חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על הקשר הישיר בין הסירוב לחסן את ילדיכם לחולי בחצבת ובשעלת.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר;

 החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

התופעה של התנגדות עד כדי סירוב של הורים לחסן את ילדיהם העוללים
בסדרת החיסונים המקובלת בשנת החיים הראשונה ובשנים שלאחר מכן, היא אמנם שולית
אך בהחלט לא זניחה. 


בכל מדינה בעולם, וההתייחסות היא כמובן לארצות המפותחות שמערכות הרפואה בהן פועלות
כהלכה, מוּכּרים סרבני החיסון מסיבות דתיות או פילוסופיות, לרוב בשיקול ובטענה שיש
להניח לטבע לעשות את שלו, עם התערבות מינימאלית של הממסד הרפואי בהגנה על גוף
האדם, בדרך שדברים התנהלו לפני אדוארד ג’אנר, אבי תורת החיסון.
וכך, מן הנתונים שהתקבלו בארה”ב בשנת 2013, משתמע שרק 91.9% מהתינוקות שם
חוסנו במנה אחת או יותר של החיסון המשולש כנגד חצבת, אדמת וחזרת, ורק 83.1%
מתוכם חוסנו במספר המנות המתבקש כנגד דיפטריה (קרמת), טטנוס (צפדת) ושעלת.
דו”ח של
Whitney וחב’ ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2014, הדגים באופן משכנע שמחלות אלו נמנעו באופן כמעט גורף
בתינוקות שחוסנו בארה”ב בשנים 1994-2013.

אך דווקא בשנים האחרונות נרשמו בארה”ב התפרצויות של מחלות שניתן
למנען על ידי חיסון, מה שהביא רופאים, עוסקים בבריאות הציבור, פוליטיקאים ואף
את אמצעי התקשורת, לדון מחדש בתופעה ההולכת ומתעצמת של הססנות או סרבנות לחסן
תינוקות (
Yang וחב’ ב-JAMA משנת 2015, ו-Gostin וחב’ באותו כתב עת ובאותה
שנה). 


מחקרים אפידמיולוגיים הראו שסירוב לחסן היה כרוך ישירות עם מקרים של התפרצויות
Hemophilus
influenza B
במינסוטה, התפרצויות אבעבועות רוח (varicella) (ע”פ Glanz וחב’ ב-Archives of
Pediatric & Adolescent Medicine
משנת 2010), והתפרצויות של חצבת ושל שעלת.

יותר ויותר הורים מנמקים בארה”ב את סירובם לחסן את ילדיהם לפני
גיל בית ספר מסיבות שאינן רפואיות, דהיינו מסיבות דתיות או רוחניות, בתואנה שהם
חשים שסוגי חיסון מסוימים לדוגמה, מיוצרים תוך שימוש ברקמות עוברי אדם, או מסיבות
של אמונות אישיות תוך נימוק הסירוב על בסיס מוסרי ופילוסופי, כגון הסירוב לחסן את
ילדיהם עם תוצרים שכוללים גם מרכיבים לא-טבעיים, או אי ההשלמה עם המספר הגדול
יחסית של חיסונים שילדים צריכים לקבל. 


ב-20 השנים האחרונות מספר המקרים של סרבנות חיסון מסיבות לא-רפואיות עולה בהתמדה (
Omer וחב’ ב-New England
Journal of Medicine
משנת 2012). עובדה זו נכונה גם לגבי מדינות בארה”ב הנחשבות
קשוחות יותר בקבלת ילדים לבתי ספר על אף שלא חוסנו קודם לכן (
Atwell וחב’ ב-Pediatrics משנת 2013).

התפרצות גדולה של מקרי חצבת בסוף שנת 2014, שמקורה היה באתר השעשועים דיסנילנד
באנהיים-קליפורניה, הפנתה את הזרקורים לתופעת הסירוב להתחסן והתפרצויות של מחלות
שניתן לחסן כנגדן (
Majumder וחב’ ב-JAMA Pediatrics משנת 2015). 


התפרצות זו כללה 111 מקרים של חצבת ב-7 מדינות בארה”ב, בקנדה ובמקסיקו, כאשר
מספר זה של מקרי חצבת מהווה כ-2/3 מכלל מקרי החצבת שדווחו במדינות אלה עד אפריל
2015 על פי נתוני ה-
CDC  באטלנטה.
כמחצית מהנדבקים בחצבת שביקרו באתר השעשועים הזה בסוף שנת 2014, לא היו מחוסנים
כנגד הנגיף, כאשר הרוב המכריע של אלה שלא חוסנו היו ילדיהם של סרבני חיסון (
Zipprich וחב’ ב-Morbidity &
Mortality Weekly Report
 משנת 2015).

