על הקשר הלא-סודי בין עודף סודיום במזון ומצוקות בריאות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק  א' לחץ כאן

בחלק הראשון של מאמר זה צוין שכל מומחי התזונה מסכימים שדיאטה אמריקנית ממוצעת מכילה הרבה יותר נתרן מהכמות לה אנו זקוקים באמת, אך חילוקי הדעות קיימים לגבי החיוניות שבהגבלת כמות המלח במזון.

המפתח לויכוח זה הוא כידוע נושא לחץ הדם. הכול מסכימים שיתר לחץ-דם הוא גורם נכבד בתרחישים כשבץ מוחי, התקפי לב, כשל הלב, ומחלות כליה. אך השאלה הנשאלת היא האם הפחתה של כמות הנתרן במזון, אכן תפחית את לחץ הדם ותשפר את הבריאות?

למרות ששאלה זו בהחלט מדעית, הויכוח האמור התלהט והפך יותר פוליטי ממדעי! למרות כל הראיות האפידמיולוגיות מאז שנת 1998 המצביעות על יתרון בהגבלת מלח במזון, נרשמה רק התקדמות מועטה בנושא. הסיבה לכך כרוכה בעיקר במנהגי אכילה המושרשים בציבור שנים רבות, אך ישנם גם שיקולים כלכליים כבדי משקל!

חברות המלח בארה"ב ובעולם המערבי בכלל, בהחלט מעוניינות שהצרכן יאהב את מאכליו ממולחים ככל האפשר, והקונצרן האמריקני הגדול הידוע כ-Salt Institute מממן בעצמו מחקרים רפואיים לא מעטים המיועדים לבחינת השפעת המלח על בריאותנו.

בחלק הראשון של המאמר תוארו מחקרי INTERSALT, DASH ו-TOHP, שהגיעו באופן כללי למסקנה שבהפחתת כמות הנתרן יש כדי לשפר את הבריאות. מחקר DASH הראה שאמנם הפחתת מלח טובה לבריאות אך אינו מציע דרכים לעשות כן. מצד אחד, אנשים צעירים עם בריאות טובה ולחץ דם תקין הנמוך מ-120/80, פחות מודאגים מטבע הדברים מרמת המלח במזונם, ובקוטב השני נמצאים אלה עם אי-ספיקת לב, או עם תסמונת נפרוטית של הכליות, ואולי אף עם מחלת כבד, שאצלם הפחתת רמת המלח חיונית במיוחד.

אך רוב הציבור מצוי בין שני קצוות אלה, ואף לאלה חיוני לדעת מהי רמת המלח הרצויה. האמריקאי הממוצע צורך ביום כ-3,400 מיליגרם נתרן, כמות הגדולה פי-5 עד פי-10 מכמות הנתרן לה הוא זקוק. בשנת 2005 ההמלצות של איגודי הרפואה בארה"ב היו שמבוגרים יצרכו לא יותר מ-2,300 מיליגרם נתרן ביום, כאשר אלה עם יתר לחץ דם, או מבוגרים מעל גיל 60 שנה, לא אמורים לצרוך יותר מ-1,500 מיליגרם נתרן ביום. ההערכה היא שעל פי המלצות אלה, כ-70% של המבוגרים שם היו צריכים לצרוך פחות מ-1,500 מיליגרם ביום, ובפועל רק 5% מהמבוגרים אמנם נוהגים כך. האם יש להתפלא אם כן מהעובדה שמדי שנה כ-100 אלף אמריקנים מתים מסיבות הנובעות מאכילת עודף מלח?   

רק קמצוץ של מלח מגיע מהמלחייה אותה אנו מניפים מעל המרק או הסלט בשעת הארוחה. נתרן מגיע בעיקר מתוספים אחרים למזון אבקת סודה לאפייה, ואפילו מונוסודיום גלוטאמאט שנוהגים לטבל בו אוכל סיני.

