על התוצאות הלא-מתוקות של עודף סוכר במזון.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ב-24 באוגוסט 2009 פרסם איגוד הלב האמריקני AHA)) בכתב העת היוקרתי Circulation כתב עמדה נחוש ונמרץ, תוך שהוא מצטרף למתקפה על הרגלי צריכת הסוכר, צריכת משקאות קלים ממותקים, מתוך מטרה להפחית עד כמה שאפשר את מגמת ההשמנה ותחלואת הלב.

ה- AHA קובע במסמך האמור, שהאמריקאי צורך בממוצע מדי יום 111 גר' סוכר מדי יום, שמשמעותו צריכת 355 קלוריות. ה-AHA קורא לצריכה מרבית יומית של 30 גר' סוכר (שווה ערך ל-100 קלוריות) לאישה במידות משקל ממוצעות, וכן לצריכת סוכר מרבית של 45 גר' (150 קלוריות) לגבר ממוצע המידות.

בעלי המסמך, הצביעו על משקאות קלים ממותקים, כעל המקור העיקרי של הוספת סוכר לדיאטה המקובלת. שתיית משקאות עתירי סוכר אלה, כרוכה עם צריכת אנרגיה מיותרת, עם השמנה, ועם קיפוח בצריכת תוצרי תזונה חיוניים.

כתב העמדה של איגוד הלב האמריקני מתפרסם בתקופה בה צריכת עודף סוכר הפך למוקד דיונים רפואיים וציבוריים, בהקשר למגפת ההשמנה (obesity) העלייה המסחררת בתחלואה בסוכרת, והקשר של אלה לתחלואת לב ולסרטן.

ממשלים של מדינות שונות בארה"ב כמו גם בית הנבחרים בוושינגטון, שוקלים מיסוי מוגבר על משקאות קלים כדרך להפחית את הפופולאריות שלהם.

 אך כמו במערכות ציבוריות אחרות שבריאות הציבור עומדת במרכזן, כמו מניעת עישון לדוגמה, גם כאן עומדות תעשיות ושדולות רבות עוצמה, המנסות לשכנע ש"לא כצעקתה". כלומר כמו שטייקוני הטבק לא השתכנעו עדיין בקשר בין עישון ותחלואה קשה, כך גם ארגונים כמו איגוד הסוכר האמריקני (ASA), המייצג מגדלי קני-סוכר ויצרני סוכר, וכמובן איגוד המשקאות הקלים בארה"ב (ABA), המייצג את תעשיית המשקאות הקלים הלא-אלכוהוליים, מבקרים חריפות את מכתב העמדה של אנשי רפואת הלב.

אליהם מצטרפים אף חוקרים מהאקדמיה הטוענים שאין ראיות מדעיות חותכות מאחורי הטענות שסוכר גורם להשמנת-יתר, ולכל התחלואה הקשה שבעקבותיה.

מי שעמדה בראש המנסחים את מסמך העמדה האמור, Rachel Johnson חוקרת תזונה מוורמונט, הדגישה שלאורך 30 השנים האחרונות, צריכת הקלוריות היומית שלנו עלתה בממוצע ב-150 עד 300 קלוריות, כמחצית כמות הקלוריות הזו מגיע ממזון נוזלי, בעיקר משקאות קלים ממותקי-סוכר.

על פי בעלי המסמך, כיוון שבאותה תקופה לא חל שינוי משמעותי בהרגלי הפעילות הגופנית, אך יש נטייה קלה להגברתה, מכאן משתמע שהעלייה הניכרת במשקל של האוכלוסייה מקורה בצריכת יתר של סוכר, אם כי חסרים כלים מחקריים ישירים להוכחת קשר ישיר זה.

יחד עם זאת המסמך האמור מצטט מחקרים עדכניים, המצביעים על עלייה ניכרת בקבלת אנרגיה מהמזון, מצריכה מוגברת של משקאות קלים ממותקים, דווקא בקרב ילדים, בני-נוער אך גם מבוגרים. בעלי המחקר מצאו שבין השנים 1970 ו-2000 חלה עלייה של 70% בצריכת משקאות קלים ממותקים, מכמות ממוצעת של 220 מ"ל ביום עד כדי 400 מ"ל ליום. כתב העמדה מצטט מחקרים המצביעים על קשר כביכול בין רמת סוכר גבוהה במזון, לבין הופעת סוכרת, עליה ברמת כולסטרול, יתר לחץ-דם, מצבי דלקת ועקה חמצונית.   

על מנת לבסס את המלצתם בדבר רף עליון מומלץ של צריכת סוכר יומית, הסתמכו בעלי מסמך העמדה על המלצות משרד החקלאות האמריקני משנת 2005, שהציבו מנות קלוריות מומלצות לגברים ולנשים בגילים שונים ובדרגות פעילות גופנית יומית שונה. הדו"ח משנת 2005 ביסס את המושג של "מנת קלוריות משוקללת", הנקבעת על ידי הערכה של כמות הקלוריות הנדרשת מבחינת הדרישות התזונתיות של הגוף, תוך שמפחיתים ממנה את כמות הקלוריות הנדרשת כדי לשמור על המשקל. לדוגמה, גבר שאינו מקיים אורח חיים פעיל גופנית, שמשקל גופו ממוצע, וגילו 48 שנה, זקוק ל-2,200 קלוריות ליום, לשמור על משקלו.

אך במכסה זו של 2,200 קלוריות נכללות 290 קלוריות שניתן לצרוך על פי שיקול דעת, ולא מתוך חובה. דוגמה נוספת: אישה בת 53, בעלת פעילות גופנית ממוצעת, זקוקה ל-1,800 קלוריות ביום מתוכם 195 קלוריות נתונות לשיקול דעתה.    

מסמך העמדה של ה-AHA, אינו קורא להסיר את כל מנת הסוכר המוסף, אלא להפחיתה. אם יש כאלה הרואים בכך תקנות או המלצות דרקוניות, הם יכולים לצרוך את כמות המשקאות הקלים הממותקים כאוות נפשם, אך אז יומלץ להם לפצות או לאזן את מאזן הקלוריות המיותרות הללו על ידי הגברת הפעילות הגופנית, על מנת "לשרוף" את הקלוריות המיותרות.

כיוון שהסוכר הנכלל במשקאות הקלים הממותקים, מהווה בערך שליש מכלל הסוכר המוסף הנצרך, ממליץ כתב העמדה של ה-AHA שרופאי משפחה, כחלק מהתחקיר שהם מקיימים עם מטופליהם לגבי הרגלי אכילה, או הרגלי אורח חיים, ישאלו את מטופליהם מהם המשקאות הקלים שהם צורכים, ובאיזה כמות.

סוכרים במזון הם מרכיבים שכיחים וחלקם מהווים חלק "טבעי" של המזון, אך חלקם מוספים למזון כחלק מתהליך הכנתו, ויש סוכר שאנו מוסיפים כמובן להמתקה בעת הארוחה.

הבה נלמד תחילה מהם סוגי הסוכר השונים המופיעים במזון הבא לפינו:

1. סוכרים פשוטים-הכוונה לחד-סוכרים ודו-סוכרים. חד סוכרים כוללים גלוקוזה, גלקטוזה, ופרוקטוזה שהוא הסוכר הטבעי השכיח ביותר במזון, שמופיע בפירות ובירקות. דו-סוכרים שכיחים במזון הם סוכרוזה (המורכב מגלוקוזה ופרוקטוזה) והוא הסוכר המופיע בקני-סוכר, בדבש ובתירס. לקטוזה הוא דו סוכר אחר (מורכב מגלוקוזה וגלקטוזה) ונמצא בתוצרי חלב, ואילו מלטוזה המורכב משתי יחידות גלוקוזה, מצוי בלֶתֶת.

 2. סוכרים מורכבים (complex carbohydrates)-מתייחסים לפולימרים סוכריים ארוכי שרשרת הבנויים מיחידות של גלוקוזה, כדוגמת עמילן.  

 3. סוכרים טבעיים (intrinsic) שהם חלק אינטגראלי מפירות, ירקות, ומוצרי חלב.

 4.  סוכרים מוספים (added) מתייחסים לסוכרים או סירופים שמוסיפים למזון בהכנתו התעשייתית כדי לשוות למזון טעם מתוק, וכמובן לסוכר או לסירופ המוסיפים ליד השולחן.

כצפוי, דיאטה מאוזנת ובריאה מכילה סוכרים טבעיים שכן חד סוכרים דוגמת פרוקטוזה, ודו-סוכרים דוגמת סוכרוזה ולקטוזה, הם מרכיבים טבעיים של פירות וירקות, של מוצרי חלב ושל דגניים רבים.

בנוסף, סוכרים מוסיפים טעם אטרקטיבי לסוגי מזון רבים. למעשה כאשר ממתיקים סוגי מזון מזינים רבים, כמו מוצרי חלב מומתקים, או חלב ממותק, או סוגי יוגורט ממותקים, או דגני בוקר (cereals) ממותקים, הדבר משפר את מזונם של ילדים ונערים, הנוטים ביתר קלות לטעום מזון מזין ובעל ארומה מתוקה.

אלא שכמו כל מרכיב במזון, עודף גדול של סוכר עלול אף להיות בלתי בריא.

על פי דוחות של משרד החקלאות בארה"ב, כמות הסוכר ואמצעי ההמתקה בין השנים 1970 ו-2005, עלתה במזון שם בממוצע ב-76 קלוריות ביום, מ-400 ל-476 קלוריות, שזו עלייה של 19%.

ההערכה היא שעיקר תוספת הסוכר במזון, נובעת מעלייה במשקאות קלים מוגזים, משקאות של פירות טבעיים או מעובדים, מלפתנים, ממקפאים (jellies), ממתקים ודגניים ממותקים.

המקורות העיקריים במזון לסוכר מוסף בדיאטה האמריקאית  הם: משקאות קלים ממותקים מהווים 33% מכלל הסוכר המוסף, סוכר המוסף ליד השולחן למשקאות כקפה תה ושוקו מהווים 16% מכלל הסוכר המוסף, ואילו עוגות, עוגיות, ודברי מאפה שונים מהווים 13% מכלל הסוכר המוסף, מיצי פירות טבעיים ותמציות יוסיפו עוד כ-10% מכלל הסוכר המוסף, מוצרי חלב ממותקים  גלידות, קרמים למיניהם, חלב ממותק, יוגורט ממותק וכו' תורמים עוד 8.5% מהסוכר המוסף, וכך הלאה.

פרוקטוזה (סוכר הפירות) – במקור, פרוקטוזה הוצע כממתיק האידיאלי לאנשים עם סוכרת בגלל אי יכולתו לעודד הפרשת אינסולין, אך יחד עם זאת צריכת פרוקטוזה נכרכה באופן עקיף למגפת ההשמנה והעלייה התלולה בסוכרת type 2. פרוקטוזה, כאמור חד סוכר שהוא מרכיב טבעי של פירות ודבש.

מחקרים אחדים בבני אדם, כורכים צריכה מרובה של משקאות קלים ממותקים, עם צריכת קלוריות מוגזמת, עלייה במשקל, ודיאטה דלה יחסית בחומרים מזינים. מחקרים אלה קושרים צריכה מוגזמת של פרוקטוזה עם עמידות לאינסולין, השמנת-יתר, יתר לחץ-דם, עודף שומנים בדם, וסוכרת type 2.

גלוקוזה במזון ותגובת אינסולין:

גורמים רבים משפיעים תגובת הגלוקוזה בדם למזון, כולל הרכב המזון (אחוז השומן, חלבון, סוכרים, עמילן והרכב הסיבים שלו). כמו כן חשוב האופן בו עוּבּד המזון והוכן לצריכה, השילוב של סוגי המזון הנאכל בעת ובעונה אחת, וכמובן גורמים פיזיולוגיים כגיל, ומבנה הגוף.

הפיקוח על רמת גלוקוזה בדם, נקבע הן על ידי סך התהליכים המטבוליים האמורים להרחיק את הסוכר הזה מהדם  או ליצירת הפולימר גליקוגן בכבד או ליצירת אנרגיה בתאים בתהליך הגליקוליזה, וכן פועל יוצא תהליכי פירוק הגליקוגן (גליקוגנוליזה) ויצירה מחודשת של סוכר (גלוקונאוגנזה) המחזירה את הסוכר גלוקוזה לדם.

העלייה ברמת גלוקוזה בדם לאחר צריכת פחמימות, מגרה הפרשת אינסולין מהלבלב, ובמקביל מפחיתה את הפרשת ההורמון האחר מהלבלב, גלוקאגון, שפעילותו כידוע הפוכה לזו של אינסולין.

שוררת מעין אמונה כללית שצריכת סוכרוזה, שהוא הדו-סוכר הלבן השולחני שמופק מקני סוכר, מביאה לעלייה גדולה יותר ברמת הגלוקוזה בדם מאשר צריכת עמילן.

צריך לפרט ולהדגיש שצורת העמילן (אפוי לעומת לא-אפוי) מביאה לתגובות שונות באשר לרמת הגלוקוזה בדם.

עמילן אפוי כמו בלחם, או אורז ותפוחי אדמה, מביא לשינויים ברמת גלוקוזה בדם, דומים לאלה בצריכה ישירה של גלוקוזה. ואילו בצריכת עמילן לא-אפוי, הוא נספג לאט יותר מאשר עמילן אפוי, ואז התגובה הגליקֶמית נמוכה יותר.

יחד עם זאת, אכילת שיבולת שועל שלמה ואפויה, מייצרת יחסית תגובה נמוכה בהיבט של עליית רמת גלוקוזה בדם, ואילו רוב סוגי הדגנים המעובדים מביאים לתגובה מאוד גבוהה של עלייה ברמת גלוקוזה בדם.

כל שעיבוד והכנת המזון הם גורמי מפתח בתגובת הגלוקוזה בדם לצריכת סוגי המזון השונים.

צריכה של אוכל ממותק גרגירי מעודן בארוחה קלה תביא לעלייה גדולה יותר ברמת גלוקוזה וממילא להפרשת אינסולין רבה יותר, מאשר ארוחה של מזון מלא שיש לו מקדם גליקמי נמוך יותר.

גם רמת הסיבים במזון חשיבותה רבה בהקשר זה, שכן רמת הסיבים גבוהה יותר במזון המלא והלא מעובד, מאשר בארוחות המעודנות ועתירות הסוכר, ולכן התגובה של עליית גלוקוזה בדם מייד לאחר ארוחה של מזון מלא תהיה צנועה יותר.

השפעת סוכר בדיאטה על לחץ הדם, על רמת השומנים בדם ועל תהליכי דלקת בגוף:

מתרבות העדויות, אם כי הן לא סופיות ומוחלטות, שצריכה מוגברת של סוכר במזון עלולה להביא לעלייה בלחץ הדם.

ניסויים בחיות, בהם האכילו חולדות ברמה גבוהה של פרוקטוזה, וכן ניסויים בבני-אדם שהואכלו עם מנות גבוהות של סוכרים שונים, ולאחרונה, מחקרים אפידמיולוגיים כמו מחקר הלב של Framingham , בו צריכה של יותר משתייה אחת של משקה קל ביום, כל אלה העלו את הסיכון להגברת לחץ הדם.

אך ניסויים אלה עדיין חסרים מסקנה מוחלטת לגבי האדם. ידוע ומקובל שכאשר מנסים להעשיר את הדיאטה שלנו בפחמימות במקום שומנים, פחמימות אלה מביאות להעלאת רמת הטריגליצרידים בדם, ודווקא מורידות את רמת הכולסטרול "הטוב"-HDL.

אך מסקנות אלה של מחקר OmniHeart שהתפרסמו ב-JAMA ב-2005, לא מצאו שותפים במחקרים רחבי היקף כמו DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) על פיו הפחתת שומן והכנסת יותר פחמימות ממקור של פירות, ירקות, דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי-שומן, לא גרמה לעליה בטריגליצרידים, אם כי הפחיתה במידה מסוימת את רמת HDL.

מחקר חשוב אחר שתוצאותיו התפרסמו ב-JAMA ב-2006, מחקר WHI שעסק ביוזמות לשיפור בראיות האישה, מצא שדיאטה עשירה בפחמימות לא השפיעה כלל על רמת טריגליצרידים או על רמת כולסטרול HDL.  

בסקירה של Fried משנת 2003 ב-,American Journal of Clinical Nutrition  צוין שדיאטה עשירה בסוכרוזה, גלוקוזה ופרוקטוזה (למעלה מ- 20% מהערך הקלורי), גורמת באופן עקבי לעליות ברמת טריגליצרידים, ונמצא שהשפעת סוכרוזה או פרוקטוזה על רמת טריגליצרידים כנראה יותר בולטת בגברים מאשר בנשים, יותר בולטת באנשים שמנים או באלה עם תסמונת מטבולית, וכן באנשים האוכלים מזון דל בסיבים.

ידוע שפרוקטוזה מעלה את רמת טריגליצרידים על ידי שהיא מעלה תהליך יצירת שומנים (lipogenesis) כמו טריגליצרידים ו-כולסטרול-LDL  בכבד  

סוכרים במזון והשמנת-יתר:

הקשר המיידי בין צריכת יתר של משקאות קלים עתירי סוכר והשמנת-יתר, חסר עדיין הוכחות מנגנוניות ישירות. באותו כתב עת עצמו, American Journal of Clinical Nutrition התפרסמה ב-2006 סקירה של Malik התומכת בקשר זה, ולעומתה מטה -אנליזה של Forshee משנת 2009 שוללת קשר זה.

יחד עם זאת כתב עמדה של איגוד הלב האמריקאי משנת 2008 ב-Circulation, קובע שבשנים האחרונות יש עליה תלולה בשתיית משקאות ממותקים קלים במהלך ארוחות, וכאשר נפח משקה אופייני דוגמת קולה רגילה (לא diet) הנצרך על בסיס יומי עלה

בניסוי מ-360 מיליליטר ל-540  מיליליטר, נרשמה עלייה בהעמסה הקלורית ב-10% בנשים וב-26% בגברים. יודגש שעלייה קטנה ועקבית של 50 קלוריות ביום, תביא לעלייה במשקל של 2.2 ק"ג בשנה.

אחד ההיבטים המדאיגים בנושא של צריכת יתר של סוכרים, הוא בקשר בין צריכת סוכרים מוספים למזון דוגמת משקאות קלים ממותקים, לבין השינוי בצריכת חומרים מזינים בעלי חשיבות (micronutrients) דוגמת סידן, ויטמין A, ברזל ואבץ.

מסתבר שחלה ירידה בצריכת ארבעת האחרונים, כאשר חלה עלייה בצריכת סוכרים מוספים.

מחקר NHANES III לבחינת הקשר בין תזונה ומדדי בריאות, הראה שלא מומלץ שהצריכה הקלורית תכלול יותר מ-25% של סוכרים מוספים, דהיינו סוכרים שאינם מגיעים ממוצרי מזון כפירות וירקות ומוצרי חלב עם תכולה "טבעית" של סוכרים.

ב-2001 הופיעה סקירה ב-Nutrition Review שהדגישה נקודה מדאיגה נוספת: התברר שצריכה מוגברת של סוכרים, בדרך כלל כרוכה בצריכה יותר נמוכה של סיבים במזון, ומקובל שמזון עתיר בסיבים כרוך בצריכת אנרגיה נמוכה יותר כמו גם בירידה במשקל.   

חשיבות מיוחסת גם למצב הצבירה של המזון, כלומר האם המזון מוצק או נוזלי. בדורות האחרונים, צריכת האנרגיה במזון עברה שינויים מהותיים, כמו לדוגמה הכניסה המשמעותית של משקאות קלים ממותקים להווי צריכת האנרגיה האמריקנית.

בסקירה מרתקת של Nielsen ו-Pomkin על הרגלי האכילה בארה"ב שהתפרסמה ב-2002 ב-JAMA, הם מציינים שבין השנים 1965 ו-2002, צריכת משקאות קלים (beverages) הכפילה עצמה משיעור של 11.8% מכלל ממוצע צריכה יומית של 1,993 קלוריות עד כדי 21.0% מכלל ממוצע יומי 2,185 קלוריות.

עליה במשקל עלולה כנראה להתרחש בקלות רבה יותר כאשר הצריכה הקלורית מגיע ממזון נוזלי מאשר ממזון מוצק. הסיבה לכך נעוצה כנראה בכך שמשקאות משגרות פחות איתותים "משׂביעים" מאשר מזון מוצק, כפי שעולה מסקירה בשנת 2007 ב-International Journal of Obesity.

הקשר של מרכזי ההנאה במוח לצריכת המזון:

במוחנו מצויה המערכת הלימבית ובה מצויים מרכזי או אזורי הנאה כגון ה-VTA אוventral tegmental area , וכן מרכז ה-accumbens וה-prefrontal cortex, כאשר בין שלושת אלה, ובסדר זה מועברים מסרים המונעים על ידי גירויים מתגמלים כמו אכילה, האזנה למוסיקה מהנה או קיום יחסי מין.

מסלול זה מכונה "מסלול העונג" (hedonic pathway), והפעלתו כרוכה בשחרור נוירוטרנמיטורים דוגמת דופאמין, אנדורפין וסרוטונין.

אכילה או שתייה כאמור מְסֵבוֹת הנאה, ודרגת הטעם, המתיקות או הערֵבוּת לחֵך (palatability) של מזון או משקה מסויים יכולים אף למסך על דרגת השובע או הריוויון, דהיינו הפרט יכול להמשיך לאכול ולשתות ללא קשר לצרכים הקלוריים שלו.

על קצה המזלג ניתן לציין שסוגי מזון או משקה שהם מתוקים או עתירי שומן, מגייסים דופאמין בתוך ה-nucleus accumbens, מה שעשוי להסביר את הכמיהה היחסית לסוגי מזון אלה.

ידוע למשל הקשר בין דיכאון או עקה (stress) המגבירים הפרשת קורטיזול, ומביאים לשפעול האמיגדלה (השקד)  במוח, שאף היא חלק מהמערכת הלימבית, וכך אנשים במצבים אלה מפצים עצמם בהתמכרות לסוגי מזון טעימים במעין "ריפוי עצמי".

לסיכום, המלצת גופי הבריאות בארה"ב היא שנשים שצריכת האנרגיה היומית שלהן היא של 1,800 קלוריות, תגבלנה עצמן לצריכת סוכר מוסף שלא תעלה על 5 כפיות ליום (או 80 קלוריות), ואילו גבר עם צריכת אנרגיה יומית ממוצעת של 2,200 קלוריות אמור להסתפק ב-9 כפיות סוכר מוסף או 144 קלוריות ליום.

רק להמחשה, פחית קולה שנפחה 360 מיליליטר (12 אונקיות), מכילה בערך 8 כפיות סוכר מוסף, או 130 קלוריות. דוגמה אחרונה זו טובה להמחיש עד כמה הרוב הגדול בתוכנו צורך סוכר-מוסף בכמות יומית הגדולה בוודאי משמעותית מהמומלץ כאן.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע