על השתלות לב טבעי ומלאכותי: היבטים טכנולוגיים ומוסריים בלב הדברים

על השתלות לב טבעי ומלאכותי: היבטים טכנולוגיים ומוסריים בלב הדברים

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בתאריך 3 בדצמבר 1967 בוצע בבית החולים "גְרוּטה סְחוּר" בקיפטאון ניתוח היסטורי. מנתח הלב כריסטיאן ברנרד עקר מחזהו של לואי וַשקָנסקי, יהודי בן 61, את ליבו הפגום ללא תקנה כתוצאה ממחלת עורקים כליליים קשה, והשתיל לתוכו את ליבה של צעירה, קורבן תאונת דרכים. האיש שרד את הניתוח אך תוחלת חייו הייתה קצרה, והוא נפטר לאחר 18 יום מדלקת ריאות חריפה. שבועיים לאחר מכן, ביצע ברנרד ניתוח השתלה נוסף, והיה זה שוב יהודי בשנות ה-60 לחייו, ד"ר פיליפ בלייברג, שליבו הגיע לכשל חמור של אי-ספיקה, ובו הושתל ליבו של צעיר שטבע לאחר אירוע קשה של שטף דם מוחי, ואשר נקבע בו "מוות מוחי" בלתי הפיך. תוצאות ניתוח זה שַפרו משמעותית בהשוואה לקודמו, ובלייברג שרד אחריו משך 18 חודשים, אם כי ניכר היה שתפקודו ואיכות חייו לא היו מהמשופרים. שני ניתוחים חלוציים אלה של כריסטיאן ברנרד עוררו התרגשות עצומה בדעת הקהל, ולא פחות מכך בחוגים הרפואיים עצמם, ורבים השוו אותם מבחינות אחדות לשיגור ה-Sputnik, החללית הראשונה ששילחו הסובייטים בשנת 1957. ממש כפי שחללית זו הציתה את הדמיון בהעזה וביכולת הטכנולוגית ב"חדירה אל הבלתי נודע", כך גם ניתוחי השתלת הלב הראשונים. אך כמו באירוע שיגור Sputnik עשר שנים קודם לכן, כאשר המדענים האמריקנים הופתעו מכך שהוקדמו על ידי הסובייטים במרוץ לכיבוש החלל, כך גם הפעם רבים תמהו כיצד ניתוח נחשוני כזה בוצע דווקא בדרום אפריקה, מדינה שלא הייתה ידועה בהישגים יוצאי-דופן בכירורגיית הלב עד אז. ממילא נשאלה השאלה הבלתי- נמנעת, איך קרה שהשתלות הלב הראשונות לא בוצעו בארה"ב, שהובילה בכל תחום של מחקר וידע בניתוחי חזה ולב. הטכנולוגיה של ניתוח ההשתלה הייתה ידועה לאמריקנים כבר 10 שנים קודם לכן, והיא נוסתה בכלבים ובעגלים אינספור פעמים, ובהצלחה. מה שמנע ביצוע ניתוח נחשוני זה בבני-אדם בארה"ב, הייתה ההתלבטות המוסרית והחוקית של הממסד הרפואי שם לגבי הגדרת המוות, או "מתי ניתן להכריז על תורם לב פוטנציאלי כעל מת מוות קליני" באופן שיאפשר ליטול מחזהו את ליבו שעדיין פועם, בלי שייחשב הדבר "כהקרבת אדם חי להצלת אדם אחר". אין ספק שהממסד הרפואי האמריקאי, הניזון מדעת-קהל שמרנית ועקרונות של אתיקה מחמירה, התקשה להחליט בנושא, ואילו דרום-אפריקה שהייתה אז בעיצומה של תקופת האפרטהייד, ושפיכות דמים מעשה יום-יום ברחובה של עיר, לא הפגינה את אותה חרדה ל"קדושת חיי האדם". אכן, הקושי להגדיר באופן שאין מובהק ממנו מתי מתייחסים אל אדם כאל "אדם מת" היה מהותי בסוף שנות ה-60. רק בשנת 1968 החליטה ועדת מומחים של בית ספר לרפואה של Harvard, שמות האדם יוגדר כמצב בו "הוא נמצא בתרדמת (coma) עמוקה ובלתי-הפיכה, ובחוסר הכרה חסר סיכוי". בהמשך נוספו הגדרות אחרות ל"מוות מוחי" ובשנת 1981 החליטה ועדה שמונתה על ידי נשיא ארה"ב, שמוות מוחי מתייחס למצב של "הפסקה מוחלטת של כל תפקוד מוחי בכל אזורי המוח". מאוחר יותר, הסתמכו בהחלטה לקביעת מוות קליני על הגדרה פחות גורפת שהועלתה על ידי ועדה בריטית דומה, שהחליטה כי מוות מוחי הוא "אבדן בלתי הפיך של תפקוד ופעילות בגזע המוח (brain stem)".

אך יש לזכור שבאותה תקופה של ראשית השתלות הלב, שררה בציבור אי-נוחות רבה בשל עצם הרעיון של "אדם החי עם ליבו של אדם אחר". מבחינה ביולוגית צרופה, לב הוא איבר ככל האיברים, ואף נראה שמבחינת התחכום ומורכבוּת פעולתו, הוא נופל מהכליה או הכבד. לב הוא איבר שרירי הנמצא בצומת המרכזית של מערכת כלי הדם בגוף, והוא האחראי לקבלת הדם המחומצן מהריאות ולהזרמתו העורקית אל מרחבי הגוף, לחמצון הרקמות השונות. אך דורות רבים של משוררים עטו את הלב בהילה כמעט מיסטית, לפיה הוא מקום מושבן של אהבה, שנאה ורגשות אחרים. אוהבים מאוכזבים מתו "משברון לב", ואילו אוהבים בראשית הדרך ידעו לספר ש"ליבם נפל בשבי" של מושאי אהבתם. אלה האכזריים מוחזקים כבעלי "לב של אבן", אנשים מודים "מעומק ליבם", והאמיצים הם "אמיצי לב". ואחרי כל אלה האם ניתן להתייחס "בשוויון נפש" להעברת לב פועם מחזקת אדם אחד לאחר, בלי לחשוש שמא עלולים לגרום בכך לשינוי באישיותו של מקבל הלב, באופיו, או בהפיכתו רחמנא לצלן מאדם "טוב-לב" ל"רע-לב", או להיפך. אך כל ההיסוסים האלה התפוגגו בפני הרצון של חולי לב לשרוד בשלב הסופני של המחלה, כאשר תפוקת הלב מתמעטת, והחולה מגיע אל סף חמור של אי תפקוד וכשל מערכות.

ניתוחיו החלוציים של ברנרד הביאו בעקבותיהם לגל של ניתוחי השתלה ברחבי העולם, בבחינת שסתום לחץ שנפרץ. בשנת 1968, שנה לאחר שני הניתוחים בקיפטאון, בוצעו 107 ניתוחי השתלת לב על ידי 64 צוותי מנתחים ב-24 מדינות בעולם. רובם המכריע של ניתוחים אלה הסבו אכזבה לכל, בגין מות המנותח לעתים תוך זמן קצר מדלקת ואלח דם, אך בעיקר כיוון שהמיומנות הניתוחית לא נתמכה באותה תקופה על ידי ידע וניסיון, כיצד למנוע את דחיית הלב המושתל על ידי מערכת החיסון של מקבל הלב. אמנם כן, מבחינת ניתוח ההשתלה עצמו, מדובר בניתוח לא מסובך ביותר מהבחינה הכירורגית שהיום כבר ניתן להסתיים במהלך 3 שעות בלבד. אך האתגר האמיתי בהשתלות לב כמו גם בהשתלת איברים אחרים, הוא ההקפדה על טיפול בלתי פוסק בתרופות למניעת דחיית השתל לאחר ההתאוששות מעצם הניתוח. תרופות אלה מטבען מדכאות במידה את המערכת החיסונית (immunosuppressors), כדי להחליש את יכולת התגובה של תאי החיסון כנגד איבר זר, שאין לו כל דמיון אנטיגני לרקמות מקבל השתל, באופן שהוא אמור להידחות על ידי הגוף. כאמור, הידע והניסיון שנרכשו במרוצת השנים בשכלול הבלתי פוסק בשימוש ובמינון של תרופות למניעת דחייה, לא היה מצוי בתחילת הדרך, ומכאן שרידותם הנמוכה של המושתלים הראשונים. וכך הגיעו לקוקטיל משולש של תרופות המורכב בדרך כלל מציקלוספורין A, אזתיופרין ופּרדניזון, אם כי הרכב זה משתנה במרכזים רפואיים שונים. החומר המדכא את המערכת החיסונית ציקלוספורין A, לעתים מותמר בחומר טַקרלימוּס (FK-506) ולאחרונה אף הגיעו ליתרונות בולטים בשימוש בחומר סירלימוּס הידוע גם כ-rapamycin. אך בתקופת ההשתלות הראשונות, מדכא החיסון העיקרי שניתן מיד בתום ניתוח ההשתלה היה אזתיופרין, אנטי-מטבוליט שעיקר תופעות הלוואי שלו בדיכוי חריף של מח העצם, שהיום ממשיכים להשתמש בו במספר מרכזי השתלות במינון נמוך יותר. בשנות ה-70 עברו בהדרגה לשימוש בציקלופוספאמיד, אלא שתרופה זו הייתה רעלנית בעיקר בגרימת פגיעה בשלפוחית השתן המלווה דימומים, או בפגיעה בפוריות ונשירת שיער קשה.

בשנות ה-80 וה-90, החומר מדכא התגובה החיסונית שעמד במרכז הטיפול במושתלי לב היה ציקלוספורין A. יתרונו בכך שהוא אינו פוגע במח העצם, אלא פועל בעיקר לעיכוב תאי T, אותם לימפוציטים שחשיבותם בזיהוי הרכבים אנטיגניים זרים, והוא ניתן במשולב עם פרדניזון. חסרונו של ציקלוספורין A בהיותו נפרוטוקסי, דהינו גורם לנזק ההולך ומתעצם במרוצת השנים לתפקוד הכליות. יתכן שיתרונה של התרופה האחרונה בסדרה זו, סירולימוס, בכך שנזקיה לכליה כנראה מתונים יותר. בנוסף, משתמשים בטיפול המדכא את המערכת החיסונית בנוגדן חד-שבטי (monoclonal) המיוצר בעכברים, OKT3, המדכא ביעילות דחיית הלב המושתל, בכך שהוא מגיב עם החלבון CD3, המהווה חלק מהמכלול על ממברנות לימפוציטֵי-T, הידוע כ- T cell receptor, החיוני בהכרה של אנטיגנים או רקמות זרות, כחלק מתהליך דחייתם.

בנוסף למאבק הרציף והבלתי נלאה למניעת דחייה חיסונית של הלב המושתל, קיימים סיבוכים רפואיים לא מעטים במושתלי בלב, וחלקם מתחילים להתבטא אף שנים אחדות מההשתלה. אחת התופעות היותר משמעותיות, מוכרת כ-graft coronary artery disease, הפוגעת לפי הנתונים בכ-22% מכלל מושתלי הלב 5 שנים לאחר ההשתלה. זו פגיעה מואצת בעורקים הכליליים הגורמת להיצרות של כלי-דם אלה, שמשמעותה גרימת אי-ספיקה של הלב המושתל. סדרת סיבוכים אחרת היא בעיקרה טכנית, שעלולה לנבוע מאי-התאמה מוחלטת בקוטר כלי הדם של הלב נתרם, וכלי הדם של המושתל, שעלולה לגרום לעתים לבעיות במסתמי הלב. אך משמעותיים יותר הסיבוכים כתוצאה מהשימוש הכרוני בתרופות מדכאות החיסון. הפגיעה החלקית ואף המבוקרת במערכת החיסון, אחראית להופעת מחלות זיהומיות אופייניות ואף להתרחשות ממאירויות שהיו נמנעות בחלקן לו מערכת החיסון פעלה ללא דופי. כתוצאה מטיפול בסטרואיד כפרדניזון, עלולות להתפתח תגובות כסוכרת, רמת ליפידים גבוהה, אוסטאופורוזיס, כיבי קיבה, ואף פגיעה פסיכיאטרית. אחת הסכנות האורבות למושתל הלב בעיקר בשנה הראשונה לאחר ההשתלה, היא בהדבקות ודלקות חיידקיות בעיקר של פסואודומונס, סטפילוקוקוס, וחיידקי מעי, הגורמים בעיקר לדלקות ריאה, זיהומים בדרכי השתן ואלח דם. מאוחר יותר דלקות מטרידות הן אלה הנגרמות על ידי נגיפים, ופטריות דוגמת קנדידה, אספרגילוס ופנאומוציסטיס. ההדבקה הנגיפית השכיחה ביותר היא זו הנגרמת מ-CMV או cytomegalovirus שעלולה לגרום לדלקת ריאות מסוכנת, ואף לדלקות מעי, כבד ורשתית העין. סיבוך אחר שמקורו בטיפול המדכא את מערכת החיסון, הוא בהופעת ממאירויות שהבולטת ביניהן היא זו של השורה הלימפוציטית. ידוע גם על הופעת שאתות בעור ובשפתיים, לימפומה מסוג non-Hodgkin, סארקומת Kaposi, ושאתות ברחם, בשחלות ובנרתיק. נמשיך ונדון בלבבות המושתלים בכתבת ההמשך.