אך נתרן זה המגיע מטיבול המזון מהווה רק כ-6% מכמות הנתרן המגיעה אלינו מהמזון, ועוד 5% מהנתרן מתווסף במהלך בישול.

רק 12% מהנתרן אותו אנו צורכים נמצא בפריטי המזון באופן טבעי, ושארית ה-77% של נתרן במזון מוספים לו במזון משומר ומעובד וכן בארוחות במסעדה. כמעט כל סוגי המזון הטרי והטבעי נמוכים ברמת הנתרן בהם, אך לא כך הדבר במזון מעובד, משומר ומוכן לאכילה.

דווקא סוגי מזון פופולאריים כחטיפים-מלפפונים חמוצים, ציפס, פרצילס, פצפוצי אורז ואחרים, ומטבלים (dip) למיניהם, פופקורן מלוחים, אגוזים, זרעי חמניות, כריכי בשר, נקניק, פסטרמה, נקניקיות –hot dog, בשר מעושן, שימורי מיצים, מרק בקופסאות או אבקות מרק, פיצה וסוגי מזון מהיר אחרים, תבלינים ורטבים, ועל הכול ארוחות קפואות להפשרה מיידית והגשה לשולחן. 

אם אתם מבקשים לקבל מושג על כמויות הנתרן החבויות בסוגי מזון שונים נביא כאן פירוט עדכני, ואין ספק שבמקרים אחדים אתם עשויים להיות מופתעים מגודש הנתרן שאתם קולטים בצריכת פריטים אלה:

נתחיל דווקא במוצרי דגנים ופחמימות למיניהם:

פרוסת לחם מכילה בין 110 ל-240 מיליגרם נתרן; פרוסת עוגה-100 עד 400 מיליגרם נתרן; ביסקוויט אחד או אפיפית (muffin) מכילים לא פחות מ-170 עד 590 מיליגרם נתרן; פלח פנקייק 200 עד 250  מיליגרם; אונקיה (כ-30 גרם) של דגני בוקר (cereals) מכילה בין 75 ל210 מיליגרם נתרן. דווקא חצי ספל אורז או פסטה שהיא אותו בצק איטלקי עשוי מקמח, מים ולפעמים גם ביצים מכילים פחות מ-5 מיליגרם נתרן.

נעבור למוצרי חלב:  

ספל חלב או ספל יוגורט מכילים 120-160 מיליגרם נתרן; כף חמאה או מרגרינה לא ממולחים מכילה בסך הכול 2 מיליגרם נתרן, אך כשהם ממולחים כמות הנתרן בכף אחת תעלה ל-115 מיליגרם; חצי ספל גבינת קוטג' מכילה 240-450 מיליגרם נתרן; בעוד 2 אונקיות (60 גרם של גבינה למריחה בנוסח "פילדלפיה") מכילים 700 עד 900 מיליגרם נתרן.

מוצרי עוף

3 אונקיות או 90 גרם של נתח עוף טרי מכילים פחות מ-90 מיליגרם נתרן; אך כאשר העוף מגיע קפוא ומוכן כ-chicken dinner אותו נתח עוף מכיל 1,000 עד 2,000 מיליגרם נתרן; כריך של עוף במתכונת גריל מכיל 970 עד 1,270 מיליגרם נתרן.

מה עם בשר של ממש?

פלח בשר בקר טרי במשקל 3 אונקיות (90 גרם) מכיל פחות מ-90 מיליגרם נתרן, אך אותה כמות בשר בקר כאשר הוא כבוש או משומר בדרך כלל במי-מלח הוא כבר מכיל 850 מיליגרם נתרן; אותו משקל של המבורגר מכיל כבר 500 מיליגרם נתרן ואומצת צ'יזבורגר מכילה כבר כ-800 מיליגרם נתרן; פרוסת נקניק בולוניה מעושן מכילה כ-220 מיליגרם נתרן בדומה לפרוסת נקניק סלמי, כאשר נקניקיית hot dog מכילה 480 עד 620 מיליגרם נתרן ו-2 רצועות bacon נוטפות שומן של בשר חזיר שמשקלן כ-50 גרם מכילות כ-300 מיליגרם נתרן.

ובאשר למאכלי דגים:

3 אונקיות של דג טרי מכילות פחות מ-90 מיליגרם נתרן, וכמות הנתרן באותן 3 אונקיות טונה כבוש מטפסת עד 300 מיליגרם, ובאותן 3 אונקיות של סוגי דגים משומרים אחרים כסלמון (עד 470 מיליגרם), סרדינים (עד 430 מיליגרם), סרטנים (עד 660 מיליגרם) ודג מלוח מעושן (herring) במשקל 3 אונקיות מכיל אף הוא 350 מיליגרם נתרן. 

גם בירקות ניתן לראות את ה"קפיצה" המרשימה ברמת נתרן במעבר מירקות טריים "מן הגינה" כאשר 100 גרם של מנת ירקות מכילה פחות מ-50 מיליגרם נתרן, בעוד משקל דומה של ירקות הנקנים קפואים ומכילים רוטב, מכיל 460 מיליגרם נתרן, או משקל דומה של יקרות משומרים בקופסה המכילים 500 מיליגרם נתרן, וכשכמות ירקות זו מגיעה בקופסת שימורים המכילה מראש גם רוטב טעים לחך, כמות הנתרן מזנקת עד כדי 900 מיליגרם.

כשמדברים על ירקות באופן טבעי נשאלת השאלה לגבי פירות, "בן הזוג האולטימטיבי של ירקות בתחום המזון הבריא". אמנם כן, פירות דלות בנתרן בכל צורה ואריזה, אם בפירות טריים או כפירות המגיעים באריזה קפואה או משומרת, שכן לפירות לא נוהגים להוסיף מלח,  ובהתאםָ 100 גרם פרי כלשהו מכילים פחות מ-10 מיליגרם נתרן.

ספל של קטניות כשעועית, אפונה ועדשים (lentil) המבושלים ללא מלח מכילה פחות מ-5 מיליגרם נתרן, אך כאשר אותם פריטים המגיעים משומרים בקופסה, ספל שלהם תכיל בין 760 ל-1,100 מיליגרם נתרן. ומה באשר לאגוזים למיניהם? ספל גדושה בבוטנים, בתוֹלַעְנָה (cashew), שקדים, אגוזי מלך (walnuts) או בוטנים מכילה פחות מ-20 מיליגרם נתרן כאשר הם אינם ממולחים, והיא תכיל 600 עד 1,200 מיליגרם כאשר הם מגיעים בשקית של אגוזים ממולחים.

מה לגבי כמות הנתרן בסוגי מזון נוזליים יותר כמיצים ומרקים למיניהם? ספל מיץ תפוזים סחוט טבעי, או לצורך העניין כל מיץ פרי סחוט אחר, מכיל פחות מ-10 מיליגרם נתרן, אך כשאנו לוגמים ספל של מיץ עגבניות משומר, מיץ ירקות כגזר כשהוא מגיע באריזה משומרת, אנו קולטים 650 מיליגרם נתרן. ספל של מרקים משומרים למיניהם המגיעים באריזה דחוסה או מיובשת כאבקה שיש להוסיף להם מים לבישולם, מכילה 600 עד 1,200 מיליגרם נתרן. ומה באשר לבקבוקים המכילים תרכיזי תבלים או רטבים (dressings) שאנו מוסיפים לאומצה, או לסלט, או לכל פריט אחר על הצלחת בשעת הארוחה?

כף שמן עם חומץ מכילה פחות מ-5 מיליגרם נתרן, אך לעומת זאת, כף של רוטב סלט בנוסח "אלף האיים" מכילה בין 80 ל-250 מיליגרם נתרן, כף קטשופ תכיל 150 מיליגרם, כף מתאבן לאומצות בשר כמו ה-masala  ההודית או הצ'ילי המקסיקני מכילה לא פחות מ-1,750 מיליגרם נתרן (למעשה כל הנתרן שרובנו נדרשים לו כל היום).  

כף חרדל מכילה 170 מיליגרם נתרן, בעוד כף רוטב לבר-בי-קיו מכילה 130 מיליגרם. לעומת זאת כף רוטב סויה בצבע החום האופייני מכילה לא פחות מ-1,260 מיליגרם נתרן, ואלה שנפשם חשקה ברוטב עגבניות (קטשופ) יידעו שכף אחת תמימה מכילה לא פחות מ-1,500 מיליגרם נתרן, שוב ככמות הנתרן המספיקה לנו ליום שלם לקיומנו.

כעת נעבור לפינת החטיפים (snacks) מכל הבא לפה שאנו נוהגים להשביע בהם "רעב של רגע" ותאוות נשנוש שהיא תוצר מובהק של חווית החיים המודרניים.

פלח אחד פיצה שהוא בדרך כלל 1/8 ואולי 1/6 של פיצה שלמה מכיל 500 עד 1,000 מיליגרם נתרן, טעים מאוד אך גם נתרני מאוד! אונקיה אחת או 30 גרם של טוגנים (potato chips) שהיא הכמות הארוזה בשקית קטנה שאנו בולסים תוך 3 דקות מכילה 250 מיליגרם נתרן, ואונקיית כעכים (pretzels) מלוחים שקולה ל-450 מיליגרם נתרן.

מַצִיָה (cracker) מכילה כ-350 מיליגרם נתרן, וקלי תירס (popcorn) שמי מאיתנו אינו אוהב אונקיה שלו לצד מלפפון עשוי במלח, וכאשר האחרון שוקל אונקיה אחת הוא מכיל 250 מיגרם נתרן. ומה בדבר הממרח האהוב כל כך על אמריקנים ועל לא מעט ישראלים, כמו חמאת בוטנים (peanut butter), שכף אחת שלו מכילה 75 מיליגרם נתרן?

ומי מאיתנו אינו מחסל בארוחת בוקר לפחות 5 זיתים המשולים ל-200 מיליגרם נתרן, והח"מ מוכן להתוודות שהוא מתקרב ל-10 עד 12 זיתים בארוחת בוקר! כדאי לקנח רשימת מאכלים "חטיפיים" אלו בסמל הקולינארי של תרבות האכילה האמריקנית, מה שידוע כ-TV dinner שאין אפילו שווה ערך בתרגום לעברית: ובכן, ארוחה זו שהיא קפואה, מופשרת ומוגשת תוך 90 שניות וערבה לכל חך מכילה בין 1,000 ל-2,000 מיליגרם נתרן! כלומר אכלתם TV dinner אחד בערבו של יום, ומבחינת מאזן הנתרן שלכם, אינכם חייבים להביא אל פיכם שום דבר אוכל או שתייה נוספים. אם תרצו לקנח במשקה כמו ספל תה או קפה תבלעו רק כמות זניחה של 2 מיליגרם נתרן, וכוס של משקה קר ומוגז מכיל פחות מ-40 מיליגרם. כוסית יין (100 מ"ל) מכילה כמות זעומה של נתרן (12 מיליגרם), וכוס בירה שחורה מאלט מכילה רק 7.5 מיליגרם נתרן.

בעולם השיווקי של היום, אפילו מותגי מזון הנושאים את התווית המפתה של ""All natural, עלולה להכיל יותר נתרן ממה שהיו מצפים. אמריקני ממוצע אוכל בשנה בממוצע כ-45 ק"ג עוף, שאלמלא היה "מטופל" על ידי תעשיית המזון, היה מכיל רק 45-60 מיליגרם נתרן למנת עוף של 4 אונקיות (או 120 גרם). אך בערך שליש ממוצרי העוף בשוק של היום "טופלו" על ידי הזרקת מי מלח, המגבירים בעליל את מטען הנתרן ל-200 עד 400 מיליגרם למנת 4 אונקיות עוף.

אם מלח תופס חלק כה קטן בדיאטה של מזון "טבעי", מדוע הוא תופס פלח כה ניכר בדיאטה האמריקנית, המערבית הטיפוסית? הכול בגלל טעמו! מלח שולחני, NaCl, הוא מלוח באופן שנחשב כמגביר את טעמו של המזון, והוא טעים אם כן לחיכנו.

אך כמו שצוין בראשית הדברים, תעשיית המלח בעולם היא מהתעשיות היותר חזקות, והיא מונעת על ידי שדולה חזקה שלה, המונעת בין השאר יישום הוראה של ה-FDA, שאיגוד הרופאים בארה"ב (AMA) תומך בה, לסמן אות אזהרה על אריזות מותגים עתירי-מלח.

משך דורות מלח נחשב כמרכיב במזון שנחשב בטיחותי, לכן תעשיית המזון לא הייתה מנועה מהוספת מלח פריטי מזון רלבנטיים בשעת עיבודם.   

זוהי כמעט מלחמת תרבות, שהרי מלח היה מאז ומתמיד בן-בית בדיאטה האמריקנית, עד כי לעבור למזון דל-מלח נראה משימה בלתי אפשרית. אמנם כן, מזון דל מלח עלול לתת תחושה של מזון פחות טעים-בטעימה ראשונה.

אך כמו שמובל לומר, הכול עניין של הרגל. למעשה, אנשים רבים הרגילו עצמם בתוקף הנסיבות למזון דל במלח, והם התרגלו ל"גזירה" זו בקלות רבה. במידה מסוימת יש בכך אף יתרון, שכן רבים טוענים שבמזון דל במלח, הם מצליחים לחוש בטעמים שקודם לכן "כוסו על ידי עודף המלח"! ניתן להסתגל למזון דל-מלח על פי "תורת השלבים": כדאי להתחיל על ידי הפחתה הדרגתית בצריכת מלח.

כל שינוי שבא בהדרגה קל יותר להתרגל אליו. כדאי להתחיל על ידי הרחקת המלחייה מן השולחן בשעת הארוחה. אז ניתן להרחיק את המלחייה אף בשעת הבישול: בשלו אורז, פסטה או מאכלים אחרים ללא הוספת מלח למי הבישול.

ניתן אף לשטוף מזון משומר המגיע במי מלח, כדי להרחיק חלק מהמלח הדבוק בה.   

 לִמדו להשתמש בתבלינים מסוג אחר כמו פלפל שחור, לימון, חומץ או תמציות צמחיות. אלא אם כן אתם סובלים ממחלת כליות, או נוטלים תרופות לאצירת אשלגן כגון ספירונולקטון, מעכבי ACE או או תרופה נוגדת דלקת לא סטראידלית (NSAIDs) במינון גבוה, תוכלו להשתמש במקום מלח שולחני בתחליפי מלח מסוג  KCl, או אשלגן כלורי.

הימנעו ככל האפשר מארוחות קפואות, מזון מהיר וחטיפים מלוחים. צמצמו במידת האפשר רטבים ותבלינים כחרדל, קטשופ, חזרת ורוטבי סויה. הימנעו מאכילת "מנות מוכנות" כגון מרקים ורוטב עגבניות, העמוסים לעייפה במלח שולחן.

 כיצד נגביר את אחוז האשלגן במזון על חשבון הנתרן? בהיבטים רבים, נתרן ואשלגן ממלאים תפקידים מנוגדים בגוף האדם. ריכוזים גבוהים של נתרן נמצא במרכיב הנוזלי של הדם (פלזמה) ובנוזלים המקיפים את תאי הגוף, כאשר אשלגן נמצא דווקא בריכוז נמוך בנוזלים אלה. לעומת זאת,  בתוך תאי הגוף המצב מתהפך, כאשר האשלגן שולט שם וריכוז הנתרן לעומת זאת נמוך.

רמה גבוהה של אשלגן במזון מעודדת הפרשה גבוהה של נתרן בשתן. מצב מנוגד דומה נמצא בדיאטה המערבית, כאשר שפע של נתרן נמצא במזון מעובד ומשומר, אך רק רמה נמוכה במזון טבעי.

אשלגן, לעומת זאת, נמצא בשפע במזון טבעי, מכאן שאנו צורכים במזוננו יותר מדי נתרן אך לא די אשלגן. לנתרן ואשלגן השפעות מנוגדות גם על לחץ דמנו: ריכוז גבוה של נתרן מעלה לחץ-דם, בעוד רמת אשלגן גבוהה במזון תפחית את לחץ הדם. למעשה, מחקרי DASH ו-TOHP, מצביעים על כך שיחס נמוך בין נתרן לאשלגן מפחית את הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית.  

ההמלצות הדיאטטיות של הממסד הרפואי כיום, הן שכדאי לצרוך ביום 4,700 מיליגרם אשלגן, שהיא כמות כפולה מזו הקיימת כיום בדיאטה אמריקנית ממוצעת. אך שוב צריך להדגיש שיש לנהוג בזהירות בנושאי צריכת אשלגן, אם אתם סובלים ממחלת כליות, או מבעיות לב, או אם אתם נוטלים תכשירים מְשַתנים (diuretics) הנועדים לשמר אשלגן בגוף, או תרופות כמעכבי ACE ותכשירי NSAID במינון גבוה. מזון הוא באופן טבעי המקור הטוב ביותר לאשלגן, וזו דרך טובה לקבל אשלגן מהטבע, באופן הטבעי ביותר, באכילה.

להלן רשימת מקורות טבעיים של אשלגן במזון:

 משמש קטן אחד מכיל 90 מיליגרם אשלגן, ותפוז אחד מכיל 333 מיליגרם, כאשר אפרסק בגודל ממוצע מכיל 285 מיליגרם, ובננה ממוצעת אחת מתברכת ב-425 מיליגרם אשלגן.

ומה תכולת האשלגן בירקות? קנה אספרגוס אחד מכיל 31 מיליגרם אשלגן, כאשר 100 גרם ברוקולי מכילים 450 מיליגרם, גזר ממוצע כולל 200 מיליגרם, ספל גדוש בתרד מכיל 840 מיליגרם, ואילו עגבנייה ממוצעת מכילה 300 מיליגרם אשלגן. ספל מלאה בשעועית מכילה 720 מיליגרם, ספל גדושה פטריות-230 מיליגרם, ותפוח אדמה אחד שולט בכיפה עם 950 מיליגרם אשלגן.

ספל חלב מכילה 350 מיליגרם אשלגן, וספל יוגורט לא פחות מ-531 מיליגרם. אומצת המבורגר במשקל 100 גרם, מכילה 300 מיליגרם אשלגן, ומשקל זהה של עוף מכיל 211 מיליגרם, בעוד משקל זהה של דג טונה מכיל 200 מיליגרם אשלגן. מחצית הספל של דגני-בוקר מכילה 306 מיליגרם אשלגן.

לסיום נחזור ונזכיר שאנשים בעודף משקל או שהם סובלים מיתר לחץ-דם חייבים להתייחס ברצינות להגבלת נתרן במזונם. כ-40% מכלל האמריקנים הם בעלי יתר לחץ-דם או שהם על סף מצב זה (pre-hypertensive); שני שלישים מכל המבוגרים בארה"ב הם במצב של עודף משקל או שהם ממש שמנים. אחוזים ודאי דומים קיימים גם בישראל בשתי הקטגוריות האחרונות. קהל היעד של מאמר זה בהחלט גדול. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע