיא התקפי הלב מתרחש שם עם סביב יום תחילת השנה החדשה. אך לא רק התקפי-לב מגיעים לשיאם בחורף: מחקר בן 6 שנים שנערך לאחרונה בסקוטלנד, מצא שמספר האשפוזים בגין אי-ספיקת לב גדושה (congestive heart failure) היו גבוהים בחורף ב-15-18% בהשואה לתקופות שנה אחרות. בדומה, הפרעות בקצב הלב יותר שכיחות בחורף.

מהם הגורמים למסקנות נוגעות ללב אלה? הבה נמנה מספר סיבות אפשריות לכשל הלב דווקא בחורף:

1. טמפרטורה נמוכה: קור ידוע כמכווץ כלי-דם. הגוף נוטה לכווץ כלי דם בעור ובגפיים על מנת לשמור על החום הפנימי של הגוף בסביבה חיצונית קרה. זו הסיבה למשל לכך שכפות ידינו ורגלינו חיוורת וקרות בחשיפה לקור, ולכן גם נחשפות למכות קור. אך היצרות של כלי דם אלה, פירושה גם עלייה בלחץ הדם הכללי וממילא הגברת הלחץ על הלב.

2. חוסר פעילות גופנית: בתקופות החורף, בפרט בימים גשומים וסוערים, ועוד יותר מכך כשהשלג מכסה את הארץ, פעילות גופנית באוויר הפתוח צונחת תלולות, ועלולה לתרום חלקה למצוקות הלב.

3. גריפת-שלג (snow shoveling): ואם חוסר פעילות גופנית רע ללב, פעילות גופנית "מתפרצת" בפרק זמן קצר ותוך אימוץ שרירים יוצא דופן עלול להיות מעמסת-יתר ללב, אף כי גריפה ידנית של שלג מסף הבית כלל אינה רלבנטית לארצנו מעוטת השלגים, היא ריטואל מוכר במדינות צפוניות עתירות שלגים. מסתבר שבמסצ`וסטס לדוגמה, חלה עליה של 22% בהתקפי לב בכל אחת מסערות השלג שהתחוללו במדינה זו החל משנת 1974. מספר התקפי הלב היה גדול שם פי-3 בין גברים מאשר בין נשים, ובאופן מובהק בין אלה מיד או סמוך לפעולת גריפת שלג מאומצת. מסתבר שפעולה גופנית מאומצת "אפיזודית", מפעילים בדרגת מאמץ גבוהה שרירי ידיים וגב, שאינם מורגלים בדרך כלל לסוג פעילות כזאת, מה גם שהיא מתבצעת משך 30 עד 60 דקות במזג אוויר מקפיא שהשפעתו השלילית על פעולת הלב כבר הוזכרה. פעולת גריפת השלג מוגדרת כפעילות איזומטרית, המעלה באופן קיצוני את לחץ הדם, והנזק ללב למי שגילו מעל 50 שנה, וייתכן אף כי ליבו אינו בריא במיוחד, עלול להיות קטלני.

4. גורמים ביולוגיים הקשורים לחורף: מחקר משנת 2004 מצביע על כך שרמת כולסטרול בגברים מגיעה לשיאה בדצמבר ובנשים בינואר. הרמה בדם של גורמי-סיכון ללב כמו פיברינוגן, CRP או C-reactive protein וכן apolipoprotein B, כל אלה מראים עלייה עונתית בחורף.

5. מחלות מדבקות של דרכי הנשימה: החורף הוא הזמן בו דלקת ריאות, שפעת ומחלות אחרות של מערכת הנשימה תוקפות אותנו בעוצמה רבה. מחקר עדכני בקרב 10,000 איש בריטניה הראה שדלקת של דרכי הנשימה היה כרוך באופן מובהק בעליה באירועים של התקפי-לב. הצטננות קלה לא תכביד על הלב, אך שפעת ודלקת ריאות, הכרוכות בחום גבוה ורמת חמצן נמוכה בדם עלולים לפגוע קשות בתפקוד הלב. אכן ההמלצה לאנשים מבוגרים ואלה הסובלים מליבם לחסן עצמם אחת ל-5 עד 10 שנים כנגד שפעת לקראת עונת החורף, יכולה להיות קריטית להגנה על הלב. מחקר שנערך בטקסס בחן 218 חולים עם מחלה יציבה של העורקים הכליליים: חציים חוסנו כנגד שפעת, והאחרים לא חוסנו.
בששה חודשים מאוקטובר ועד מרס, הפרטים המחוסנים נהנו משיעור נמוך ב-67% של התקפי-לב בהשואה לקבוצת הבקרה הבלתי-מחוסנת, על אף ששתי הקבוצות היו תואמות בגילם, בגורמי הסיכון שלהם למחלת לב וכן בטיפול התרופתי שהם מקבלים. מחקר צרפתי משנת 2002 הראה שחיסון נגד שפעת בקרב 270 מטופלים הביא לירידה של 50% בהתרחשות מקרי שבץ. מרשים עוד יותר מחקר אמריקני משנת 2003 בו נסקרו למעלה מ-260 אלף מבוגרים מעל גיל 65 שנה, בהם נמצא שחיסון נגד שפעת הביא לירידה של 19% באחוזי האשפוז בבתי חולים מסיבות של מחלת לב או כתוצאה משבץ מוחי.

6. דיכאון של חורף: הימים קצרים בשיא החורף, ושעות החשכה ארוכות מתמיד. החושך משרה אצל אנשים רבים תחושת דיכאון, חשש ובדידות עד כדי לחץ נפשי ומועקה עד כדי "שברון לב".

7. ריגושים ולחץ של תקופת החגים: בארצות המערב תקופת חג המולד ותחילת השנה האזרחית החדשה הם אירועים צמודים, הכרוכים בבולמוס של הכנות וקניות וימי פגרה של ארוחות חג והתכנסות משפחתית עתירת מאכלים ומשקאות חריפים. ריבוי אלכוהול בתקופת החורף "על מנת להתחמם" ושתייה מרוכזת באירועי חג עלולה להגיע לממדים של שתייה היוצאת משליטה (binge drinking), שתוצאותיה לעתים הרות-אסון במיוחד בחולי לב. אך גם סעודות עתירות שומן מהוות גורם סיכון על ידי הפעלת יתר של מערכת קרישת הדם, שעלולה להיות חמורה באלה עם מחלה פעילה של כלי דם כליליים.

ומה בדבר המחזוריות היומית והסכנה ללב?
מסתבר שהזמן "המתאים" ביותר להתקפי הלב הן דווקא שעות הבוקר. סקירת-על (meta-analysis) של 30 מחקרים שכללו מעל 66 אלף מטופלים, מצאה עליה של 40% בסיכון להתקף לב בין השעות 6 בבוקר ועד צהרי היום. בדומה, תמותה כתוצאה מדום לב או אירועי לב חריפים הייתה יותר שכיחה בשיעור של 29% בשעות הבוקר המוקדמות בהשואה לחלקי יממה אחרים. כמו כן אירועים של הפרעות קצב הלב, ותמותה מאי-ספיקת לב גדושה רווחים יותר בשעות הבוקר. מחקר משנת 2004 מדווח על כך שהתנתקות רובד טרשתי מדופן כלי דם כליליים ליצירת תסחיף (embolus) מסוכן מתרחשת באופן רב יותר בין 6 בבוקר ל-12 בצהרים. לגופנו יש מעין שעון פנימי שיכול להסביר את התנודתיות המפתיעה בהתרחשות התקפי-לב. בראש ובראשונה צריך לזכור שגופנו נמצא בשליטה הורמונאלית שיש לה מחזוריות יומית מוקפדת, במחזור של 24 שעות. הורמוני העקה (stress hormones) כגון אדרנלין וקורטיזול מגיעים לשיאם בשעת בוקר מוקדמת, כמו גם ההורמון הגברי טסטוסטרון.
לעומתם, הורמון ה"חשיכה" מלטונין מיוצר בעיקר בלילה. גם טמפרטורת הגוף נוהגת לפי קצב דומה: ברוב האנשים חום הגוף מגיע ל-36.1 מעלות צלזיוס בשעה 5 בבוקר, והיא עולה בהדרגה עד לטמפרטורה של 37.4 בשעה 5 אחר הצהריים, והיא שוב יורדת בהדרגה במשך הלילה. לחץ הדם לעומת זאת נוהג על פי מחזוריות הפוכה, לפיה הוא מגיע לשיאו בשעות הבוקר, והוא נמוך ביותר בשעת שינה. מחקר משנת 2004 הראה שתפקוד תאי האנדותל של דופן כלי הדם משתבש בשעות הבוקר המוקדמות, ולפיכך כלי הדם אינם יכולים להתרחב דווקא כאשר הרקמות זקוקות ליותר דם, ולחץ הדם גדל בהתאם.

עקה או stress הוא גורם חשוב אחר. נראה שעצם ההשכמה בבוקר היא פעולה הגורמת לעקה, ומביאה להגברת שפיעת האדרנלין בזרם הדם. לחץ הדם גדל, וטסיות הדם הקטנות המגרות את יצירת קרישי הדם, ונדבקות לרבדי הטרשת המרפדים את כלי הדם, הופכות דביקות יותר ופגיעתן רעה יותר. לכן אין לתמוה על כך שהתקפי הלב יותר שכיחים בשעות הבוקר, בעיקר בתחום הזמן של 3 שעות מהיקיצה. ההתרחשות המרבית של התקפי-לב דווקא בשעות הבוקר מעוררת אפשרות מדאיגה: גברים רבים מבצעים את הפעילות הגופנית הספורטיבית שלהם דווקא בשעות הבוקר.
האם העקה שבעצם פעילות גוף מאומצת זו עלולה להתווסף לעקה שבעצם ההשכמה, ולסכן בכך את הלב? התשובה היא שלילית, ומחקר בדרום קרולינה לגבי תכניות שיקום לב הנהוגות שם, מראה ששיעור סיבוכי הלב זהה אם הפעילות הגופנית הספורטיבית מתחילה ב-0730 בבוקר או ב-1500 אחר הצהריים, כל זאת אם תחילת התרגילים הגופניים מתחילה באופן הדרגתי בשגרת "חימום" מתונה, ומסתיימת בתרגילי "צינון" גוף הדרגתיים.

מה בדבר מחזוריות שבועית של התקפי-לב? שאלה מרתקת. עונות השנה ושעות היום נקבעו על פי חוקי הטבע המבוססים על סיבוב הארץ סביב השמש וכן על פי סיבוב הארץ סביב צירה. ימי השבוע לעומת זאת, נובעים מחוקיו של האדם עצמו, אלא אם כן נתייחס להחלטה האלוהית לשבות ממלאכה בתום 6 ימי בריאת העולם. אך בשבוע בו יש בארה"ב 5 ימי עבודה ושני ימי פגרת סוף שבוע, אין מפתיע אולי בכך שהיום השכיח ביותר להתקפי לב (20% יותר מאשר בכל יום אחר) הוא יום שני-יום החזרה לעבודה. גם ארועי הפרעת קצב לב מתרחשים יותר בימי שני מאשר בימי השבוע האחרים. ומעניין שימי ב` מועדים לפורענות באותה מידה בקרב גברים ונשים, ועוד מעניין מכך- הם רעים ללב בין אם אתם עובדים פעילים או אם פרשתם כבר לגמלאות. ימי שבת וראשון הם הבטוחים ביותר בארה"ב ובבריטניה, אך דוקא הצרפתים הלוקים בהתקפי לב במיוחד בשני ימי סוף-שבוע אלה, ואולי נכלול גם נתון זה בסאגה של "הפארדוקס הצרפתי". נראה שבקרב האמריקאים החזרה למקומות העבודה בימי ב` בבוקר כרוכה בעקה נפשית, ודפוס שבועי זה נצרב בתוכם גם כאשר יצאו כבר לגמלאות: עדיין מעיקה התחושה של השכמה לעבודה לאחר יומיים של רגיעה.

בדומה להתקפי-לב גם אירועי שבץ מוחי רבים יותר וקשים יותר בשעות הבוקר, כאשר יותר מ-45% מכלל אירועים אלה מתרחשים בין 6 בבוקר וצהרי היום. גם אירועי שבץ בארה"ב שכיחים יותר בימי שני, אם כי פחות ברורה הזיקה של שבץ מוחי לעונות השנה. באוסטרליה כמו גם בויסקונסין עדיין מראים יותר ארועי שבץ בחורף, אך לעומתם מחקרים באוכלוסיה בצפון קרולינה מצביעים על האביב כתקופת השיא שלהם.
עוד שלוש מחלות שכיחות באדם מראים צמידות לשעון. צינית או Gout, תוקפת בחשכת הלילה, הכאבים של אבני כליות תוכפים בשעות הבוקר הקטנות, כנראה כיון שיצירת השתן מעטה בלילה, בעיקר בגברים צעירים ובגיל הביניים. ולבסוף, ההתרחשות הקשה של קרע באבי העורקים כתוצאה ממִפרצת (aneurysm), אף היא מגיעה לשיאה בין 6 בבוקר לצהרי היום, בדומה לאירועים אחרים בכלי הדם.

נראה אם כן שבנוסף לשעון הביולוגי הקובע שכאשר נערמות השנים, עם הזקנה, ירבו חוליי הגוף, יש גם שעון ביולוגי של חודשים, ימים ואף של שעות, שמצוקות הלב וכלי הדם צמודות אליו. אך אם את הזמן לא ניתן לעצור, לפחות ניתן לנהוג בחוכמה במחזוריות של היום, השבוע והחודש להקל בהם על מצוקות הלב. עם ההשכמה התמתחו ועשו פעולות חימום קלות במיוחד לפני פעילות גופנית נמרצת. השתדלו להימנע מעקה ומועקה במקום העבודה. המנעו משתייה פרועה של אלכוהול, מארוחות עתירות שומנים, שמרו על חום גופכם בחורף, חסנו עצמכם כנגד שפעת אחת ל-5 עד 10 שנים, וכמובן הימנעו מעישון או מקרבת מעשנים. והקשיבו לגופכם בתשומת לב מרובה, בעִתוֹת שיש בהן לכאורה סיכון יתר-זוהי עצה שהיא תמיד בעִיתה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

להלן שלושת ספריו של פרופ` בן עמי סלע:
"הומוציסטאין" ו"המדריך לבדיקות מעבדה רפואיות"
" חידושים בהבנת מחלות כלי-דם"