על הסיכונים בצריכת קנביס

על הסיכונים בצריכת קנביס ותוצריו השונים – חשיש ומריחואנה.

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לצורך הבחינה החברתית-רפואית של תופעת השימוש בקנביס ומשמעותה לבריאות הגוף והנפש, כדאי להגדיר את המושגים השונים הקשורים לשימוש בסם "קל" זה, אם כי אסור לשימוש.
נכון לסוף שנות ה- 90 קרוב ל- 300 מיליוני בני-אדם בעולם משתמשים באופן קבוע או מזדמן בקנביס, מה שהופך אותו לסם הנפוץ ביותר. מקור הסם הוא הצמח Cannabis sativa, שעליו וגבעוליו מכילים שָרָף המכיל את החומר הפסיכו-אקטיבי – 9 delta-tetrahydrocannabinol ובקצרה THC שבודד ואופיין לראשונה ע"י הכימאי הישראלי פרופ` רפאל משולם בשנת 1963. תוצרי קנביס השונים נבדלים ביניהם בריכוז שונה של החומר הפעיל THC. מריחואנה (המכונָה grass) המיוצרת מגבעול הקנביס ומעליו העליונים עוברת תהליך ייבוש בדומה לעיבוד עלי טבק, והחומר ממנו מכינים את ה-joint מכיל ריכוז של בין 1 ו- 5% של THC. חשיש, חומר מוצק המופק ממיצוי קנביס על ידי ממיסים אורגניים והוא בעל גוון שחור, שניתן לעשנו אך גם להוסיפו למשקאות שתייה, וריכוז THC בחשיש מגיע כדי 10%. בארצות המזרח כמו הודו ופקיסטן מופק החשיש תוך שיטות מיצוי ייחודיות, בהם מגיע ריכוז ה-THC עד 20%, ושם נקראים תוצרי הקנביס צ`אראס וגנג`ה.

קיימת בציבור הרחב, אך למרבה הפליאה גם בקרב העוסקים בנושאי בריאות הנפש, כפסיכיאטרים, פסיכולוגים-קליניים ואף עובדים סוציאליים, התייחסות סלחנית לצריכת חשיש ומריחואנה, והוטבע באלה הביטוי המֵקֵל "סם קל". מאפיינים ליבראליים של החברה המודרנית, מכתיבים ליגיטימציה הולכת וגוברת של מעשני joints דקיקים וחביבים למראה ברחובות אמסטרדם או במסיבות של שחוק והתרוממות רוח בחבורה צעירה. צריך אולי לשקול בכובד ראש את המושג "סם קל", וכפי שיתברר בהמשך, הדרך לסמים קשים, בפארפראזה על אמירה מתחום אחר, רצופה צרכני "סם קל" בעברם.

מסתבר שהשימוש במוצרי קנביס בקרב בני נוער בגיל העֶשְרֶה נמצא בקו עליה מתמיד במדינות מערביות. סקירה עדכנית משנת 2002 של Miller ו-Plant, חוקרי ההתמכרויות הנודעים מאדינבורג, מצביעה על כך בקרב מדגם של 2641 תלמידי תיכון בריטיים בגיל 15-16 שנה. מתוך אלה, 201 הודו בשימוש בקנביס (לפחות ב- 40 הזדמנויות במהלך השנתיים החולפות), משמע 7.6%, אך חוקרים אלה מעריכים שאחוז המסתירים ומצניעים עובדת היותם צורכי קנביס, עלול להסתכם בעוד 2-3% ומעלה את מגזר בני-העשרה הבריטים המשתמשים בקנביס ל- 10% בקֵרוב. שלוש קבוצות עיקריות אופיינו בקרב צעירים צרכני-קנביס אלה: 25% מתוכם הוגדרו כבלתי-חברותיים, אגרסיביים, בעלי נטייה לפגיעה ברכוש לא-להם, בעלי נטייה להסתבך בתגרות, אלימים, כאלה שגילו לא פעם נטייה להשחית ציוד בבית הספר ללא סיבה מובהקת, או אלה הנוהגים ללא רישיון, ובתוכם אחוז הבנים גבוה ביותר בהשוואה לבנות. קבוצה זו הוגדרה כ-Anti-social ואלה אף היו כצפוי המשתמשים הכבדים ביותר בסם. קבוצת המשתמשים השנייה בקנביס הוגדרה כ-Unhappy, הבלתי מאושָרים, והיא מהווה 34% מכלל המשתמשים. בקבוצה זו התכונה הבולטת הייתה מופְנָמות, קשר לקוי עם ההורים וחוסר תשומת לב והשגחה מספקת מצד האחרונים ויחסים חברתיים רופפים. הצעירים בקבוצה זו בעלי הערכה ומודָעות עצמית נמוכה, נוטים פחות לעסוק בספורט ובעלי ארשת אדישה ומעט עצובה.
בקבוצה זו השימוש בסם היה במוצהר ל"שפר את התחושה הירודה".

דווקא הקבוצה השלישית והגדולה ביותר, המהווה כ- 41% מכלל צורכי קנביס, מוגדרים כבני נוער "מן השורה" (Ordinary). אלה הצעירים ממשפחות יציבות, מיטיבים ללמוד, שחייהם חסרי זעזועים ומעשיהם צפויים, קשריהם החברתיים נאותים וצריכת הסם אצלם הייתה מזדמנת בנסיבות חברתיות קבוצתיות, מתוך קלילות ובהגדרתם "Just having fun". נראה אם כך שלא ניתן לייחס שימוש בקנביס לקבוצה הומוגנית, ולכאורה השימוש בסם זה בקרב בני-נוער אלה כה רווֵח, עד שהוא נתפס ומזוהה על ידם כחלק אינטגראלי ומקובל בחברה העכשווית, וכעיסוק לא-חריג בהוויה החברתית.

צריכת מריחואנה אף הולכת ומתרחבת בשנים האחרונות בקרב בני הנוער בארה"ב. הנרי וֶקסלר, מבית ספר לרפואה של Harvard בבוסטון, פרסם בשנת 2000 סקירה בכתב העת Addiction על מסקנות סקר נרחב שנערך בין השנים 1993 ל- 1999 ב- 119 מכללות ברחבי ארה"ב בקרב כ- 15 אלף סטודנטים בתחום הגיל שבין 17 עד 22 שנה. צעירים אלה, הבאים בדרך כלל משכבת המעמד הבינוני ומעלה, נתבקשו לדווח בשאלון אנונימי, על הרגלי שתיית אלכוהול, עישון מוצרי טבק וצריכת סמים בתקופת 30 הימים האחרונים. בכל הקשור לצריכת מריחואנה אחוז המשתמשים עלה מ- 12.9% בשנת 1993 ל- 15.7% בשנת 1999, דהיינו עלייה משמעותית של 22% בנטיית צעירים משכילים להתפתות לסם "קל" זה. מה שמדאיג אולי יותר מתוצאות סקר זה, היא העובדה ש- 91% (!!) מכלל הסטודנטים האמריקאים שהודו בצריכת מריחואנה בחודש האחרון, הודו גם בשימוש באותה תקופה בסמים אסורים אחרים, או בעישון סיגריות, או שהיו מעורבים במה שקרוי binge drinking, שתיית-הולְלות בעיקר בסופי-שבוע בחברותא, לעתים עד איבוד חושים. ממצאי סקר זה מצביעים על כך שאחד משישה סטודנטים אמריקאים, המתעתד להיות בעתיד אקדמאי ולהשתייך לעִלִית החברה שם, הוא צרכן grass, וצריכה זו הייתה בקו עלייה בולט במהלך שנות ה- 90.
אך מסקנות סקר מקיף זה מצביעות אולי על ה-Gateway effect, או התופעה של שימוש בסם אסור או שתיית אלכוהול פרועה שעלולים להוביל למכלול של "התנהגויות אסורות", מעין "שער" דרכו עוברים לתחום השימוש "האפור" במינֵי תענוגות לא רצויים.

אך נראה שמה שמתחיל לעתים מתוך קלות-ראש וחיקוי או שכנוע של ידידים בסביבה הקרובה, ומה שנחשב לסממן של בילוי בנעימים או "כיף" בעגה המקומית, עלול להוביל למדרון התנהגותי ובריאותי שסופו לא תמיד צפוי. בשנת 1999 התקבלו ברחבי ארה"ב לטיפול או אשפוז במרכזי גמילה ציבוריים 220 אלף משתמשי קנביס שהסתבכו והלכו: בערך 1/3 מתוכם בגיל 12 עד 17 שנה, ו- 1/3 נוסף צעירים בני 18 עד 25 שנה. רוב המקרים האלה שהגיעו לשלב אשפוזי וטיפולי פסיכולוגי, הופנו למרכזי הגמילה לאחר הסתבכות במעשים לא חוקיים או בעקבות התנהגות לא חינוכית במערכות החינוך. החשש הגדול הוא שבגלל ה-gateway effect עלולים משתמשים צעירים ביותר בקנביס, להיות חשופים לסכנת מעבר לסוגי סם "כבדים" יותר, ואז המדרון הופך חלקלק ומסוכן. תֵיאוריָת השלבים שנושא הדגל שלה הוא הפסיכיאטר הנודע Dennis Kandel מאוניברסיטת קולומביה בניו-יורק, טוענת שקיים רצף התנהגותי מובהק בין צרכני סמים "קשים" כקוקאין והרואין, שרובם המכריע החלו דרכם לתהילה דווקא בעישון grass.

ואמנם אישוש מאוד מעניין לתאוריָת השלבים האמורה, ניתן בחוברת ינואר 2003 של ביטאון האיגוד הרפואי האמריקני JAMA במחקר שנערך ע"י Lynskey ואנשיו בקרב 3,500 זוגות תאומים אוסטרליים בגיל ממוצע של 30 שנה. סה"כ היו במדגם 6,265 נשאלים בהם כאלה שהחלו בשנות ה- 20 לחייהם לצרוך סמי הרגעה, וחומרים הגורמים להזיות (כגון אקסטזי), וחלקם אף הִסְניפו קוקאין, ואפילו לא נרתעו משימוש בסמים אופיָיטִים אחרים. בתוך מדגם זה היו גם כאלה שפיתחו תלות בשתיית אלכוהול. מתוך חבורה אוסטרלית צעירה זו הצהירו 861 נשאלים שהם החלו משתמשים בקנביס לפני הגיעם לגיל 17 שנה, דהיינו 13.7% מכלל הנשאלים.
ניתוח סטטיסטי של נתונים אלה הביא למסקנה מרשימה ומובהקת: אלה שהחלו צורכים קנביס לפני גיל 17 שנה, סיכוייהם לעבור בגיל מאוחר לשימוש של סמים קשים יותר או להיות אלכוהוליסטים היו פי 2.1 עד פי 5.2 יותר גדולים בהשוואה לאחיהם או אחיותיהם מתוך אותו צמד תאומים שלא צרכו קנביס לפני גיל 17 שנה. סקר מרשים בהיקפו זה חשוב משני היבטים:
א. השוואת זוגות תאומים, בחלקם הגדול אף זהים, תוצאותיה מובהקות יותר מהשוואת פרטים אינדיבידואלים באוכלוסייה, שהרי השוואה של פרמטר התנהגותי בין שני פרטים תאומים אינה תלויה במִשְתָנִים גנטיים אולי אף בלתי צפויים, העלולים להבדיל בין שני בני-אדם שאינם קרובים איש לרעהו.
ב. בסקר זה נמצא ששימוש מוקדם בקנביס היה מנבא מובהק לאין-שיעור להתמכרות מאוחרת לסמים קשים או לאלכוהול, בהשוואה להתנהגויות לא-רצויות אחרות בגיל מתחת ל- 17 שנה כגון: עישון סיגריות, בעיות משמעת, דיכאון של גיל הנעורים, דאגנות, סכסוך ממושך עם ההורים עד כדי עזיבת הבית בגיל צעיר, מעורבות בניצול מיני בגיל רך ואף….צריכת אלכוהול מתחת לגיל 17 שנה. נתון אחרון זה ראוי להדגשת-יתר: נער בן 16 הצורך קנביס, סיכוייו בגיל 26 להיות אלכוהוליסט גדולים יותר מאשר סיכוייו אִם שתה בהסתר ויסקי ובירה בגיל 16 שנה. ממש מפתיע.

מוקדם בשלב זה לקבוע את המנגנון המגביר את סיכוניו של צורך קנביס מתחת לגיל 17 שנה, להיגרר להתמכרויות נוספות ואף קשות יותר בשנות ה- 20 של חייו ואף בהמשך. האם הנער צורך הקנביס נפגע במוחו כתוצאה מהשפעה פרמאקולוגית של הסם הפעיל בקנביס-THC, ומתמכר לסמים קשים יותר בהמשך על בסיס פתופיסיולוגי המקובל מתחום ההתמכרויות? ואולי מדובר כאן באקט התנהגותי גרידא, כלומר הנער המתמרד כנגד מוסכמות חברתיות-חינוכיות בגיל 17, ומבטא זאת בין השאר בעישון קנביס, סיכוניו על פי ה-Gateway effect גדולים יותר להתמכר בהמשך לסמים קשים יותר או לאלכוהול, בבחינת "אני כבר הייתי בסיפור הזה..!".

בתקופה שבין אוקטובר לדצמבר 2002 התפרסמו באחדים מכתבי העת הנכבדים ביותר ברפואה קובץ מאמרים וסקירות חשובות להבנת נזקי השימוש המוקדם בקנביס. מטבע הדברים רוב המאמרים האלה הביאו עדויות על הפגיעה ההתנהגותית של קנביס בתחומים המשיקים לפסיכיאטריה, שחיוני היה להביאם לידיעת הקהל הרחב כבר אז. אלא שלפתע התרגשה עלינו כאן בארץ מערכת בחירות, ובין המבקשים את ליבו של הבוחר ואת קולו, התמודדה מפלגת "עלה ירוק". מבחינה אסתטית, אין ספק שסמל "מפלגה" זו יפה ומְפַתֶה: חמישה עלים, בסימטריה מושלמת, בצבע ירוק בהיר ומרגיע, הטבע בכל יִפְעָתו. אכן צמח הקנביס תפרחתו יפה ותמימה למראה, אך תכולתו-סם פסיכואקטיבי. החלטתי לדחות את פרסום הדברים האלה עד לאחר הבחירות, שהרי הבשורה שאני מביא לכם רפואית טהורה, ולא חפצתי להרתיע אתכם בסכנות שבעלה הירוק טרם הבחירות, שמא יוטל בדברי רבב של התערבות בקלחת הפוליטית. וכעת משחלפה סערת הבחירות, המידע על נזקי הקנביס שיוצגו בסדרה בת-שלוש כתבות, יִקָרָא בשיקול דעת.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע