על השתלות לב טבעי ומלאכותי: היבטים טכנולוגיים ומוסריים בלב הדברים

על השתלות לב טבעי ומלאכותי: היבטים טכנולוגיים ומוסריים בלב הדברים

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

במעקב אחר הסטטיסטיקות של השתלות הלב בעולם לאורך 30 שנה (1970-2000), וניתוח נתוני השרידות (survival) של ניתוחים אלה, עולים מספר נתונים מרתקים. ראשית, מספר הניתוחים בעולם כולו קטן באופן בולט בהשוואה למה שהיה ניתן לצפות מניתוח מציל חיים זה. נכון לחודש מרס 2000 בוצעו בעולם כולו 55,359 השתלות לב, ומספר זה משקף את קצה קצהו של הצורך האמיתי לביצוע השתלות במאות אלפי חולי לב סופניים הממתינים בכל עת נתונה ברחבי העולם ללב מתאים על מנת להקל את מצוקתם, ולטעת בהם תקווה לעוד שנות חיים אחדות. אך הגורם המגביל את ביצוע ההשתלות בהיקפים הגדולים בהרבה הוא מספר התורמים הנמוך, שיספקו את הדרישה הגדולה ללבבות במצב פיסיולוגי נאות. אמנם בשנות ה-70 מספר הניתוחים היה קטן יחסית, כאשר עד 1980 בוצעו בעולם אך 629 השתלות לב. מספר זעום זה שיקף את ההתלבטויות לגבי שיטת הטיפול שהתגבשה באותם שנים למניעת דחיית השתל, לאחר שרוב ההשתלות שבוצעו בסוף שנות ה-60, הביאו לשרידות נמוכה של מושתלי הלב לתקופה ממוצעת של חודשים אחדים עד שנתיים. השימוש המוצלח בציקלוספורין הביא במקביל להתעוררות במספר ההשתלות בעולם, וכך נערכו 189 השתלות ב-1982, 2,798 השתלות ב-1987, ומספרם הגיע לשיא של 4,466 השתלות לב בשנת-1994. אך מנקודת זמן זו החלה ירידה מתמשכת במספר ההשתלות שהתבצעו בעולם: בשנת 1997 הושתלו 4,019 לבבות, ובשנת 1999 עמד מספר השתלות הלב על 2,733 בלבד. במקביל ירד מספר המרכזים הרפואיים בהם מתבצעות השתלות-לב בעולם מ-241 בשנת 1993 ל-213 בשנת 1998. אין ספק ששינויי מגמה מובהקים אלה במספר השתלות הלב מבטאים מצוקת חסר בתורמים וכשלון הסברתי גלובאלי לשכנע את הציבור בחיוניות של תרומת איברים לאחר המוות, בלעדיה לא תתכן המשימה של השתלות הלב. במציאות בה הדרישה ללבבות עולה עשרות מונים על ההיצע, יהפכו השתלות הלב מפעולה כירורגית שגרתית ויעילה, לאירוע איזוטֶרי שמשמעותו כאמצעי מובהק להצלת חיים מאבדת בהדרגה את התנופה שאִפיינה אותה בתחילת הדרך.

מעניין להתייחס לנתוני הגיל הקשורים להשתלות הלב. כ-50% מכלל הלבבות הושתלו בחולי לב בגילים שבין 50 עד 64 שנה. מושתלי-לב צעירים יותר בקבוצת הגיל 35 עד 49 שנה היוו 27% מכלל המושתלים. בקבוצת הגיל של 18 עד 34 שנה נכללים 10% מבין המושתלים בעולם. חולי הלב בגיל שמעל 65 שנה מהווים רק 4% מכלל המושתלים, מתוך הערכה שככל שגיל חולה הלב מתקדם יותר, תוחלת חייו המסתברת לאחר ניתוח תובעני זה, בגין מצבו הגופני הכללי, נמוכה יחסית. אגב, גם בנושא הגבלת גיל המושתלים חלה עם השנים הקלה והגמשה במגבלות רף הגיל העליון. כשהחלו בשנת 1968 השתלות הלב במרכז הרפואי של סטנפורד בקליפורניה שבראשו עמד חלוץ השתלות הלב בארה"ב Norman Shumway המהולל, הוגבל גיל מושתלי הלב ל-50 שנה. הגיל המרבי הועלה עד מהרה ל-65 שנה, ואף במקרים נבחרים ובהתאם לנתוני החוסן הגופני עד 75 שנה. מעניין לציין שהשתלות לב לא פסחו אף על ילדים בגיל שבין חודשים אחדים לחייהם עד גיל 18 שנה, בעיקר אלה שסבלו ממומי לב מוּלדים. סך הכל בוצעו בעולם 4,191 השתלות-לב פדיאטריות בין השנים 1982-2000, או כ-7.5% מכלל נפח השתלות הלב בעולם באותה תקופה. וכמו במבוגרים המגמה של ביצוע השתלות הלב בצעירים הגיעה לשיאה בשנת 1994, ומאז חלה דעיכה במספר ניתוחים אלה.

ובאשר לנתוני השׂרידוּת של השתלות הלב, אין ספק שהשתכללות הטכניקות הניתוחיות וההתקדמות בטיפול התרופתי העוקב לאחר ההשתלות, שיפר אף את תוחלת החיים של המושתלים. הנתונים הגלובאליים העדכניים נוקבים בשיעור ממוצע של 81% ממושתלי-לב השורדים את השנה הראשונה לאחר ההשתלה, אם כי יש מרכזים רפואיים רבים בעולם המדווחים על שרידות-שנה-ראשונה בלמעלה מ-90% ממושתליהם. לפי הנתונים האחרונים משנת 2002 נמצא ש-79.5% מכלל המושתלים בין השנים 1996 ו-1999 שרדו לפחות 3 שנים מניתוח ההשתלה. אחוז זה גבוה מאחוז השורדים לפחות 3 שנים מבין המנותחים בין השנים 1992 ו-1995 שעמד על 77.0%, או 73.0% השורדים תקופה זו בקרב מושתלי הלב בשנים 1987-1991. אם נרחיק עד מושתלי הלב בין השנים 1981-1986, רק 65% מתוכם שרדו לפחות 3 שנים מהניתוח. נתונים אלה אמנם מצביעים שתוחלת החיים של מושתלי התארכה משמעותית עם השנים, ומרשים לא פחות הממצא שלמעשה 50% מכלל מושתלי הלב בעשור האחרון חיו לפחות 9.8 שנים לאחר הניתוח. זו תוספת שנים נכבדה ביותר למי שליבו כּשל עד כדי נטרול מוחלט של תפקודו הפיסי, ומבחינה נפשית הגיע לדרגת דכדוך ונכאים האופיינית למי שימיו נראים כספורים. לא פחות חשוב לציין שהרוב המכריע של מושתלי הלב לא מתלוננים על מגבלות גופניות חריגות, או כפי שציין Denton Cooley מטכסס, מבכירי מנתחי ומשתילי הלב בעולם "מדובר בניתוח שהחזיר נידונים למוות לחיים מלאים".

הלב המלאכותי: עד להשתלת הלב הראשונה של ברנרד, הסיכויים שלב אדם יושתל לאדם אחר נראו מועטים ביותר, כך שהרעיונות המוקדמים מבחינה כרונולוגית, היו דווקא בכיוון של החלפת הלב הטבעי הכושל, במתקן דמוי משאבה שיופעל על ידי מחולל אנרגיה חיצוני. עד כמה שהדבר נשמע מפתיע, אחד החלוצים בטיפוח הרעיון האחרון היה דווקא צ`רלס לינדברג, הטייס המהולל שחצה לראשונה לבדו את האוקיינוס בשנת 1927. הוא החל לפתח מתקן זילוח (perfusion) שהיה אמור להזרים דם באופן זמני בשעת ניתוח לב פתוח. ב-1951 הודגם במוסקווה לב מלאכותי שהושתל בכלב שנותר בחיים משך 5.5 שעות, היה מחובר למנוע חיצוני דרך ממסרת שחלפה דרך דופן החזה. בשנת 1957 הותקן לב מלאכותי, שהיה למעשה משאבה פנאומטית עשויה מהחומר הפולימרי PVC, שהושתל בחזהו של כלב, ושלט על מחזור הדם שלו משך 90 דקות. בשנות ה-60 החלה תנופה מחודשת ביצירת לב מלאכותי, ובשנת 1965 פיתחו Akutsu ו-Kolff לב מלאכותי המורכב מ-4 תאים שהחזיק בחיים עגל למשך כ-40 שעות.

השתלה ראשונה של לב מלאכותי באדם בוצעה על ידי Liotta וצוות רופאי הלב המפורסמים Cooley ו-DeBakey ביוסטון בשנת 1969. היה זה במהלך ניתוחי מורכב בו גבר בן 47 שנה, עם לב חסר תקנה המתין לתרומת לב אנושי שהיה אמור להגיע מבוסטון, אך הלב התמהמה בדרכו. על מנת להחזיק את החולה בחיים עד לקבלת הלב המיועד, קצרו את ליבו הפגום, והשתילו בו לב מלאכותי שפעל בו 64 שעות, עד שניתן היה להשתיל בו את הלב האנושי. בהמשך פיתח Robert Jarvic באוניברסיטת יוטה את גירסת הלב המלאכותי הידועה כ-Jarvic-7 שהפך להיות הלב המלאכותי הנפוץ ביותר בשימוש באדם. לב זה היה מורכב משני חדרים עשויים מהחומר הפולימרי polyurethane, נתמכים על ידי בסיס מאלומיניום, כאשר מכל אחד משני החדרים מוליך צינור אויר המחובר מבעד לעור למקור כוח זיזי הבנוי כמדחס אוויר. שני חדרי Jarvic-7 חוברו אל גדמי העורקים וכלי הדם הטבעיים בעזרת שרוולים עשויים מדקרון. יומו הגדול של לב מלאכותי זה היה ב-1 בדצמבר 1982, כאשר הוא הוכנס וחובר אל תוך חלל החזה של רופא שיניים בדימוס בשם Barney Clark, שנותרו לו "מספר שעות עד מספר ימים לחיות" כאשר ליבו כשל לחלוטין. כיוון שהאיש סבל בנוסף למחלת ליבו גם מנפחת ריאות (אמפיזמה) מתקדמת, לא היה מועמד מתאים להשתלת לב אנושי, ולא נותר כל ברירה אלא לחברו ללב מלאכותי המחובר למחולל כוח חיצוני דרך צינורות החולפות דרך קדמת החזה. Clark המשיך לחיות כשהוא מחובר למכשיר גמלוני זה משך 112 יום לפני מותו מסיבוכים תפעוליים של המתקן המלאכותי. צוות הרופאים העביר אז את פרוייקט
Jarvic-7 לבית החולים בלואיוויל, קנטאקי, שם בוצעו עוד שלוש השתלות בלב מלאכותי זה, שאחת מהם הייתה מוצלחת באופן יחסי: היה זה Bill Schroeder ששרד עם ליבו המלאכותי 620 ימים לפני שנפטר משבץ מוחי.

למרות ההמחשה שניתן על ידי שכלול ושיפור תפקודו של לב מלאכותי המוזן על ידי מקור כוח חיצוני להאריך ימים באופן יחסי, היה ברור שאיכות חיי המושתלים בו, הנידונים להיות מחוברים תמידית למנוע שמשקלו 80 ק"ג אינה מהמשובחות. גם עלויות הטיפול וההשגחה היו בלתי מציאותיות, ואמנם בשנת 1990 שלל ה-FDA את הרשיון להמשיך ולייצר את סדרת Jarvic-7. במקביל החל פיתוחו של דגם חדש של לב מלאכותי, שהיה מיועד להיות מושתל כולו לתוך בית החזה, בלי להיות מחובר למחולל כוח חיצוני. ואמנם הדגם האמור, המכונה AbioCor, גודלו כאשכולית ממוצעת, ומשקלו 900 גרם, ושני חדריו מחוברים על ידי משאבה הידראולית המופעלת על ידי מצבר הנטען מחדש על ידי מקור כוח חיצוני המוצמד לעור כאשר טעינת המצבר הפנימית נעשית מבעד לעור אך בלי הצורך לחדור פיסית דרכו. ההשתלה הראשונה עם לב מלאכותי מדגם AbioCor בוצעה בקנטאקי ביולי 2001, והמושתל בן ה-58 חי איתו כ-5 חודשים, לפני שנפטר משבץ מוחי, בגין תסחיף של קריש דם. מבין שבעת חולי הלב שהושתלו עם דגם אחרון זה, אחד אף התמיד לחיות 17 חודשים, רובם בביתו באיכות חיים סבירה. אין ספק שעדיין לא נאמרה המילה האחרונה בתחום הפיתוח של דגמים משוכללים יותר, ומיניאטוריים יותר של הלב המלאכותי. אך נכון לראשית 2004 קשה לצפות ולהעריך איזה משתי הטכנולוגיות תזכה לחיים ארוכים יותר: השתלות הלב הטבעי מבטיחות יותר מבחינת תוחלת החיים אך מוגבלות בשל המחסור בתורמים. ואילו הלב המכני, שאינו תלוי בתורמים, ואינו תלוי בטיפול תרופתי למניעת דחייתו על ידי הגוף המקבל, ומה שדוחה בו במקצת, היותו עשוי מ-PVC, דקרון ואלומיניום. וכמובן מצבר. האם אין זה מזכיר את הסרטים על האדם הבּיוני?

בברכה, פרופ` בן עמי סלע