חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על השפעת ניהול חיים בריאים על ההתרחשות של שבץ-מוחי stroke בנשים

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


שבץ מוחי המוכר גם כ-“אירוע מוחי” (stroke), הוא לבטח אחד האירועים הקליניים היותר קשים.


בעולם המערבי מדורג השבץ המוחי כגורם השלישי במעלה לתמותה לאחר מחלות -לב וסרטן, והוא מהווה למעשה כ-10% מכלל הפטירות. שבץ אף מכה בגיל ממוצע נמוך יותר מהתקפי-לב או סרטן, וכבר מגיל 30 שנה מתחילה עליה משמעותית באירועים המוחיים.


בארה”ב מתרחשים מדי שנה כ-700 אלף אירועים מוחיים, מתוכם כ-23% הם קטלניים, ואחוז דומה של אלה שעברו אירוע מוחי נותרים נכים או מוגבלים באופן קבוע, ותלויים מכאן ואילך בסיוע צמוד ותומך, גופני ונפשי. לכן רבים רואים בשבץ גורם אף יותר משמעותי מבחינת הפגיעה באיכות החיים (morbidity) לשנים רבות יחסית.


כמקובל בהגדרות רפואיות, שבץ הוא מושג-גג תחתיו מסתופפים כמה סוגים של שבץ: הסוג העיקרי, המהווה כ-80% מכלל המקרים הוא שבץ איסכֶמי או שבץ כתוצאה מאי-ספיקה מוחית, הנגרם כאשר כלי-דם מוחי נסתם באופן שאספקת דם לחלק מהמוח נמנעת באופן מלא או חלקי. שבץ איסכמי מתחלק בדרך כלל לסוגי משנה כמו שבץ על רקע פקקת thrombotic) stroke), שבץ כתוצאה מתסחיף (embolic stroke), שבץ כתוצאה מתת-זליחת דם רב מערכתית (systemic hypo-perfusion) הידועה גם כ-Border Zone stroke. סוג השבץ האחרון נגרם כתוצאה מהפחתת שפיעת הדם בכל חלקי הגוף כתוצאה מכשל של משאבת הלב או הפרעת קצב, או מתפוקת-לב נמוכה כתוצאה מאוטם שריר הלב, מתסחיף ריאתי או כתוצאה מדמם. כל אלה עלולים להפחית את נפח הדם המגיע למוח, וליצירת מצב של חסר בחמצן (hypoxemia). כל חלקי המוח נפגעים כתוצאה המצב המתואר, אך בעיקר האזורים הגבוליים היקפיים (שוליים) שלו, הניזונים מעורקי המוח הראשיים.


 


סוג חשוב אחר של שבץ-מוחי הוא זה הנגרם כתוצאה משטף-דם תוך גולגולתי (hemorrhagic stroke), המתרחש כאשר כלי-דם נקרע או מדמם בין השאר כתוצאה ממִפרצת או aneurysm (החלשות של דופן כלי דם). גם תופעה כזאת מפריעה לאספקת הדם למוח שכן כלי הדם הפגוע אינו יכול להמשיך לספק את הדם. בנוסף, דם הבוקע אל מחוץ לכלי הדם, מגביר את הלחץ התוך מוחי, עלול לגרם לבצקת ומשפיע על רקמת המוח באזור הפגוע. במובן זה, שבץ מוחי כתוצאה משטף דם עלול להיות אף יותר מסוכן משבץ על רקע אי-ספיקה.


יש שני סוגים של שבץ על רקע שטף-דם: שטף-דם תוך מוחי וכן שטף דם תת-עכבישי (SAH או subarachnoid hemorrhage) המתחולל בין המוח לחלל התת-עכבישי. כיוון שהטיפול המיידי והמתמשך במקרים של שבץ, בעיקר על רקע אי-ספיקה אינו אחיד (לדוגמה במתן טיפול תרומבוליטי מיידי בתרופות ממיסות קרישים), עדיין מוגבלת יחסית דרגת ההצלחה במניעת מוות תוך זמן קצר, או נכות בהמשך, בנפגעי שבץ אקוּטי. לכן, בשל הפגיעה האנושה יותר באירועי שבץ, האמירה “הקדם רפואה למכה” הנכונה לגבי כל תחום ברפואה, אולי אף נכונה שבעתיים בהקשר של מניעת שבץ מוחי. מכאן שזיהוי גורמים באורח חיינו שניתנים לשינוי ולשיפור, הופכים קריטיים במיוחד למניעת שבץ, בייחוד בנשים בקבוצת הגיל של 45 עד 64 שנה, הסובלות באופן יחסי יותר מאירועים מוחיים מאשר מהתקפי לב בארה”ב, בהשוואה להתרחשות של אירועים מוחיים והתקפי לב בגברים שם.


 


עד כה, מחקרים בחנו בעיקר את הקשר בין שבץ-מוחי לנוכחות גורמי סיכון מבוּדָדים של אורח חיים (כגון עישון, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית, השמנת-יתר, ופריטי-מזון), כל אחד בנפרד. אך בניגוד למחלת לב כלילית (coronary heart disease) וסוכרת, אשר לגביהן נעשו מחקרים רבים על השפעת שילוב של גורמי סיכון אחדים על התרחשותן, לא היה מחקר גדול שבחן השפעת שילוב של מספר גורמי סיכון אלה על שבץ מוחי. לכן התקבל בעניין רב מחקר רב-מוסדי של מספר בתי-חולים בבוסטון ו-New Haven, בהשתתפות אחד מחשובי האפידמיולוגים בארה”ב, Meir Stampfer, שלקח על עצמו לבחון שילוב של גורמי סיכון אחדים בקרב 37,636 נשים בגיל 45 שנה ומעלה, לגבי התרחשות שבץ-מוחי.


 


כל הנשים שהתגייסו למחקר זה בשנת 1993 היו נשים בריאות ללא כל רקע של מחלת-לב או סרטן. חמשת הפרמטרים שנבדקו להשפעתם המשולבת היו עישון, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית, מדד מסת הגוף BMI, ודיאטה. כדי לחשב את “מדד הבריאות”, מחמשת מרכיביו האמורים, נקבע מדרג מ-0 עד 4 לגבי כל אחד מגורמי הסיכון הללו, כאשר דרגה 4 מבטאת את ההתנהגות “הבריאה ביותר”, ואילו דרגה 0 מבטאת את ההתנהגות “הפחות בריאה”.


התנהגות בריאה הוגדרה ככזו של מי שמעולם לא עישנה, שצריכת האלכוהול שלה הייתה בין 4 ל-10.5 לגימות אלכוהול (drinks) בשבוע, זו שעשתה פעילות גופנית סדירה לפחות 4 פעמים בשבוע, זו שה-BMI  שלה היה נמוך מ-22.0, או זו שהדיאטה שלה הייתה עשירה בדגנים סיביים (cereals), בחומצה פולית, בחומצות שומן אומגה-3, עם יחס גבוה בין חומצות שומן בלתי רוויות מאוד לחומצות שומן רוויות, וכן שהדיאטה שלה הייתה ענייה בשומני trans, וכן הערך הגליקֶמי של הפחמימות אותן הם אכלו-היה נמוך. כל הנשים המשתתפות במחקר זה היו חלק מהמחקר הרחב הידוע כ-Women’s Health Study, והן היו נתונות במעקב לאורך 10 שנים.   


 


במהלך 10 שנות המעקב נרשמו במדגם גדול זה של נשים 450 אירועים של שבץ מוחי, 356 מתוכם הוגדרו כשבץ על רקע איסכמי, 90 מקרים של שבץ על רקע שטף-דם תוך גולגולתי, ועוד 4 מקרי שבץ מוחי מסיבה לא מוגדרת.


כאשר השוו את התרחשות השבץ בקרב אלו מהנשים עם ההתנהגות “הכי פחות בריאה” אשר צברו בסך הכול בין 0 ל-4 נקודות במדרג הבריאות כפי שתואר לגבי כלל חמשת המדדים שהוזכרו, הסתבר שרק 4.3% מתוך כל הנשים במדגם זה ניתנות להגדרה כמי ש”מתרשלות” ביותר בתחום ההתנהגות הבריאותית, ולעומתן הוגדרו 4.7% מהנשים ככאלו עם התנהגות בריאה באופן מרבי כאשר צברו בין 17 עד 20 נקודות בכלל חמשת המדדים הבריאותיים שפורטו.


ומה באשר ליחס בין התנהגות בריאותית מְרבית או חוסר הקפדה מוחלטת בהתנהגות בריאותית, לגבי התרחשות שבץ מוחי? באופן כללי, לגבי סך מקרי השבץ המוחי, בנשים בדרגת ההתנהגות הבריאותית הגבוהה התרחשו מקרי שבץ בשכיחות של 45% בלבד בהשוואה למקרי השבץ בנשים עם ההתנהגות “הכי לא בריאה”. בכך יש היגיון רב, ותוצאה מרשימה הצפויה על פי כל התוֹבנוֹת הבריאותיות. אך כאשר מפלחים את סך מקרי השבץ לשני סוגיו כאן נרשמה הפתעה! בנשים עם ההתנהגות הבריאה ביותר במדגם זה מספר מקרי השבץ על רקע אי-ספיקה היה רק 29% בהשוואה להתרחשות זאת בנשים עם ההתנהגות “הכי פחות בריאה”, וזו כאמור תוצאה צפויה; לעומת זאת, מספר מקרי השבץ על רקע שטף-דם היה דווקא גבוה יותר ב-27% (!!) בנשים עם ההתנהגות הבריאה בהשוואה לנשים עם ההתנהגות הבלתי-בריאה. בהחלט ממצא מעניין המדגיש עד כמה המנגנון הגורם לשבץ איסכמי שונה מהותית מהמנגנון הקשור לשבץ משטף דם.


 


הבה ננתח בקפדנות את המסקנות הפרטניות של מחקר-סקר זה, שחשיבותו אינה רק במדגם הגדול של הנשים שהשתתפו בו, והניתוח הסטטיסטי המהימן שלו בידי טובי החוקרים בתחום, אלא בעיקר כיוון שחלק מתוצאותיו הן בהחלט בלתי צפויות.


 


1. עישון-מבין חמשת המדדים “ההתנהגותיים” שנסקרו במחקר זה, הוכח שוב שעישון הוא הגורם השלילי והחמור ביותר מבחינת השפעתו המיידית על התרחשות שבץ מוחי בנשים. בהשוואה לנשים המעשנות בהווה מעל 15 סיגריות ביום (דרגת בריאות 0), בנשים המעשנות בהווה פחות מ-15 סיגריות ליום (דרגת בריאות 1) הייתה ירידה של 35% באירועים המוחיים, בנשים שעישנו בעבר יותר מ-20 סיגריות ליום (דרגת בריאות 2) ירד מספר האירועים המוחיים ב-64%, בנשים שעישנו בעבר פחות מ-20 סיגריות ליום (דרגת בריאות 3) ירד מספר האירועים הללו ב-65%, ובנשים שמעולם לא עישנו (דרגת בריאות 4) ירד מספר מקרי השבץ המוחי ב-71%. בהחלט ממצאים התואמים את התובנה מאז שנות ה-60 שעישון הוא אחד מגורמי הסיכון הבולטים להתרחשות שבץ מוחי. נראה שכמו במחקרים קודמים היחס של רמת העישון ורמת הסיכון לשבץ בהחלט ליניארי (dose dependant), כלומר ככל שרמת העישון גבוהה יותר כן גדל הסיכון לשבץ מוחי.


 


2. BMI-מדד מסת הגוף אף הוא עשוי לסייע בניבוי בסיכון להתרחשות שבץ מוחי, שכן כצפוי הדגים מחקר זה שככל האישה כבדת משקל יותר, עם  BMI גבוה יותר, כך גרוע יותר מצבה בהקשר של שבץ. בהשוואה לנשים שמנות עם BMI מעל 35.0 (דרגת בריאות 0), בנשים כבדות משקל באופן מתון עם BMI בין 30.0 ל-34.9 (דרגת בריאות 1) יש ירידה של 33% בסיכון לשבץ, בנשים עם עודף משקל מתון עוד יותר עם BMI שבין 25.0 ל-29.9 (דרגת בריאות 2) יש ירידה של 43% בסיכון לשבץ, בנשים עם גזרה סבירה ו-BMI שבין 22.0 ל-24.9 (דרגת בריאות 3) הסיכון לשבץ יורד כדי 47%, ואילו בנשים דקות גזרה עם BMI מתחת ל-22.0 (דרגת בריאות 4) הסיכון לשבץ יורד ב-52%. גם בתחום זה יש הסכמה בין מסקנות מחקר זה לתוֹבנוֹת המקובלות ששׂמֶן (obesity) רע לכלי הדם וממילא עלול להגביר את סיכוני השבץ. יחד עם זאת יש להדגיש שהקשר בין BMI מוגבר לשבץ איסכמי ברור יותר מזה שבין BMI מוגבר ושבץ על רקע שטף-דם. ואמנם גם מחקרים קודמים הראו שבגברים יש תאחיזה מובהקת יותר בין BMI מוגבר לבין שבץ על רקע שטף-דם, מאשר בנשים. הסיבה להבדלים אלה עדיין אינם ברורה. 


 


3. פעילות גופנית-במדד זה של “חיים בריאים”, תוצאות המחקר המצוטט מתחילות להראות סטייה מהמקובל ונדון בהן בכובד ראש: בהשוואה לנשים רבצניות (sedentary) שמעולם לא התמסרו לפעילות גופנית סדירה או שעשו זאת לעתים נדירות (דרגת בריאות 0), הרי שנשים העושות פעילות גופנית פחות מפעם אחת בשבוע (דרגת בריאות 1) הן בעלות סיכון מוגבר ב-13% ללקות בשבץ, אלו מהנשים שעושות פעילות גופנית פעם אחת בשבוע (דרגת בריאות 2) הן בעלות סיכון זהה כמעט ללקות בשבץ (עליה של 2%), בנשים שעושות פעילות גופנית 2-3 פעמים בשבוע (דרגת בריאות 3) הן בעלות סיכון הנמוך ב-11% ללקות בשבץ, ואילו בנשים הפעלתניות העושות פעילות גופנית סדירה מעל 4 ימים מדי שבוע (דרגת בריאות 4), סיכון השבץ כמעז זהה לקבוצה הראשונה של הבלתי פעילות עם ירידה זניחה של 2% ברמת השבץ.


 


ממצאים אלה בדבר תועלת מאוד שולית של פעילות גופנית סדירה של נשים בהפחתה אפשרית של אירועי שבץ נראים בהחלט תמוהים: הורדה זניחה של 2% במקרי שבץ דווקא באלו המרבות בפעילות גופנית, ירידה מאוד מתונה של 11% במקרי שבץ באלה המתעמלות או הולכות הליכה ספורטיבית 2-3 פעמים בשבוע, ועוד חמור מכך, עליה של 13% בסיכון לשבץ בנשים הפעילות גופנית פעם בשבוע, כל אלה עומדים בניגוד למסה הגדולה של נתונים בתחום הזה. עשרות רבות של מאמרים, כולל כאלה שסיכמו קובץ של מחקרים קודמים בנושא (meta-analysis), בארה”ב, באירופה ובאסיה, תומכים כולם בקשר החיובי בין פעילות גופנית להפחתת הסיכון לשבץ מוחי.


 


יתרה מכך, Meir Stampfer עצמו, מקבוצת המחקר הנוכחי, ערך מחקר אחר שהתפרסם ביוני 2000 בכתב העת הרפואי החשוב JAMA , מאמר תחת הכותרת:Physical Activity and the Risk of stroke in Women , בו נבחנה השפעת הפעילות הגופנית על 72,488 אחיות ועובדות בריאות מ-11 מדינות בארה”ב, בגיל שבין 40 עד 65 שנה, שהיו בריאות בתחילת המחקר, ונמצאו במעקב משך 8 שנים. במשך תקופת המעקב, אותרו 407 אירועים של שבץ מוחי בקבוצת נשים זו, מתוכם 258 מקרי שבץ איסכמי, 109 מקרי שבץ על רקע שטף-דם, ועוד 40 מקרי שבץ מסיבה לא ידועה. ניתוח רב-משתנים (multivariate) של גורמי הסיכון השונים, תוך ניפוי גורמי הגיל, BMI, היסטוריה של לחץ-דם מוגבר, הראה שפעילות גופנית בנשים בקבוצת גיל זו הייתה גורם המפחית באופן משמעותי את מקרי השבץ האיסכמי.


 


כשחילקו מדגם נשים זה לחמישונים (quintiles) על בסיס מספר השעות שהוקדשו לפעילות גופנית בשבוע, והתייחסו אל החמישון התחתון של אלה שלא עושות כל פעילות גופנית כבסיס החישוב נמצא שאלו עם פעילות גופנית קלה הפחיתו את סיכון השבץ האיסכמי ב-13%, באלו עם פעילות גופנית מתונה פחתו מקרי השבץ ב-17%, אלו עם פעילות נמרצת יותר זכו להפחתת מקרי השבץ ב-24%, והנשים בחמישון העליון הפעילות ביותר מבחינה גופנית זכו על פי מחקר זה להפחתה ניכרת של 48% באירועי השבץ האיסכמי. חשוב לציין שגם מחקר זה לא מצא כל קשר בין פעילות גופנית ושיפור כלשהו במקרי שבץ על רקע שטף-דם לשני סוגיו: שטף דם תוך מוחי, ושטף דם תת-עכבישי.


 


נשאלת אם כן השאלה: כיצד ייתכן ששני מחקרים המתבצעים בשתי קבוצות גדולות של נשים אמריקניות באותה קבוצת גיל, ועם אותם נתוני פתיחה, על ידי אותו חוקר עצמו, לגבי הקשר בין פעילות גופנית ושבץ-מוחי, כאשר תוצאות מחקרים אלה כה שונים? תמוה עוד יותר, כיצד אפידמיולוג רב-מוניטין כ-Stampfer, לא מתייחס כלל במחקרו המתפרסם ב-2006 ואשר עליו אנו דנים, אל מחקרו הקודם באותו נושא משנת 2000, ואל ההבדל המהותי בתוצאות. לקוראותינו הנאמנות, המתלבטות ממש ברגע זה האם יש טעם להתמיד בפעילות גופנית נמרצת וסדירה במטרה להפחית את החשש משבץ, נאמר זאת: ראשית, עדיין, 97% מהמחקרים עד כה מדברים על מתאם חיובי בין פעילות גופנית סדירה ומתמידה לבין הפחתת הסיכון לשבץ מוחי. יתרה מכך, פעילות גופנית סדירה טובה ללב, ומפחיתה את הסיכון להופעת סוכרת type 2, ושומרת על רמה גבוהה של כולסטרול HDL “הטוב”, ואף טובה לגזרה. לכן, אין ספק שפעילות גופנית סדירה וספורטיבית מומלצת בכל לב, והיא אולי ההמלצה שיש עליה הקונצנזוס הרחב ביותר, יותר מכל עצה רפואית אחרת.   


 


4. מה לגבי צריכת אלכוהול על ידי נשים? מחקר זה סיווג את “חמשת דרגות הבריאות” לגבי שתיית אלכוהול באופן הבא: נשים המתנזרות לחלוטין מאלכוהול לא בהכרח נחשבות כמי שמיטיבות עם בריאותן והן בדרגת בריאות 0; בהשוואה לאחרונות, נשים הלוגמות פחות ממשקה אחד בשבוע (דרגת בריאות 1) נהנות מהפחתה של 23% לשבץ מוחי; נשים הלוגמות מעל 10.5 כוסיות בשבוע (דרגת בריאות 2) נהנות מהפחתה של 16% בשבץ בהשוואה למתנזרות מיין, נשים הלוגמות 1-3 כוסיות בשבוע (דרגת בריאות 3) נהנות רק מ-5% הפחתה בשבץ בהשוואה לנשים שאינם טועמות אלכוהול כלל, ואילו נשים הנהנות מאלכוהול 4 עד 10.5 פעמים בשבוע, מה שמומלץ לנשים בארה”ב ככמות האופטימאלית ובהתאם דרגת בריאותן 4, זוכות להפחתה של 18% בהשוואה לנשים המתנזרות מאלכוהול. מחקר זה, מראה בעליל שיש יתרון מתון בשתייה מתונה של אלכוהול, אם כי קשה להתרשם מהלינאריוּת של הממצאים , שהרי לכאורה אלה ששותות פחות משתייה אלכוהולית אחת בשבוע הן בעלות היתרון הרב ביותר בהפחתה של 23% מסיכון השבץ שלהן. יחד עם זאת מקובל בספרות הרפואית מאז ומתמיד ששתייה מרובה ומוגזמת של אלכוהול, מגבירה משמעותית את התרחשות השבץ האיסכמי, וכן את זה על רקע שטף-דם. כיוון שבישראל, שתייה “חברתית” של אלכוהול בקרב נשים צעירות ואף נערות מתבגרות, נמצאת בקו עליה, כדאי לתת עליה את הדעת גם בהקשר זה של שבץ מוחי.


 


5. השפעת הדיאטה של התרחשות שבץ-מוחי בנשים: התוצאות שהושגו במחקר הנוכחי תחת הכותרת של היחס בין “תזונה בריאה” להתרחשות שבץ-מוחי בנשים, הם לבטח הקשות ביותר להבנה ולהסבר, ולפיכך גם ההתייחסות אליהם צריכה להיות אקדמית. הנשים במדגם זה חולקו כמו גם במדדים האחרים ששמשו את המחקר, לחמישונים: נשים שהדיאטה שלהם היא הפחות בריאה, מבחינת ריבוי אכילת שומנים רוויים, מיעוט אכילת דגים וחומצות שומן אומגה-3, מיעוט צריכת ירקות וממילא חומצה פולית, ומיעוט אכילת דגנים (cereals) סיביים, דרגת בריאותן 0 בקטגוריה זו; ארבע דרגות הבריאות הבאות בנושא התזונה מתייחסות לנשים שרמת המרכיבים ה”בריאים” במזונן עולה, או שרמת המרכיבים “הגרועים” יורדת, וכך הן עולות עד דרגת בריאות 4 שהיא לצורך העניין צריכת האוכל “הבריא” ביותר. אך כאן מתחילה הבעיה: תוצאות המחקר הראו שנשים בדרגת בריאות 1 הן בעלות סיכון מוגבר ב-20% ללקות בשבץ ביחס לנשים שמזונן “הלא בריא” מעמידן בדרגת בריאות 0; אלו בדרגת בריאות 2 סיכוייהן ללקות בשבץ מוגברים ב-13%; נשים שמזונן מעמיד אותן בדרגת בריאות 3 סיכוייהן ללקות בשבץ גדולים ב-50%; ואילו הנשים שמזונן הבריא ביותר מסווג אותן בדרגת בריאות 4 מגבירות את סיכונן ללקות בשבץ מוחי ב-63% בהשוואה…..לנשים שמזונם הכי לא בריא.


 


מסקנות אחרונות אלה של ה”השפעה המזיקה” של אכילת מזון בריא בהקשר של הגברת הסיכון לשבץ מוחי בנשים, מותירות אותנו פעורי-פה. אכן, ממצאים אלה עומדים בסתירה לחלק גדול מהמחקרים על תזונה ושבץ מוחי, עד כה. אכלהו וחשדהו! בשלל הפרסומים בספרות הרפואית, מופיעים לעתים ממצאים שאינם תואמים את הדוגמה השולטת, ולעתים הם אף מגיעים, כמו במקרה זה, מקבוצות מחקר מובילות. האם זו תאונת עבודה, או שמא מבזק גאוני שאין אנו יורדים לשורש הבנתו? ימים יגידו, ובינתיים, כדאי ללכת לאור ההמלצה הגורפת לתזונה שאנו דווקא מכנים “בריאה”.


 


בברכה,


 פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים