על הפגיעה הקוגניטיבית במחלת פרקינסון, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית
וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר תאר הרופא
הבריטי ג`יימס פרקינסון בשנת 1817 לראשונה חולה עם תסמינים לא-מוכרים ששלבו מגבלות
תנועות ורעד בלתי נשלט, הוא הגדיר מחלה חדשה זו כ"shaking palsy" או "שיתוק
רעדני".

ועוד התבטא
ג'יימס פרקינסון לגבי מחלה זו שהיא לדעתו "The saddest of
all diseases", אם כי יש ודאי רבים החולקים על דעתו זו.

היום, כמעט 200
שנה לאחר תצפית ראשונית זו, נחשבת מחלת פרקינסון כאחת המחלות הנוירולוגיות השכיחות
ביותר, כאשר בצפון אמריקה בלבד, לוקים בה בין חצי מיליון עד מיליון אנשים, ו- 50
אלף חולים חדשים בפרקינסון מתגלים שם מדי שנה.

מספרים אלה
יוכפלו עד שנת 2040 כאשר תוחלת החיים של אוכלוסיית העולם הולכת ועולה וצפויה לחצות
אז את גיל ה-90 בממוצע.

יש אף הצופים
ש"הזדקנות" האוכלוסייה תטה את הכף באופן שמחלות של הגיל המתקדם כפרקינסון
ואלצהיימר, יהפכו שכיחות אף יותר ממחלות סרטן למיניהן. אך פרקינסון, בניגוד
לאלצהיימר, אינה בהכרח מחלתם של זקנים: 50% ממאובחני במחלה זו הם מעל גיל 60 שנה,
אך המחצית האחרת מתרחשת מתחת לגיל 60, והיא אף עלולה לתקוף בני -50 שנה ומטה.

עד כה לא עלה
בידי החוקרים להאט, לעצור או למנוע מחלה זו. למרות שתרופות אחדות וטכניקות של
גירוי מוחי לעתים מקלים על התסמינים, הייתה תחושה שחקר פרקינסון מדשדש בערוצים
המקובלים, ומחקרים נמרצים בעת הזאת מנסים להתחקות בעיקר אחר תפקידם של חלבונים
מסוימים שהשתבשו, בהתפתחות המחלה.

בתודעתנו, מחלה
זו מצטיירת כמפגע של תנועה, עם רעד בידיים, ולעתים בראש, קשיחות גפיים, האטת
תנועה, הפרעות בשיווי המשקל ובקואורדינציה, מה שגורם בחלק מהחולים להפרעות בהליכה,
בדיבור, בשינה, בהטלת שתן ובקיום יחסי-מין.

מפגעים אלה
נובעים ממותם של תאי-עצב (נוירונים), בעיקר אלה המייצרים באזור המוחי הידוע כ-substantia
nigra (החומר השחור) את הנוירוטרנסמיטור דופאמין. 

תאי עצב
יוצרי-דופאמין אלה הם מרכיבים חשובים בגנגליוני הבסיס (basal ganglia) הנמצאים במעבה המוח
ותורמים לעידון ותיאום התנועות שאנו מבצעים. בתחילת התהליך הפתולוגי בו מתחילים
למות תאים יוצרי דופאמין אלה, המוח עדיין מסוגל לתפקד נורמאלית, למרות שאינו מסוגל
להחליף את התאים המתים בחדשים.

אך כאשר למעלה
ממחצית התאים האמורים נעלמים, החסר בא לביטוי בפגיעה בשליטה ובפיקוח על תפקוד
מוטורי של שרירים כאשר חלקי המוח כגון התלאמוּס, קליפת המוח (קורטקס) וגנגליוני
הבסיס אינם פועלים יותר באופן מתואם.

כאשר מבצעים
ניתוח שלאחר המוות בחולי פרקינסון, מוצאים בתוך תאי העצב יוצרי דופאמין שב-substantia
nigra מעין צברים של חלבונים הקרויים גופיפי Lewy, ע"ש הפתולוג הגרמני
שתיאר אותם ב-1912.

זמן רב התלבטו
האם גופיפי Lewy אלה הם הגורמים לנזק בתאים יוצרי הדופאמין, או שמא תפקידם הגנתי
בהרחקת מולקולות רעלניות מתאי העצב.

מחלת פרקינסון
נחשבה באופן מסורתי כ"מפגע מוטורי תנועתי" אך כיום יש הכרה גוברת
במשמעות של מאפיינים לא-מוטוריים של המחלה, הכוללים דיכאון, פסיכוזה, דאגנות, אידָשוֹן
(אפתיה) והפרעות שינה, כפי שסיכם Weintraub בסקירה משנת 2011 ב-Motor Disorders. אך היבט חשוב נוסף היא
הפגיעה הקוגניטיבית בחולים אלה, כאשר מחקרים שעקבו לאורך זמן אחר נפגעי פרקינסון,
גילו תהליכי שיטיון (דמנציה) בלמעלה מ-80% מאלה השורדים את המחלה משך 20 שנה (Hely וחב' ב-Movement
Disorders משנת 2008).  

שיטיון במחלת
פרקינסון (להלן שמ"פ) מפחית את איכות ותוחלת החיים בפרקינסון (Macleod וחב' ב-Movement
Disorders משנת 2014), ונמצא שהוא מהווה 3-4% מכלל הלוקים בשיטיון מעל גיל
65 שנה (Aarsland וחב' משנת 2005

ב-Movement Disorders).

רק כדי לשים זאת
בפרספקטיבה, מחלת אלצהימר אחראית ל-50-70% ממקרי שיטיון, ומחלה מוחית
וסקולארית אחראית ל15-25% ממקרי השיטיון (Qiu וחב'

ב- Dialogues in
Clinical Neurosciences משנת 2009).

שמ"פ מתאפיין
במעידות ונפילות (Yarnall וחב' ב-Movement Disorders משנת 2011), אשר ביחד עם דלקות ריאה, מהוות את הסיבה
העיקרית לאשפוזים של חולי פרקינסון (Woodford וחב' ב-Movement
Disorders משנת 2005). מספר המחקרים על פגיעה קוגניטיבית מתונה  בפרקינסון עלה
דרמטית בעשור האחרון, והגדרת תרחיש זה עברה סטנדרטיזציה בשנת 2012 על ידי MDS שהיא החברה הבינלאומית
לחקר מחלות תנועה ופרקינסון (Litvan וחב'

ב-Movement
Disorders משנת 2012).

פגיעה
קוגניטיבית מתונה זו שכיחה וניתן לזהות אותה כבר בשלבים מוקדמים של אבחון פרקינסון
בחולים מסוימים (Pedersen וחב' ב-JAMA Neurology משנת 2013, ו-Yarnall משנת 2014).  

מחקרים אחדים
מצביעים על אפשרות שישנם 2 סוגים של פגיעה קוגניטיבית קלה בפרקינסון, הנבדלים
ביניהם בפתו-פיזיולוגיה שלהם כמו גם בפרוגנוזה (Williams-Gray וחב' ב-Brain משנת 2009). 

ממצא זה הביא
להתפתחות ההיפותזה של "התסמונת הכפולה" (Kehagia וחב'

ב-Neurodegenerative
Diseases משנת 2013), לפיה פגיעה בתפקוד הניהולי או אקזקוטיבי (מידת
היכולת של הפרט לתפקוד עצמאי ומידת העזרה הנחוצה) בפרקינסון נגרם בעיקר על
ידי חסכים בציר הקטכולאמינים  (catecolaminergic) עם תרומה קטנה יותר של
חסך כוֹלינֶרגי, ואילו הדעיכה הקוגניטיבת בפרקינסון נגרמת על חסכים כולינרגיים
מוקדמים ובולטים.  

 אחת
הסיבות לסטנדרטיזציה של תסמינים מתונים של הפרעה קוגניטיבית בשלבי פרקינסון
המוקדמים, נועדה לזהות את אלה בסיכון מוגבר לפתח שמ"פ (Litvan וחב' ב-Movenent
Disorders משנת 2011). ה-MDS פרסמה כבר בשנת 2007 המלצות לזיהוי שמ"פ  (Emre וחב' ב-Movement
Disorders משנת 2007). תסמונת של שיטיון בפרקינסון על פי הנחיות ה-MDS, ועל פי ההגדה של
גוף מייעץ זה היא דורשת פגיעה ב-2 או יותר מתוך 4 התחומים הקוגניטיביים האופייניים
ביותר לשמ"פ: תשומת לב, תפקוד אקזקוטיבי, זיכרון, תפקוד ראייתי-מרחבי (visuo-spatial).

פגיעה בתפקוד
הראייתי-מרחבי בחולי פארינסון עם שמ"פ. מודגמות  דרגות שונות של פגיעה ב-5 חולי פרקינסון עם
שמ"פ (B עד F) המתבקשים להעתיק ציור של קובייה. ציור A צויר ע"י חולה פרקינסון
ללא

שמ"פ.
(לקוח מ-Cosgrove וחב' ב-Postgraduate Medical Journal משנת 2015).

כמו בשיטיון עם
גופיפי Lewy, מוצאים בחולי פרקינסון
עם שמ"פ הפרעות קשות בתפקוד הויזואו-ספטיאלי כמו גם הפרעות בתחום תשומת הלב (Goldman וחב'

ב-Movement
Disorders משנת 2014). 

אמנם תסמינים
נוירו-פסיכיאטריים כמו אפתיה, דאגנות, הזיות, ודיכאון אינם נדרשים על מנת לאבחן
שמ"פ, אך הקשר בין שמ"פ ותסמינים נוירו-פסיכיאטריים מוכר
היטב  (Aarsland וחב' ב-Movement Disorders משנת 2014).

לדוגמה, מחקר
בקרב 537 מטופלים עם שמ"פ מצא שיותר מ-60% מתוכם סבלו לפחות מתסמונת קלינית
נוירו-פסיכיאטרית משמעותית (Aarsland וחב'

ב-Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry משנת 2007).

הצורך בתיקוף של
שיטות ההגדרה של ירידה קוגניטיבית הומלצו על ידי

ה-Parkinson
Disease Study Group, והן נבחנות ומתעדכנות בימים אלה עלי ידי ה-MDS Study Group, כפי שפרסמו Geurtsen וחב' ב-Journal of
Parkinson's Disease משנת 2014.

נמשיך ונדון
בפגיעה הקוגניטיבית בחולי פרקינסון במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ'
בן-עמי סלע.