על השימוש בנוגדנים כנגד CCP כמדד חדש לאבחון מוקדם של דלקת מפרקים שיגרונתית

על השימוש בנוגדנים כנגד CCP כמדד חדש לאבחון מוקדם של דלקת מפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis).
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

שיגרון (ארתריטיס) הוא מצב קליני מגוון ביותר, ויש המבחינים בלמעלה מ-50 תת-צורות של מפגע זה. מתוך אלה, דלקת מפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis להלן RA) היא לבטח הפגיעה היותר מוכרת. זו מחלה אוטו-אימונית כרונית, בה המפרקים, כולל אלה של כפות הרגליים והידיים, מפתחים דלקת, המתבטאת בנפיחות, התקשות, כאבים, ואף באחוז גבוה מהמקרים להרס החלק הפנימי של המפרקים. אך פרט למפרקים הנגועים בה הדלקת פוגעת בעיקר בממברנות של החללים בהם נמצא הנוזל המִפרקי (סינוֹביוּם), להופעת תסמינים סיסטמיים בגוף כולו, כולל נירופּתיה, דלקת סב הלב (פריקרדיטיס), התנפחות קשרי לימפה ועוד. RA פוגעת בממוצע ב-1% מכלל האוכלוסייה, אך פגיעתה ניכרת יותר בנשים, הלוקות בה פי 2.5 בערך לעומת הגברים. בארה"ב בלבד מעריכים את ההוצאה הכספית השנתית הנגרמת מ-RA בגין טיפול רפואי ואובדן כושר עבודה בכ-65 מיליארדי דולרים.
בשנות ה-90 החל מסתמן שינוי בניהול הטיפולי ב-RA, וכיום יש דגש חזק יותר על גישה מניעתית של התקדמות המחלה, ולא רק פיקוח על תסמיניה. כיוון שגדֵלה הבנתנו את התגובות החיסוניות הגורמות לפגיעה ולנזק במפרקים, חשיבות האִבחון המוקדם של RA היא בכך שניתן להקדים בטיפול, למניעת נזק בלתי הפיך ומתקדם. התערבות מוקדמת אפשרית היום, עם הכנסתן של תרופות נוגדות-שיגרון יעילות, אך לשם ניצול מרבי של יעילות הטיפול בתרופות יחסית יקרות אלה, חיוני להבדיל באופן ברור בין RA לבין מחלות מפרקים אחרות.

חשיבות האבחון המוקדם של RA: רוב הסובלים מ-RA לוקים בנזק משמעותי למפרקים תוך שנתיים מתחילת המחלה, שניתן להיווכח בו בשימוש בצילום רנטגן. עובדה זו ממחישה את החיוניות של אבחון מוקדם, אלא שזה לעתים קשה כיוון שהוא מתבסס בעיקר על תסמינים קליניים. לעתים, עד שתוצאות בדיקות המעבדה והממצאים של צילומי ההדמיה מאשרים את מציאות RA, נזק בלתי-הפיך של סחוסי המפרק כבר התרחש ואף גרם לסיבוכים נוספים בצורת פגיעה ניוונית של המפרק הידועה כ-arthrosis. הסמנים המעבדתיים בבדיקות הדם הזמינים היום לאבחון RA, הכוללים מדידת רמת RF (ראומטואיד פקטור) וכן האנטיגן HLA-DR-4, הם בעלי חסרונות אחדים. רמת הסגוליות שלהם (specificity) נמוכה כי מוצאים אותם לעתים באוכלוסייה הבריאה, ויתרה מכך, לעתים דווקא בחולי RA, לא ניתן לזהותם. ה"פקטור הראומטואידי"-RF, תואר לראשונה בשנת 1929 ומשך שנים רבות היה המדד האבחוני היחיד. RF הוא למעשה נוגדן מסוג IgM המכוון כנגד אזור הידוע כ-Fc, המהווה חלק מהמבנה של נוגדנים מסוג IgG.
בערך ב-70 עד 85% מהסובלים מ-RA, מתקבלת תוצאת RF חיובית, אך כאמור נמצא RF "חיובי" במקרים של מחלות אוטו-אימוניות שונות, מחלות מדבקות, ואפילו ב-3-5% מהאוכלוסייה הבריאה. וכך נאלצנו משך עשרות שנים להתפשר עם מדד ה-RF שאמנם יש לו רגישות גבוהה, אך סגוליות נמוכה. נביא כאן מספר דוגמאות למצבים קליניים שונים בהם מתקבלת תגובת RF חיובית. עד 30% מהסובלים ממחלת הזאבת הארגמנית המפושטת (SLE) או לופוס, מראים RF חיובי, וכן ניתן למצוא תגובת RF חיובית במצבים כמלריה, עגבת (סיפליס), שחפת, הפאטיטיס, סרקואידוזיס, ומחלת הנשיקה (infectious mononucleosis).

סמנים חדשים ספציפיים ל-RA
1. APF או anti perinuclear factor הוא מרכיב חלבוני המופיע בגרגירים הנמצאים בציטופלסמה של תאי רירית חלל הפה (buccal mucosa cells). נוגדנים המכוונים כנגד APF נמצא בנסיוב של 49-91% מאנשים המאובחנים עם RA, אך בדיקה זו לא הצליחה להפוך לבדיקה שגרתית, בגלל קשיים טכניים ושוֹנוּת רבה בין מעבדות בפענוח שלה.
2. סוג אחר של נוגדנים AKA, או antikeratin antibodies, שמוצאים בנסיוב של חולי RA, אמנם ברגישות נמוכה יותר מאשר עם נוגדנים ל-APF, אך בדרגת סגוליות גבוהה בהרבה – מעל 90%. אלא שגם בדיקה זו אינה פופולארית במעבדות קליניות, כיון שהיא למעשה מדידה אימונו-פתולוגית, המתבצעת על חתכים של ושט חולדה עם נוגדנים פלואורסצנטים, ודורשת מיומנות רבה. אך מחקר מעמיק של הנוגדנים -AFP ו- AKA הביא כמו שקורה מדי פעם במהלך מחקרים רפואיים, לתוצאות בלתי צפויות מראש. הסתבר ששני סוגי נוגדנים אלה, מגיבים למעשה עם אנטיגן שלישי, פילגרין (filaggrin), שהוא חלבון שנמצא בתאי אפידרמיס באדם, והתגלה רק בשנת 1984, ומעורר עניין רב בתכונותיו. מסתבר שכאשר תאי אפיתל ביונקים נמצאים בשלב התמיינות (דיפרנציאציה) מתקדם, מופיע בהם החלבון פילגרין, שהוא למעשה תוצר פרוק של מולקולת-אב הידועה כפּרוֹ-פילגרין, המורכבת מכ-10 יחידות חוזרות של פילגרין, המחוברות על ידי שיירי פוספאט.
בשלב מסוים אובדים שיירי הפוספאט (דה-פוספורילציה), ומשתחררות מוליקולות פילגרין בודדות. במקביל, מתחיל לפעול אנזים הגורם באופן חלקי לדה-אמינציה, כלומר להסרת שיירי אמין, מה שהופך חלק משיירי חומצת האמינו ארגינין, לחומצה הבלתי-רגילה, ציטרולין. תהליך זה מגדיל את חומציות החלבון פילגרין, ובשינוי תכונות חלבון זה, הוא הופך למעשה יעד לתגובה אוטו-אימונית, שכן החלבון שעבר ציטרולינציה מזוהה על ידי המערכת החיסונית כחלבון זר. האנזים הגורם לציטרולינציה לא רק של פילגרין, אלא של חלבונים שונים כמו פיברין, קרטין, vimentin, היסטונים ועוד, ויש כאלה הסבורים שעל ידי שינוי חלבונים אלה והכנסת שיירי ציטרולין לתוכם, החלבונים נחשפים יותר לתהליכי פגיעה והרס, העלולים להביא למוות מתוּכנַת של התאים (אפּופּטוֹזיס).

בחולים עם דלקת מפרקים שיגרונתית (RA), בשלב פעיל של המחלה, נוצרים נוגדנים המגיבים עם חלבונים שונים שעברו ציטרולינציה, וניתן למצוא אותם בערך ב-80% מחולי RA. לדוגמא, החלבון פיברין בו נוצרו שיירי ציטרולין בעקבות פעולת הדה-אמינציה של ארגינין, מגיב בחולי RA עם נוגדנים לפילגרין, ויש אף מייחסים לתגובה חיסונית עצמונית זו עם פיברין, חלק מהתהליך הפתוגני ב-RA. נמצא שפפטידים שונים שעברו ציטרולינציה מגיבים עם נסיוב של חולי RA, ברגישות יחסית גבוהה (76%), ובסגוליות גבוהה מאוד (96%). אך כשמנסים למצוא מדד או מבדק אבחוני במחלה כ-RA, נראה שרגישות של פחות מ-80% אינה טובה מספיק כדי שתהפוך למדד-זהב (gold standard) כדי להבטיח את מרב הסיכוי לזהות את המחלה הזו בבדיקת חשודים לה. כאן באה לעזרתנו המולקולה הידועה כ-CCP או cyclic citrullinated peptide, ואיך נוצרה זו האחרונה? מסתבר שאם באותו חלבון בו התרחשה הוספת שיירי ציטרולין, מותמרת גם החומצה האמינית סרין בחומצה אחרת-ציסטאין, גורם הדבר ליצירה של חלבון או פפטיד מעגלי (ציקלי), שדמיונו רב יותר למבנה התלת-ממדי של החלבון פילגרין. כך גם נוגדנים הנמצאים בנסיוב של חולים עם RA, מגיבים בחוזקה עם פפטיד ציקלי זה שעבר ציטרולינציה.
ואמנם בשנת 2001 הכניסה חברת הדיאגנוסטיקה-Axis Shield, לשימוש את המבדק לנוגדנים ל-CCP בבירור של מחלת RA. הרגישות של מבחן הנוגדנים ל-ccp, אמנם לא השתפרה בהרבה לעומת הבדיקה הקלאסית של הפקטור הראומטואידי RF, דהינו 79% לעומת 78%, אך נמצא שיפור רב בסגוליות של מדידת הנוגדנים ל-ccp במחלת RA, שנמצאה ברמה של 97% לעומת מדידת הפקטור הראומטואידי RF שנמצאה ברמה של 62%.

יתרון משמעותי נוסף לסגוליות של תבחין ה-anti-CCP, נמצא בחולים עם מחלת RA בשלביה המוקדמים: 96% לעומת 91%. בנוסף, נוגדנים ל-CCP יכולים לשמש מדד פרוגנוסטי מבדיל, ולנבא התקדמות של נזק שחיקה לסחוס המפרקי (erosion) לבין מחלת RA ללא שחיקה. למבחן anti-CCP יתרון ביכולתו לגלות RA במטופלים בשלבים מוקדמים של דלקת של ממברנות החלל המפרקי (synovitis), והוא לבטח יותר טוב לאבחנה מבדלת של RA ממחלת Lupus, בכך שהוא נמצא חיובי רק ב-11% מחולי Lupus בעוד שהפקטור RF נתן תוצאה חיובית כזובה ב-53% מהמקרים. להלן דוגמאות משכנעות נוספות ליתרון הסגוליות של המבדק anti-CCP על המבדק הוותיק ל-RF : בתורמי דם בריאים לא נמצא אף תגובה חיובית עם anti-CCP מתוך 323 נבדקים לעומת 37 חיוביים בין 240 תורמי דם בריאים בבדיקת RF.
בקרב 50 נבדקים עם מחלת טירואידיטיס אוטואימונית לא נמצאה אף תוצאה חיובית עם anti-CCP, ו-50% תוצאה חיובית כזובה במבדק RF. בנבדקים עם מחלת סיוגרן האוטואימונית רק ב-1 מתוך 86 חולים נתקבלה תוצאה חיובית עם anti-CCP, בעוד שב-39 מתוך 53 חולים אלה (73%) נמצאה תוצאה חיובית כזובה עם RF. וכך הלאה. אכן, המבדק החדש לנוכחות נוגדנים לפפטיד הציקלי המותמר עם ציטרולין (CCP) יתרום ללא ספק בהתנהלות האבחונית והטיפולית של דלקת המפרקים השיגרונתית-RA..

בברכה, פרופ` בן עמי סלע