על התוצאות הבריאותיות של הפחתת מכסת העישון היומית: ממצאים בלתי צפויים
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
שאלה מקובלת שמציגים מעשנים קבועים לא-מעטים החשים הרהורי כפירה לגבי המשך העישון, היא האם ניתן להתפשר עם הקושי להיגמל מעישון, לפחות על ידי הפחתה ניכרת של מכסת העישון היומי, והאם עישון מופחת זה יקטין בהרבה את סיכוני התחלואה המוּכּרים? מטבע הדברים התשובה הטבעית לשאלה זו היא: כן, בנושא עישון סיגריות כל המרבה הרי זה…לא משובח! אכן, זו בהחלט תגובה אינסטינקטיבית המתבססת על התוֹבָנָה הסבירה שאם יש עשייה הגורמת רע לבריאות, ככל שנמעיט בה-כן יפחתו השפעותיה השליליות. תגובה כזאת נשמעת נכונה גם לאלה המרבים יתר על המידה להיטיב ליבם בשתיית אלכוהול, או באכילה גרגרנית, ובכל סוגי התנהלויות שאינן מקובלות כמשפרות את בריאותנו.
בהקשר מעט דומה, אנו נזכרים במחקר הסבלני של האפידמיולוג הבריטי הדגול Richard Doll, שפרסם בשנת 2002 את מסקנות מעקב שערך לאורך 50 שנה אחר הרגלי עישון של רופאים בריטיים והשפעותיו על בריאותם: אחת המסקנות המעודדות של מחקר זה הייתה שאותם מעשנים שהחלו מעשנים בתחילת שנות ה-20 לחייהם ונגמלו מעישון באופן מוחלט בגיל 30 שנה, נחשבים מבחינת תחלואות מאוחרות יותר כסרטן או מחלות לב, כמי שלא עישנו מעולם. כלומר, על פי Doll, המעשן 10 שנים וחדל מכך סופית עד גיל 30, ייסלח לו חטא הנעורים, והוא ימשיך לחיות חיים מלאים ובריאים, ולא ילקה במחלות המיוחסות לעישון באופן מובהק יותר מאשר חבריו שלא עישנו מעודם. מסקנות אלה נראו אופטימיות בהחלט, ואף מספקות עילה לחדול מעישון בגיל צעיר, כאשר הגמול הוא בנזק בריאותי מזערי לגוף בעתיד.
אך רבים יותר מבין המעשנים "הכבדים" (לצורך הדיון מדובר באלה המעשנים בקביעות מעל 15 סיגריות ביום), שלא עלה בידם לחדול מעישון בגיל 30 שנה, והם מעשנים מעל 20 שנה, ושואלים האם יהיו יתרונות לבריאותם אם יפחיתו במכסת הסיגריות כדי מחציתה. גם כאן, התגובה הטבעית והמתבקשת היא "כן!!".
ככל שתקטן כמות העיטרן (tar) ומאות החומרים הכימיים המזיקים ובחלקם אף מסרטנים, שמחדיר המעשן לריאותיו ולגופו, כן ייטב. אך גופנו, אותו מנגנון פלאי הפועל בשקדנות ובנאמנות עשרות שנים, ומצפה מאיתנו לשמור עליו ולהיטיב איתו, לא תמיד מגיב באופן צפוי כאשר בוגדים בו. במלים אחרות, יש מנגנוני הרס בגוף שצריך רק לעורר אותם מרִבְצָם, ולעתים התחלואה או אך ניצניה, תמשיך להכות בנו כמעיין המתגבר, והיא אינה תלויה באופן ישיר במידת הנזק המתמשך שנגרם לגוף: לעתים, די בגורם נזק ראשוני צנוע, כדי להתחיל מנגנון חולי שקשה לעצור בעדו. כדי לדון בנושא זה בהקשר של עישון נדון הפעם במחקר מרתק של חוקרים מהמכון הנורווגי הלאומי לבריאות הציבור באוסלו, שהציגו את השאלה: מהן ההשפעות על בריאות המעשן המחליט להפחית את הצריכה של סיגריות בתפריטו היומי.
מחקר זה המתפרסם בשלהי שנת 2006 עקב אחרי 24,959 גברים ואחרי 26,251 נשים בתחום הגילים של 20 עד 49 שנה ("מבוגרים צעירים" על פי הגדרתו). כל החבורה הנורווגית הזאת במספר כולל של מעל 51 אלף איש ואישה, ביניהם כאלה שמעולם לא עישנו, ואלה המעשנים לשעבר, ואלה המעשנים
במתינות, ולעומתם המעשנים הכבדים, וכן אלה שהפחיתו משמעותית את העישון. כל אלה היו במעקב אחר גורמי סיכון למחלות לקרדיו-וסקולאריות כבר באמצע שנות ה-70, ומאז היו במעקב עד שנת 2003, שנת סיכום תוצאות המעקב. המדדים שנבחנו במדגם גדול זה היו: תמותה לכל סוגיה, מחלות קרדיו-וסקולאריות, אי-ספיקת לב, וסוגי סרטן המיוחסים לעישון דוגמת סרטן הריאות.
משך המעקב הממוצע אחר משתתפיו היה 21.2 שנה, כאשר משך המעקב המרבי היה של 27 שנים, בהחלט מחקר עקבי וממושך, ולכן מסקנותיו הן בעלות תוקף של ממש. הבה נתחיל עם הכותרת והמסקנות הכלליות של המחקר הנורווגי: בהשוואה למעשנים כבדים (מעל 15 סיגריות ליום) שעישנו לאורך כל שנות המעקב, סיכונם של כלל המעשנים (גברים ונשים) שירדו כדי מחצית במכסת העישון, למות מסיבות שונות הוא כדלקמן: הסיכון למות מכלל הסיבות האפשריות הוא 1.02 (כלומר תוספת סיכון של 2%), הסיכון למות ממחלות קרדיו-וסקולאריות הוא 1.02 (גם כאן תוספת של 2%), הסיכון למות ממחלת אי-ספיקת לב הוא 0.96 (או ירידה ב-4%), הסיכון למות מסוגי סרטן המיוחסים לעישון הוא 0.86 (ירידה ב-14%), ואילו סיכוני התמותה מסרטן הריאות מאלה שהפחיתו כדי מחצית את העישון נקבע כ-0.66 (או הפחתה של 34% בסיכון) בהשוואה למעשנים הכבדים המתמידים.
כלומר, המסקנה הגורפת של מחקר ממושך זה היא שהקטנת מספר הסיגריות למחציתה, אינה בהכרח מפחיתה באופן משמעותי את התמותה בקטגוריות השונות, שהרי גם הנטייה לירידה המסתמנת בתמותה מסרטן בקרב המפחיתים את כמות העישון, אינה משיגה מוּבהקוּת סטטיסטית.
בהחלט ממצאים לא צפויים, והם מעלים מייד את השאלה האם הנורווגים, הנחשבים מבחינה גנטית לאוכלוסייה טהורה יחסית של סקנדינבים, עשויים להיות שונים במאפייניהם הביולוגים מהמקובל באוכלוסייה העולמית, כולל בהשפעת העישון על בריאותם? אכן, זה טבעם של מחקרים אפידמיולוגים המתבצעים באוכלוסייה מסוימת, או במדינה מסוימת, ולעתים מתעוררת השאלה לגבי מידת האוּניברסליוּת של הממצאים. בדרך כלל, נהוג להשוות את המחקר האמור עם מחקרים בעלי אופי דומה במדינות אחרות, אך מסתבר שיש רק עוד מחקר בעל אופי דומה שפורסם עד כה: מחקר Copenhagen, של Godtfredsen וקבוצתו, שהתפרסם בסדרת מאמרים בין השנים 2002 ו-2005 ב-JAMA ו-American Journal of Epidemiology, ומסקנותיו היו דומות להפליא: גם בקרב המעשנים הדֶנִים שהפחיתו באופן דרסטי את כמות הסיגריות הנצרכות, התמותה לא צנחה כפי שהיו מצפים או לפחות מייחלים המעשנים בדנמרק. גם במחקר קופנהגן התמותה בכללותה במפחיתים את העישון עלתה ב-2%, התמותה ממחלות קרדיו-וסקולאריות עלתה ב-1%, התמותה מאי-ספיקת לב עלתה ב-15%, התמותה מסרטן המיוחס לעישון פחתה ב-9%, ואילו התמותה מסרטן ריאות ירדה במפחיתים את העישון ב-27%, אך גם כאן ללא כל מוּבהקוּת סטטיסטית. גם כאן יוכלו המקטרגים לטעון תוך הרמת גבה, שאין שוני רב בין נורווגים ודנים, שכן אלה כמו אלה שייכים לזן הסקנדינבי, ועדיין רצוי לשפוט מנתוני מחקר דומה בארה"ב, כמקובל.
אך אם נלמד ביתר פרוט את נתוני המחקר הנורווגי, ניווכח לדעת שרבים ממסקנותיו בהחלט צפויות והגיוניות. מה בדבר התמותה הכוללת מכל התחלואות בגברים ונשים נורווגים שמעולם לא עישנו והיו בני 20 עד 49 שנה בתחילת המחקר האמור? בהשוואה למעשנים הכבדים מדובר ב-34% בלבד! כלומר, רק כשליש מבני מדינה צפונית זו שלא עישנו מעולם והיו במעקב משך 27 שנים נפטרו ממחלות שונות במהלך המעקב, בהשוואה למעשנים הכבדים שהיו בגיל דומה בתחילת המעקב. גם "מעשנים לשעבר", משמע כאלה שחדלו לעשן לאחר כ-5 שנים בממוצע זכו לתמותה מופחתת ממחלות שונות בשיעור של 36% לעומת המעשנים הכבדים, ואילו בקרב אלה שנטשו את העישון כ-13 שנים בממוצע מתחילת המעקב התמותה ממחלות שונות הייתה 45% מזו של המעשנים הכבדים. מבין מעשנים המתוּנים (1 עד 4 סיגריות ליום) התמותה מתחלואות שונות הסתכמה ב-77% מזו של המעשנים הכבדים.
ומה באשר לתמותה ממחלות קרדיו-וסקולאריות? בקרב אלה שמעולם לא עישנו מבין הנורווגים שבמחקר זה, התמותה היוותה רק 28% מזו של המעשנים הכבדים, בדומה לנפטרים מבין אלה שעישנו רק 5 שנים ונטשו את העישון-30%. מבין הנוטשים את העישון כ-13 שנים מתחילת המעקב התמותה בקטגוריה הקרדיו-וסקולארית הייתה של 46% בהשוואה למעשנים הכבדים, ואילו המעשנים 1-עד 4 סיגריות ליום זכו לתמותה הנמוכה רק ב-14% בקטגוריה זו.
מה באשר לתמותה מאי-ספיקת לב? בהשוואה למעשנים הכבדים בנורווגיה, מתו ממנה במהלך המעקב רק 28% מאלה שמעולם לא עישנו, 29% מאלה שחדלו לעשן אחרי 5 שנים, 48% מאלה שחדלו לעשן כ-13 שנים מתחילת המעקב, ו-89% מהמעשנים רק 1 עד 4 סיגריות ליום. ומה באשר לתמותה ממחלות סרטן המיוחסות לעישון? בהשוואה למעשנים הכבדים מתו מהן במהלך המעקב רק 20% מאלה שמעולם לא עישנו, 25% מאלה שחדלו לעשן לאחר 5 שנים, 31% מאלה שפרשו מעישון 13 שנה מתחילת המעקב, ו-66% מהמעשנים אך 1 עד 4 סיגריות ליום. ומה בדבר מחלת הסרטן שהפכה כמעט מילה נרדפת לעישון-סרטן הריאות? רק 3% הנורווגים שמעולם לא עישנו מתו ממנה בנמלך המעקב, בהשוואה למעשנים כבדים, כמו גם 8% מבין אלה שהניחו לסיגריה לאחר 5 שנות עישון, 14% מנוטשי העישון במהלך המעקב, ו-55% מבין המעשנים המתונים של 12 עד 4 סיגריות ליום.
מה מְחדש לנו אם כן מחקר נורווגי זה? המסקנה הגורפת היא שלא כדאי להתחיל לעשן, ואם התחלתם לעשן, עדיף שתחדלו לאחר 5 שנים בלבד, כי אז נתוני התמותה ממחלות כלי-דם ולב ומרוב תחלואות הסרטן יהיו דומים לאלה שלא עישנו מעודם. אך חשובים יותר ואולי אף מפתיעים יותר הנתונים לגבי ה"מעשנים המתונים" המדליקים רק סיגריה אחת עד ארבע סיגריות ביום: מסתבר שסף הגירוי של מחלות על ידי עישון נמוך מכפי שסברנו, ולעתים די בעישון מזערי של סיגריות בודדות, כדי לעורר סרטן ומחלות כלי-דם ולב מתרדמתם. ובה במידה, אלה שעישנו 15 סיגריות ומעלה מדי יום, ולאחר 20 שנות עישנו ירדו ל-7 סיגריות ומטה ביום, והתמידו במכסת עישון נמוכה זו, אף הם לא נהנים מירידה משמעותית בנתוני התמותה, אם כי ניכרת בהם מגמה קלה של שיפור התמותה מסרטן הריאות בלבד.
האם תוצאות מחקר זה אינן פוגעות בדיעבד במאמצי השכנוע בדבר התחלואה מעישון? יש מחסידי העישון הכבד שייאחזו לכאורה במסקנות המחקר הנורווגי כעילה להמשיך לעשן להנאתם סיגריות רבות שהרי קיצוץ המכסה כדי מחצית לא תסייע להם להאריך את חייהם בלאו הכי! ויש אף "נבונים" עוד יותר שישתמשו במסקנות מחקר זה לקעקע אחת ולתמיד את תיאורית הקשר הישיר בין עישון סיגריות לתחלואה קשה, שכן מי יעלה על דעתו ש-1 עד 4 סיגריות ליום עלולות לגרום לסרטן או למחלות כלי-דם ולב? אך לא אלה ואף לא אלה יצליחו לשכנע בטיעוני סרק: הטוב ביותר הוא לא להתחיל כלל בהרפתקה הנקראת עישון, ואם התחלתם חדלו ממנה מוקדם ככל האפשר, ואלה המתקשים בגמילה מוחלטת עדיף שיסתפקו במחצית כמות העשן שהם מחדירים לריאותיהם, ואף מחקר נורווגי רחב-יריעה וממושך ככל שיהיה, לא ישכנע רבים וטובים שהורדת העישון למחציתו, אין בה תועלת כלשהי לבריאות.
בברכה, פרופ` בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
