על הציר המובהק הקושר סוכרת למחלת לב. סוכרת היא בין המחלות המטבוליות השכיחות ביותר
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
סוכרת היא בין המחלות המטבוליות השכיחות ביותר, כאשר במציאות בה תוחלת החיים עולה בהתמדה, והיא מתאפיינת בהעדר פעילות גופנית ובהשמנת-יתר, אחוז הלוקים בסוכרת בעולם נושק כבר ל-5%.
סיבוכי מחלת הסוכרת במרוצת השנים באים לביטוי בתפקוד הכליות, והם אף גורמים למגוון מפגעים קרדיו-וסקולאריים, כאשר הסיבוכים הידועים ביותר הם פגיעה בתפקוד שכבת האנדותל של כלי הדם, ותהליכי חמצון-יתר, דלקת ושינויים מבניים באנדותל המקדימים את תהליך טרשת העורקים.
אך ההשפעה הישירה על הלב בחולי סוכרת נובעת גם מתופעות של יתר-לחץ וכן כתוצאה משינויים מבניים בשריר הלב בסוכרת, שאף זכו לכינוי Diabetic myocardial disease. מעניין שהמושג "מחלת לב סוכרתית" (diabetic heart disease) הוצע לראשונה על Rubler ב-1972 ב-American Journal of Cardiology, אך מושג זה עדיין שנוי במחלוקת, ולצורך העניין נדון כאן במחלת שריר הלב באלה עם סוכרת, שלא ניתן לייחס אותה ליתר לחץ-דם מסיבות הורמונאליות או פיסיולוגיות אחרות, ואף לא למחלת עורקים כליליים.
ניסויים קליניים ונתונים אפידמיולוגיים רבים הראו שאי ספיקת לב עלולה להיות כרוכה עם סוכרת ממושכת, באופן שהיא תופיע בחולי סוכרת פי-2 יותר מאשר באנשים ללא סוכרת.
מחקר Framingham המפורסם, בו מצטברים נתונים בפלח אוכלוסייה במסצ'וסטס כמעט 60 שנה, הראה שכשל הלב גדול פי-2.4 בגברים סוכרתיים, וחמור מכך, הוא גדול פי-5.1 בנשים סוכרתיות, כל אלה בהשוואה לגברים ונשים שאינם סוכרתיים. המשמעות הסטטיסטית לגבי אנשים עם סוכרת-תלוית-אינסולין (IDDM) הידועה כ-type 1, היא ש-33% מבין אלה עם סוכרת זו מילדותם עלולים למות כבר בגיל 50 שנה ממחלת לב כלילית.
אמנם, 75% מכלל הפטירות בקרב חולי סוכרת נובעות ממחלת לב כלילית. שלושה מחקרים אפידמיולוגיים רבי-מוניטין עזרו לעצב לאחרונה את הבנתנו את מחלת הלב הסוכרתית. מחקר פרמינגהאם הראה שסוכרת הגבירה את הסיכון היחסי למחלת עורקים כליליים ב-66% בגברים וב-203% בנשים שהיו במעקב משך 20 שנה, כאשר לוקחים בחשבון את מדדי הגיל, עישון, יתר-לחץ-דם ורמת כולסטרול.
בשנת 1983 התפרסם מחקר Whitehall הבריטי על גברים עובדי השרות הציבורי, שהיה הראשון שהצביע על כך שגם מצב קדם-קליני של אי סבילות לגלוקוזה (glucose intolerance) מגביר את הסיכון למחלת עורקים כליליים.
כדאי לחדד את הגדרת מצב תת-קליני זה שעלול לרמוז על סוכרת עתידית. מצב של אי-סבילות לגלוקוזה ניתן לגילוי במבחן מעבדתי פשוט הידוע כבדיקת העמסת סוכר. בבדיקה זו נעשית בצום, נלקחת דגימת דם בזמן 0, ולאחר מכן שותה הנבדק 250 מ"ל מים בהם הומסו
המחקר הקליני הגדול השלישי שסיפק מידע מפורט נוסף על הקשר בין סוכרת והסכנה למחלת לב כלילית, הוא מחקר MRFIT, שעסק באוכלוסיה גדולה של גברים בגיל הביניים, שחלק ממנו התפרסם בשנת 1993 ב-Diabetes Care. מחקר אחרון זה הראה שבגברים עם סוכרת, התמותה מסיבות קרדיו-וסקולאריות נמצאה מוגברת במעקב של 12 שנה, אם הם סבלו רק מסוכרת, והיא עלתה אם הם סבלו מגורם סיכון אחד, או שניים או שלושה (עישון, כולסטרול גבוה ויתר לחץ-דם).
בהתאם, במחקר MRFIT, נמצא שהיו 6 פטירות ממחלות קרדיו-וסקולאריות (מבוטא על בסיס 10,000 שנות אדם) בגברים המשתתפים במחקר ללא שום גורם סיכון, אך 31 פטירות באלה עם סוכרת; באלה עם אחד משלושת גורמי הסיכון האחרים אך ללא סוכרת נמצאו 11 פטירות (על בסיס 10,00 שנות אדם) ו-60 פטירות אם הם סבלו גם מסוכרת (כלומר עליה של כמעט פי חמישה בגין סוכרת); באלה מהגברים עם שני גורמי סיכון אחרים אך ללא סוכרת נרשמו 27 פטירות (על בסיס 10,000 שנות אדם) ו-91 פטירות אם בנוסף לשני גורמי סיכון אלה סבלו גם מסוכרת; בגברים משתתפי מחקר MRFIT עם שלושת גורמי סיכון אחרים פרט לסוכרת נרשמו 50 פטירות מסיבות קרדיו-וסקולאריות (לכל 10,000 שנות חיים) ו-130 פטירות אם גם סוכרת נתווספה על 3 גורמי סיכון אלה.
שאלה הנשאלת תדירות היא האם יש ראיות לכך שחולים סוכרתיים מגיבים אחרת לטיפולים תרופתיים הניתנים בדרך כלל לאותם אנשים הסובלים גם מגורמי הסיכון האחרים? כלומר נטילת ניטרטים במקרי אוטם שריר-לב, או תרופות חוסמות β או חוסמות תעלות סידן הניתנות כטיפול ביתר לחץ-דם, או תרופות לפתיחת תעלות אשלגן (KCOs) לטיפול בתעוקת החזה (אנגינה פקטוריס) או במקרי יתר לחץ-דם עיקשים, כל אלה יעילים גם בחולי סוכרת.
יחד עם זאת, בחולי סוכרת עלולות פרוצדורות טיפוליות אחדות עלולות להיות מורכבות ומסובכות יותר.
לדוגמה, פתיחת עורקים סתומים בטכנולוגיות של צנתור, בלון או תומכן (stent), או ניתוחי מעקפים הם מסובכים ומסוכנים יותר.
התוצאות של פרוצדורות אנגיופלסטיות לפתיחת כלי דם סתומים, פחות טובות בחולי סוכרת בשל הנטייה להסתמותם של כלי-דם אלה בהמשך (restenosis).
אכן, סוכרת הייתה ידועה מאז ומתמיד כאחד המנבאים הבלתי-תלויים העיקריים לתמותה בטווח הארוך לאחר ניתוחי לב.
בשנת 1996 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מבחן BARI או Bypass Angioplasty Revascularization Investigation, נמצא באלה עם סוכרת שעברו פרוצדורת פתיחת כלי-דם על ידי תהליך של צנתור, היו כתום 5 שנים במצב פחות טוב מבחינת ההישרדות, בהשוואה לחולי סוכרת שעברו ניתוח מעקפים.
החוקרים הגיעו למסקנה שעבור רוב חולי הסוכרת שנדרשת אצלם פתיחת כלי-דם, ניתוח מעקפים היה עדיף על אנגיופלסטיקה. יחד עם זאת, ניסוי BARI נעשה בתקופה שהקדימה את שיטות השתלת התומכנים המודרניים, ומאוחר יותר התנהל ניסוי קליני אחר, הידוע כ-EPISTENT, שתוצאותיו התפרסמו בשנת 1999 ב-Circulation, וניסוי אחרון זה מצא שקביעת תומכן המשולבת בהזלפה עם abciximab, שהוא מעכב את הקולטן לגליקופרוטאין IIb/IIIa, תרופה הניתנת לאחר ניתוחי מעקפי או אנגיופלסטיקה כדי למנוע הדבקות של טסיות-דם (platelets), משפרים באופן משמעותי את ההישרדות לטווח של 6 חודשים בחולי סוכרת.
אוטם שריר לב (AMI) בסוכרת: ממצאי מחקר פרמינגהאם הראו שהסיכון לאוטם שריר הלב גדול ב-50% בגברים חולי סוכרת, וגדול ב-150% בנשים חולות סוכרת. אמנם, אוטם חריף של שריר הלב אחראי לכ-30% מכלל הפטירות בחולי סוכרת.
יתרה מכך, תגובות של יצירת קרישי דם ופקקת הנוצרות כתוצאה מהפרדות ותלישה של רובדי טרשת מדופן כלי-דם, מוגברות יותר בסוכרת בעיקר משום שבמחלה זו יש הגברה של שפעול טסיות הדם.
היה מקובל זה מכבר שאנשים עם סוכרת "מוּעדים" למצב של אוטם "שקט" של שריר הלב , אם כי דעה זו כנראה התבססה על התחושה של כאב בלב הנגרם על ידי נוירופתיה של מערכת העצבים האוטונומית. לכן, בסוכרת, אוטם חריף של שריר הלב עלול להופיע עם תסמינים לא מקובלים ב-32 עד 42% מהמקרים, בהשוואה ל-6-15% בלבד של תסמינים לא-מקובלים המופיעים במקרי אוטם באלה שאינם סובלים מסוכרת.
מצב כזה מהווה סיכון נוסף לאנשים עם סוכרת, שכן יש חשש שתסמינים לא מקובלים עלולים לעכב הגעה לטיפול חרום בשלב מוקדם לאחר אירועים כליליים, מה שעלול להגביר את הסכנה של מוות פתאומי מחוץ לבית החולים, או לסיבוכים של אוטם שריר הלב בעיקר למצב של הלם קרדיוגֶני, שזו ירידה מסוכנת בזרימת הדם הנובעת מאוטם שריר הלב או מתסחיף ריאתי.
כל הסיבוכים העיקריים של אוטם שריר הלב, מתרחשים באופן תכוף יותר בחולי סוכרת בעיקר מצבי אי-ספיקת לב המתרחשים ב-50% מחולי הסוכרת בהשוואה ל-30% מאלה שאינם סובלים מסוכרת.
ההשוואה בין הסיבוכים האמורים של אוטם שריר הלב בחולי סוכרת לבין לא-סוכרתיים, מעלה את הנתונים הבאים: אירועים מוחיים (CVA) לאחר אוטם שריר לב יתרחשו ב-4% מבין חולי סוכרת לעומת 2% מאלה שאינם סוכרתיים; פרפור חדרים ראשוני דווקא פחות אופייני לחולי סוכרת לאחר אוטם שריר הלב (7% לעומת 9% בלא סוכרתיים); אי ספיקה של החדר השמאלי (LVF) אופיינית ב-48% מהמקרים לאחר אוטם שריר הלב בסוכרתיים בהשוואה ל-28% מהלא-סוכרתיים; מקרי מוות בסוכרתיים לאחר אוטם שריר לב יתרחשו ב-20% מהמקרים לעומת 14% מהמקרים בלא-סוכרתיים.
הנתונים המצטברים על הקשר בין סוכרת ופגיעה בתפקוד הלב, מחזקים את הצורך להקפדה על רמת סוכר תקינה עד כמה שאפשר בחולי סוכרת. אך בנוסף, חיוני על שמירה של לחץ-דם בגבולות הנורמה דווקא בחולי סוכרת.
מחקר גדול שנערך בבריטניה והידוע כ- UKPDS או UK prospective Diabetes Study, הראה עד כמה חשובה במיוחד ההקפדה על לחץ הדם בחולי סוכרת בהם נרשמה ירידה של 15% בתמותה על כל הורדה של
גם תוצאות מחקר HOT או Hypertension Optimal Treatment, שהתפרסמו בשנת 1999 ב-New England Journal of Medicine, הראו שלהורדת לחץ-דם מוגבר יש יתרונות גדולים יותר במטופלים סוכרתיים מאשר באלה שאינם סוכרתיים. אלה המאובחנים עם סוכרת על שתי צורותיה, ודאי מכירים את החשיבות העליונה של ניטור והקפדה מתמדת על רמות הסוכר בדמם, ואכן היתרונות של הקפדה זו כמו גם על לחץ-דם תקין בסוכרת, באים לביטוי חשוב בתפקוד הלב כמו גם למערכות גוף אחרות.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