מקרים אלה ואחרים הביאו את Phadke וחב’ לכתיבת סקירה ב-JAMA משנת 2016,
בה נבחן הקשר הישיר בין סירוב להתחסן לבין התפרצויות של חצבת ושעלת בקרב ילדים
בארה”ב עד סוף שנת 2015. 


ראוי לציין שחצבת הוכרזה בארה”ב כ”מחלה שנכחדה” ב-1 בינואר שנת
2000, ואילו שעלת זכתה לאותה הגדרה בנקודת השפל של מקרי שעלת בארה”ב כבר ב-1
בינואר 1977.
סקירה זו כללה 18 מחקרים שהתפרסמו על חצבת ואשר כללו בסך הכול 1,416 מקרים של
תחלואה זו, בטווח הגילים שבין שבועיים עד גיל 84 שנים, כאשר 178 מקרים מכלל המקרים
היו בני שנה אחת ומטה, ויותר ממחצית המקרים (56.8%) נרשמו באלה שלא חוסנו כנגד
נגיף זה. כ-70% מאלה שלא חוסנו היו מסיבה של סירוב לא-רפואי.

בין 32 הדיווחים על התפרצויות של שעלת, שכללו 10,609 מקרים בטווח
הגילים שבין 10 ימים עד 87 שנה, עם נתונים מלאים על הסטטוס החיסוני, חמשת
ההתפרצויות הגדולות ביותר במדינות השונות כללו עד 45% מהנדבקים שלא חוסנו באופן
מלא או שחוסנו באופן חלקי בלבד. 


יש לציין יחד עם זאת  שהתפרצויות של שעלת
התרחשו גם באזורים בהם אוכלוסייה גדולה דווקא הייתה כן מחוסנת, שמעיד על התופעה של
waning
immunity
כלומר מצב בו הנוגדנים שנוצרו כנגד החיידק Bordetella pertussis גורם המחלה,
איבדו מיכולתם לפעול ביעילות. תשעה מחקרים המתארים בסך הכול 12 התפרצויות של שעלת
, מצאו שב-8 התפרצויות מתוכן, נמצאו 59-93% של חולים שלא חוסנו במתכוון.

כדי להבין טוב יותר את הקשר בין אי-חיסון להתפרצות “מגפת”
חצבת או שעלת, הרי מספר נתונים על ההיסטוריה התחלואתית של שתי מחלות אלו:

חצבת: 

בשנת
1963 תרכיבי חיסון המכילים את הנגיף המומת קיבלו רישיון בארה”ב. בשנת 1988
לאחר שנכנסו לשגרה החיסונים נגד חצבת שכיחות המקרים פחתה עד כדי 1.3 מקרים לכל
1,000,000 באוכלוסייה. בשנים 1989-92, שוב חלה עלייה במקרי חצבת במספר ניכר של
מדינות בעולם, כולל ארה”ב, מה שיוחס לכיסוי בלתי מושלם של חיסונים בילדים
בגיל טרום-בית ספר.
בשנת 1989 הוכנס לשימוש חיסון חוזר של תרכיבים מכילי נגיף לילדים מתחת לגיל
בית-ספר. בשנת 2000 הוכרז על מיגור הנגיף בארה”ב. בשנת 2014 התרחשו 23
התפרצויות של חצבת, כולל ההתפרצות שמוקמה באופן ברור באתר דיסנילנד. בסך הכול
נרשמו בשנה זו 668 מקרים של אלה שנדבקו בנגיף בארה”ב, שהוא מספר המקרים השנתי
הגדול ביותר שם מאז ההכרזה על הכחדת הנגיף.

שעלת:


כבר בשנות ה-40 הוכנו תרכיבים שהכילו חיידקי בורדטלה פרטוזיס מומתים על ידי
פורמלין לחיסון המוני בארה”ב.
בשנת 1976 הגיעו לנקודת שפל של 1,010 מקרים בודדים בכל ארה”ב, לכן הוכרז
ב-1977 על הכחדת החיידק. בשנות ה-90 עברו מתרכיב א-תאי המכיל את החיידק המומת
לתרכיב המכיל מרכיבים של החיידק בורדטלה, כגון הטוקסין של החיידק שעבר אינאקטיבציה
לבדו, או שילוב של טוקסין זה בתוספת של מרכיבי חיידק אחרים כמו המאגלוטינין
פילמנטי של החיידק, אנטיגנים פימבריאלים או החלבון
pertactin. פימבריה הן שלוחות חלבוניות קצרות דמויות ריסים
הממוקמות על גבי ה
קרום של חיידקים גראם-חיוביים וגראם- שליליים.
שלוחות אלה קצרות ודקות באופן משמעותי מה
שוטונים של חיידקים ומטרתם
לאפשר ל
חיידקים להיצמד אחד לשני.
אחת הסיבות למעבר לחיסון עם תרכיב הא-תאי המכיל רק חלקי חיידק בורדטלה, הייתה
שהתרכיב המכיל את החיידק השלם, הכיל מלחי אלומיניום וכן חומר משמר כגון
thiomersal. תרכיב אחרון זה היה כרוך
בתופעות לוואי קלות כגון אודם ונפיחות במקום הזריקה וכן חום.   

בשנת 2004 נרשמו 25,827 מקרים של שעלת  בארה”ב מספר המקרים הגדול ביותר במדינה זו
מאז שנת 1959. 


בשנת 2005 קיבל החיסון הא-תאי רישיון לשימוש בחיסון מבוגרים וילדים כחלק מהחיסון
המשולב כנגד טטנוס, דיפטריה (קרמת), ופרטוסיס שאינו תאי. בשנת 2010 פרצה שוב מגפת
שעלת בקליפורניה, שכללה 9,154 מקרים מדווחים, כאשר השכיחות הגבוהה ביותר של המחלה
נרשמה בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים.
קבוצת הגיל השנייה ברמת ההידבקות בחיידק הגורם לשעלת, היא זו שבגיל 7-10 שנים.
בשנת 2012, הומלץ להשתמש בחיסון המשולש האחרון בתחילת ההיריון. בשנת 2014, שוב נרשמה
מגפה בקליפורניה שהכילה 9,935 מקרים חדשים מדווחים.

כאן כדאי להתייחס לנתונים של סירוב לחסן, והאפידמיולוגיה של חצבת
ושעלת בארה”ב:

חצבת:


מאז שהוכרז בארה”ב בשנת 2000 על חצבת כמחלה שהוכחדה, נרשמו שם 1,416 מקרים
כאשר ב-56.8% מהם לא חוסנו החולים בה.
ילדים שקבלו פטור מחיסון מסיבות שונות, נמצאו בסיכון הגדול משמעותית מילדים בני
גילם שחוסנו, ועל פי מחקר אחד הסיכון של ילדים לא מחוסנים ללקות בחצבת גדול פי-35
מזה של האוכלוסייה כולה שחוסנה. כאשר בקהילה מסוימת יש שיעור גבוה יותר של פטור או
התחמקות מחיסון הילדים, שיעור מקרי החצבת בקהילה זו גבוה יותר, הן בקרב אלה שחוסנו
ויותר מכך בקרב אלה שלא חוסנו.
בתי ספר, קהילות, ומדינות בארה”ב בהם יש שיעורי פטור ליבראליים יותר מבחינת
חיסון הילדים, הם בפירוש חווים אחוזים גבוהים יותר של מקרי שעלת ספוראדיים אך גם
קיבוציים, אפילו בקרב אוכלוסיות שכן חוסנו. 

שעלת:


לפחות ב-7 התפרצויות של “מיני-מגפות” שהופיעו במדינות שונות
בארה”ב, אחוז הנדבקים במחלה מבין אלה שלא חוסנו היה גבוה לאין שיעור בקרב אלה
שלא חוסנו. גם בקרב אלה שחוסנו רק באופן חלקים עם מספר חיסונים חלקי ונמוך
מהמקובל מספר מקרי השעלת היה מוגבר.
בתי ספר, קהילות ומדינות בארה”ב בהם הפטור מחיסון לסיבותיו ליבראלי יותר
חווים יותר מקרים של חולי בשעלת, והם אף מהווים סכנה מקומית לאלה שכן חוסנו
בסביבתם הקרובה.  

אין כלל ספק שלמרות שהתפרצויות של מחלות ילדים שכיחות כגון חצבת,
נעלמו באזורים אחדים לאחר חיסון המוני באזורים אלה, ברור לכול שהקטנת הכיסוי
החיסוני של ילדים בקהילה, מהווה סיכון להתפרצות חוזרת של חצבת, שהשלכותיה
עלולות להיות קשות לתינוקות ולאנשים בעלי מערכת חיסונית רופפת.


ואכן יישום קפדני של החיסונים ימנע התפרצויות ואף יגן על תינוקות שלא
חוסנו באמצעות אפקט “חסינות העדר”. וזו אכן השאלה האמיתית, האם
כאשר מחסנים אחוז גבוה של פרטים בקהילה, הדבר עשוי להקנות חסינות גם לבודדים באותה
קהילה של חוסנו על פי עיקרון “חסינות העדר”? 

אך עקרונות תיאורטיים בביולוגיה וברפואה בפרט, שנראים על פניהם כה הגיוניים
ומבוססים, לא תמיד מוכיחים עצמם במציאות. וכך בארה”ב לקראת סוף שנות ה-60 יושם
חיסון המוני כנגד חצבת, ואף על פי כן אפקט “חסינות העדר” המצופה לא
התממש ומגיפות חצבת לא חדלו להתקיים מאז שנות ה-70 המוקדמות.
ואם ניקח כדוגמה נגיף אחר הגורם למחלת האדמת, זכור המקרה שאירע בעיר
Casper במדינת ויומינג,
בה ילדי בתי הספר חוסנו בשנת 1970 באופן המוני כנגד אדמת, מה שלא מנע 9
חודשים לאחר מכן התפרצות של אדמת דווקא בעיר זו כאשר למעלה מ- 1,000 חלו באדמת,
ונראה שאפקט “חסינות העדר” לא הגיע שם לכלל מימוש.

ואם נחזור לחצבת, גם כאן יש שפע של דיווחים הסותרים לכאורה את רעיון
“חסינות העדר”.  עד שנות ה-90 היה נהוג לחסן את ילדי אמריקה
הצפונית במנת חיסון בודדת כנגד חצבת. כיוון שנצפתה שם תופעה מתמשכת
של התפרצויות חצבת גם באוכלוסיות שחוסנו באופן מרשים, הגיעו אנשי הממסדים
הרפואיים שם למסקנה שנראה שחיסון בודד אינו מספיק, ולכן ניתן חיסון שני נגד
חצבת כחלק מהחיסון המשולש
MMR (חצבת, חזרת ואדמת).
אכן בשנות ה-90 חוסל בקנדה ובארה”ב נגיף החצבת האנדמי עד לשנת 2002.
  

מקרה מעניין ביותר התרחש בשנת 2011 בקהילה מסוימת בקוויבק-קנדה, בה
הייתה התפרצות של חצבת “מיובאת”, שהייתה בדיעבד ההתפרצות הבולטת
ביותר בעידן שלאחר “מיגור”  החצבת. 


דווקא קהילה זו הייתה בעלת היענות גבוהה של 95-97% לחיסון נגד חצבת,
בעידן שבו כבר ניתן חיסון כפול נגד חצבת. נראה אם כן שיש צורך במחשבה שניה
לגבי איתנות העיקרון של “חסינות העדר”.
עיקרון זה מבוסס כנראה על הנחה שגוייה שחיסון “לא טבעי” עשוי לעורר באדם
המתחסן מצב הדומה לחיסון טבעי (על ידי הידבקות של ממש בנגיף) המקנה בדרך כלל
עמידות לכל החיים לזיהום הנגיפי.

אכן, חיסון כנגד מחלות ילדות נגיפיות, נעשה על ידי בידוד הנגיף
מאדם חולה, וטיפול בו כדי להחלישו או להמיתו, באופן שימנע מנגיף “הבר”
האלים יגרום לתסמיני מחלה. 


אך מתברר שלמרות אמצעי זהירות אלה במקרים בודדים כן תופיע מחלה גם לאחר החיסון
בנגיף “לא פעיל”.
אך נראה שתוך הפיכת נגיף החיסון ל”בטוח יותר” מהנגיף הפראי המקורי, בכל
הנוגע לתסמיני המחלה, גם מגביל את עמידותה של הגנת החיסון. נראה שמערכת
החיסון של הגוף מגיבה בפחות יעילות כנגד נגיף מוחלש או מומת הניתן בחיסון, בהשוואה
לתגובתה לנגיף “חי” ואלים כפי שהדבר קורה בדרך הטבעית. לכן
נראה שהשפעת ההגנה של כל חיסון, סופה שתדעך, במוקדם או במאוחר.

התפרצות החצבת המיובאת ב-2011 בקוויבק-קנדה, הייתה קשה מהמקובל, כיוון
שלא ננקטו אמצעי הסגר נוקשים, לכאורה בגלל ההנחה שהאזור היה מוגן על ידי
חסינות העדר, בשל היענות אחידה וגבוהה במיוחד לחיסון החצבת (95-97%). 


התפרצות זו יובאה על ידי מורה בתיכון שחזר מנסיעת חופשה בחו”ל, למרות
שהוא עצמו חוסן כנגד חצבת בילדותו), והתפשטה במהירות ופגעה ביותר מ-600
בני אדם ונמשכה כ-6 חודשים. כמעט מחצית המקרים היו אנשים שחוסנו פעמיים.

גם היענות של 100% לחיסון, יכולה, במקרה הטוב, להפוך רק רבע
מהאוכלוסייה לעמיד לזיהום במשך יותר מעשר שנים. 


זה מבהיר מדוע לא ניתן להשיג “חסינות עדר” יציבה באמצעות חיסוני
ילדות בטווח הארוך, ללא קשר לרמת ההיענות לחיסון.
נראה ששוֹנוּת גנטית משפיעה על מידת היעילות בה אנטיגנים מעובדים ומובאים למפגש עם
המערכת החיסונית לצורך ייצור נוגדנים. זו עשויה להיות אחת הסיבות לכך שרק חלק קטן
מהילדים מגיבים טוב לחיסון ביכולת  לייצר ולתחזק רמות נוגדנים גבוהות
מספיק למשך שנים רבות.

האם חיסון מחדש של אלה שהגנטיקה החיסונית המולדת שלהם לא מייצרת רמות
נוגדנים גבוהות בתגובה לחיסון החצבת, יכול לתקן את רמת ההיענות הנמוכה, הטבעית
שלהם לחיסון? נראה שהתשובה לכך שלילית!

תצפיות שסוכמו על ידי Poland וחב’, הראו שמגיבים גרועים יישארו מגיבים
גרועים לחיסון נוסף ואינם יכולים לתרום לחסינות העדר מפני מחלות נגיפיות בטווח
הארוך. נראה שהאמונה שטופחה שנים רבות, שילד שלא חוסן מסכן את סביבתו הקרובה בכך
שאינו תורם לחסינות העדר אינה מוצקה לחלוטין, שהרי גם חיסונם של  כל
הילדים על פי לוח החיסונים הנדרש לא יכול לשמור בכל מקרה על חסינות העדר הרצויה.

נראה שחיסון המוני של ילדים משיג בתחילה תוצאות מהירות בהכחדת
המחלה, באמצעות מיגור נגיפי, רק משום שהוא ניזון מרובם של המבוגרים, המחוסנים
באופן קבוע כיוון שרכשו את החסינות היעילה שלהם באורח טבעי, בתקופות של טרם-חיסון.
אך הבעיה היא כי חלקם בחברה של בוגרים צעירים שאמנם חוסנו, אך שלמעשה אינם
מחוסנים, הולך וגדל עם הזמן, בעוד שחלקה של האוכלוסייה המבוגרת והמחוסנת באופן
טבעי, הולך ויורד בהזדקנותה. לכן, לאורך זמן, חיסון המוני גורם לנו לאבד את החסינות
המצטברת באוכלוסייה הבוגרת.
בשלב זה המאבק לשלוט בהתפרצויות מיובאות נעשה קשה יותר, בלי קשר להיענות לחיסון.

מחלות נגיפיות, למרות ששכיחותן הופחתה במדינות רבות, לא מוגרו באופן
מלא בכל חלקי העולם. חיסול אזורי-ספציפי של חשיפה נגיפית באמצעות חיסון המוני,
בזמן שבו הנגיף מוסיף להיות קיים ברחבי העולם, היא בעיה שלא ניתן להתעלם ממנה. 


לכן במקרים של מחלות מידבקות, בהן חיסון יכול להציע הגנה לכל החיים, אפשר
להסביר את תועלת החיסון, כאמצעי שליטה.
עם זאת, במחלות רבות, החסינות דועכת עם הזמן, ולכן גם חיסון עלול להביא
למגוון רחב של השלכות בלתי צפויות.
נראה כי לאחר תקופה ארוכה ללא מחלה, מפגש עם זיהום, יוביל למגיפות גדולות בהרבה
ממה שנחזה על ידי מודלים סטנדרטים. לתוצאות אלה יש השלכות ברורות לגבי הצלחה לטווח
הארוך של כל מסע-חיסון ומדגישות את הצורך בהבנה עמוקה של המנגנונים החיסוניים, של
חסינות וחיסון.

אך, כל שנאמר כאן הם התפלפלויות שיכולות לנבוע מראייה סובייקטיבית של
הדברים. בגדול, החיסון של ילדים הוא רעיון נכון, אמיתי וחיוני, וכל מי שמנסה
להתכחש לו, עושה עוול לילדיו ואף לחברה כולה.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים