על הנוטלים את חייהם במו ידם: תמונת מצב על התאבדויות בעולם חלק ב

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

אך למרות שיש מרכיב לכאורה משפחתי בנטייה לאובדנות, גנים רלוונטיים לא זוהו עד כה.
היו מספר מחקרים של זכו להערכה יתרה, שישנם promoters גנטיים של דלקת, החופפים את הסיכון להתאבדות, ושסיכון זה מסתייע על ידי תגובות חיסוניות לדלקת חריפה, אך כאמור נתונים אלה נחשבים ספקולטיביים.
היו גם מספר מחקרי הדמיה במוחות שלאחר המוות, שהדגימו שינויים במסלולים סרוטונרגיים הנכרכים בהתאבדות, אך ממצאים אלה לא אושרו על ידי אחרים. השערה אחת היא ששינויים בקליפת המוח הקדם-מצחית המרכזית (medial prefrontal cortex), קשורים להתבטאות-יתר של תחושת התנכרות ודחייה חברתית, לחסכים בתגובות רגשיות וליכולת דלה של הגעה להחלטות (van Heeringen ו-Mann ב-Lancet Psychiatry משנת 2014).

מחקר אחד הראה שאנשים שחוו מצוקות בגיל צעיר, הם בעלי ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל פעיל ביתר כתגובה לעקה, מה שמגביר אצלם דאגנות ועלול לסייע להתנהגות אובדנית (Torecki ב-Nature Review Neuroscience משנת 2014).

הערכת הסיכון לאובדנות:

מודלים לניבוי של סיכון לאובדנות שימשו לשיפור קליני של יצירת החלטות, ולזיהוי של נבדקים בדרגת סיכון מוגברת לאובדנות (Olfson וחב' ב-JAMA משנת 2014).
מודלים של סיכון להתנהגות אובדנית שמשו בבתי חולים יחידות לטיפול חירום להעריך מאושפזים שכבר פגעו בעצמם בעבר, אך מודלים אלה הם בעלי איזון נחות בין רגישות לספציפיות, ואינם מספקים דירוגי סבירות (Chan וחב' ב-British Journal of Psychiatry משנת 2016).

מסתבר שמודלים אלה אינם יעילים בהערכת סיכוני אובדנות, ולראיה חלק לא מבוטל של אלה שבדיעבד התאבדו, זכו קודם לכן להערכה "מרגיעה" והוגדרו ככאלה עם סיכון נמוך.
אף על פי כן כלים להערכת סיכון לאובדנות עדיין משמשים רופאים רבים בשגרת הטיפולים, ובעקבות כך הם אמנם מטפלים בגישה מניעתית באלה המסתמנים כבעלי מוטיבציה אובדנית גבוהה בהתאם (Bolton וחב' ב-British Medical Journal משנת 2015, ו-Fazel ו-Wolf ב-British Journal of Psychiatry משנת 2017).

התערבויות להפחתת הסיכון של אובדנות:

אמצעים אוכלוסייתיים כוללים הגבלת הגישה לגורמים המסייעים לאקט האובדני, בפרט אם גורמים אלה נחשבים "ממיתים" או משמשים לעתים תכופות לפעילות האובדנית.
באופן גלובלי, תלייה מהווה כ-40% מכלל מקרי המוות בניסיונות ההתאבדות, כאשר אמצעי הדברה (פסטיצידים) מהווים 14-20% מגורמי המוות בתרחיש זה (Gunnell וחב' ב-Lancet Global Health משנת 2017).
הגבלות ברכישת חומרי הדברה, והתרתם רק לחקלאים, טייסי ריסוס ומדבירים ביתיים מקצועיים, נבחנה במספר מדינות בהן אמנם נרשמה ירידה בהתאבדויות עם מצרך זה (סרי לנקה, בנגלדש ודרום קוריאה).

שיטות מקובלות נוספות של התאבדות, הן קפיצה מגבהים ונטילה של מינונים מוגזמים של כדורי שינה או של תרופות אחרות. חסימות על ידי גידור או הגבהה של נקודות קפיצה מגבהים כגון גשרים, עמדות תצפית בראשי מגדלים או גורדי-שחקים, או מחסומים ברציפי רכבות, כמו גם הקטנה של כמות התרופות באריזה (בעיקר בתכשירים ללא מרשם רופא הפופולריים בקרב בעלי נטייה אובדנית כגון אצטאמינופן המוכר בשמות המותג אקמול, דקסמול, אברול, פראמול, נובימול (טיפות מרוכזות), רוקמול, פנדול ומכבימול וכן dextropropoxyphene הידוע בשמות המותג פרידקס או פרדקסה), הביאו להפחתה במספר ההתאבדויות עם תכשירים אלה (Pearson וחב' ב-Lancet משנת 2017).

השימוש באמצעי ירי לאקט אובדני שונה באופן מהותי במדינות ובתרבויות שונות.
בארה"ב נרשמו בשנת 2017 לא פחות מ-23,854 התאבדויות תוך שימוש באקדח או רובה, כאשר אנליזה פרטנית של מקרים אלה ברמה האישית, עירונית (Miller וחב' ב-Injury Review משנת 2015) ומדינתית (Siegel ו-Rothman ב-American Journal of Public Health משנת 2016), מצאה קשר מובהק ביותר בין בעלות של כלי נשק אלה והתאבדויות, כאשר הגבלת מכירת אמצעי-ירי אלה לפי גיל, רקע פלילי או מגבלות אחרות הייתה כרוכה בהפחתת מקרי ההתאבדות.
אכן, ב-4 מדינות שהטילו הגבלות על מכירה חופשית של כלי נשק בין השנים 2009-2013 (וושינגטון DC, איידהו, רוד איילנד ומסצ'וסטס), נרשמה ירידה משמעותית בהתאבדויות על ידי ירי עצמי (Anestis ו-Anestis ב-American Journal of Public Health משנת 2015).

גישות אוכלוסייתיות למניעת התאבדות התמקדו בעיקר במאושפזים בבתי חולים או במוסדות פסיכיאטריים וכן בעצירים ואסירים בבתי כלא.
גישות אלו כללו הרחקת לולאות ואמצעי תלייה. הכנסת שירותי תמיכה נפשית ושירותים לטיפול בפסיכוזה הביאו לירידה במספר ההתאבדויות בהונג-קונג (Chan וחב' ב-JAMA Psychiatry משנת 2018).
לעומת זאת, לא נרשמה השפעה מעודדת בהפחתת מספר ההתאבדויות בבני נוער שנחשפו לתכניות למניעת אובדנות בגיל רגיש זה במסגרת בתי הספר (Kutcher וחב' ב-Canadian Journal fo Psychiatry משנת 2017).
לעומת זאת, גישה כלל-אירופית שנועדה להגביר את בריאות הנפש ולהפחית את הסיכון להתאבדות בקרב בני נוער הביאה להפחתה משמעותית בניסיונות ההתאבדות בגילאים הצעירים (Wasserman וחב' ב-Lancet משנת 2015).

בארה"ב, בריטניה ומדינות נוספות עם הכנסה גבוהה לנפש, אסטרטגיות לאומיות למניעת התאבדות, התמקדו בקבוצות אוכלוסין בסיכון גבוה להתבדות בהם נוסו גישות מניעתיות כמפורט להלן:

א) ילדים, בני-נוער ומבוגרים צעירים (בקבוצת הגיל של 10-24 שנה) – בהם נרשם מקרה התאבדות אחד לכל 100,000, עם גורמי סיכון של אירועים שליליים בחייהם, פגיעה מנטלית, שימוש בסמים או גישה קלה לאמצעים ממיתים, הטיפולים הפסיכולוגיים כוללים בעיקר פסיכו-תרפיה המבוססת על הבנת מצבם הנפשי של הצעירים (בעיקר בנטייה לאובדנות בצעירות שעברו תקיפה מינית בתוך המשפחה או מחוצה לה).

ב) מבוגרים בגיל מתקדם שמעל 70 שנה – בהם נרשמו 43 מקרי התאבדות לכל 100,000, עם מוגבלות תפקודית, בידוד חברתי, ומחלות כרוניות או ממאירות. באלה נוסו הדרכה טלפונית, תכנית רבגונית פסיכו-גריאטרית, טיפול נוגד דיכאון, הדרכה קבוצתית, וטיפול ייעודי של נשים כפריות בדרך כלל בודדות.

ג) מטופלים שהשתחררו ממוסדות במיוחד בתקופת 3 החודשים הראשונים לאחר השחרור בהם נרשמו 178 התאבדויות לכל 100,000, שכבר ניסו לאחרונה לפגוע בעצמם, שסובלים ממחלת נפש חמורה, או כאלה שחוו אפיזודה פסיכוטית ראשונה. באלה מקובלים טיפולים פרמקולוגיים, טיפולים פסיכולוגיים כגון תרפיה התנהגותית-קוגניטיבית ותרפיה לפתירת בעיות.

ד) אסירים – עם 23 התאבדויות לכל 100,000, שגורמי הסיכון שלהם מאסר בצינוק לתקופה ממושכת וניתוק חברתי, בסטאטוס של הארכת מעצר שחוו לראשונה, אסירי עולם, אסירים על רקע אלימות, ואסירים מכורים לאלכוהול וסובלים ממפגעים פסיכיאטריים. באלה מובהקת ההקפדה על מניעת אמצעי תלייה או דקירה וחתכים עצמיים עם כלי אוכל או עם חפצים חדים אחרים.

ה) אנשי צבא ו-Veterans – עם 20 התאבדויות לכל 100,000, בפרט באלה שהשתחררו לאחרונה משירות ממושך (קרבי), בעלי דרגות נמוכות, צעירים יחסית, עם תופעות דיכאוניות ומפגעים נפשיים נוספים. באלה מנסים שיחות טלפוניות סדרתיות ומעורבויות נוספות במטרה להניע את קבוצה זו מתחושת אובדנות.

ו) הומוסקסואלים – שמספר ההתאבדויות וגורמי הסיכון שלהם דומים באופן מפתיע לאלה של האוכלוסייה הכללית, כוללים הטיפולים הפגת הסטיגמה של היותם להט"בים ושיחות תקופתיות עם הפסיכולוג האישי.

ז) אלה שכבר פגעו בעצמם בעבר, עם שיעור ההתאבדות הגבוה ביותר של 429 מקרים לכל 100,000, כאשר גורמי הסיכון שלהם ניסיונות קודמים של פגיעה עצמית, בעיות בריאות, מגדר זכרי, גילאי 45-64 שנה. הטיפול המקובל פסיכולוגי, תרפיה התנהגותית-קוגניטיבית או גישה של ניסיון לפתרון מהיר של מצוקות עכשוויות.

טיפולים פרמקולוגיים:

רוב הראיות לגבי תמיכה פרמקולוגית למניעת התאבדויות מגיעות ממחקרים תצפיתיים. מספר ניסויים אקראיים בתחום הטיפול הזה, היו בעלי איכות בלתי מספקת והתמקדו במחשבות אובדניות ובתסמינים דיכאוניים אך לא בהתאבדויות ממש. ניסויים עם תרופות אנטי-פסיכוטיות בהשוואה לפלצבו, במטופלים סכיזופרניים הראו אמנם ירידה בשיעורי ההתאבדויות, אך תוצאות אלו לא היו מוצקות בגלל מדגמים קטנים ומספר התאבדויות קטן (Leucht וחב' ב-Lancet משנת 2012).
בניגוד לכך, ניסויים עם ליתיום במטופלים עם תסמונת דו-קוטבית או עם דיכאון, היו כרוכים בהפחתות משכנעות יותר של שיעורי התאבדות (Cipriani וחב' ב-British Medical Journal משנת 2013).
רוב הניסויים האקראיים של התערבות פסיכו-פרמקולוגית לא כללו מטופלים עם היסטוריה של מחשבות אובדניות או עם התנהגות הנוטה לאובדנות, או כאלה שכבר ניסו בעבר להתאבד, מה שמגביל את כלליות הממצאים.

גישות פרמקו-אפידמיולוגיות ספציפיות, המתייחסות לגורמים הנותרים יציבים, כגון סיכון גנטי או מצוקות סביבתיות, הראו ירידה של 14% במקרי התאבדות, לדוגמה בקרב מטופלי ליתיום באלה עם תסמונת דו-קוטבית (Song וחב' ב-American Journal of Psychiatry משנת 2017), וירידה של 19% בקרב אנשים צעירים עם תסמונת חסר קשב והיפראקטיביות ושיעורים גבוהים של הפרעות פסיכיאטריות סימולטניות, המטופלים עם פסיכו-סטימולנטים (Chen וחב' ב-British Medical Journal משנת 2014).
תרופות באלה צורכים אופיאטים (כמו methadone ו-buprenorphine), נכרכו בירידה בשיעור התאבדויות שהתממשו בקרב מכורים לסמים אלה (Molero וחב' ב-American Journal of Psychiatry משנת 2018). טיפולים למניעת התאבדות באלה עם דיכאון כוללות את התכשיר האנסתטי ketamine, טיפול בנזעי חשמל, וטיפול מגנטי מתמשך טרנס-מוחי, אך הגישות האחרונות לא נלמדו באופן מספיק.

מחקרים על טיפולים פסיכולוגיים למניעת התאבדויות התרכזו בעיקר בשאלה כיצד מתפתחת מחשבה אובדנית, והתפתחותה לפגיעה עצמית ולניסיונות של ממש להתאבד. כמו כן מנסים מחקרים אלה להבין את הקשר בין מצבי דיכאון ודאגנות, כמו גם במצב המנטלי.
מטה-אנליזה שכללה מגוון טיפולים פסיכולוגיים, הראתה שטיפולים שנגעו ישירות במחשבות אובדניות וסיפקו אסטרטגיות להתמודד עם מחשבות אלו, נתנו תוצאות טובות יותר מאשר טיפולים בדיכאון ודאגנות, אך ההבדלים ביעילות שני סוגי הטיפולים פחתו לאחר שנה אחת (Meerwijk וחב' ב-Lancet Psychiatry משנת 2016).
גם ניסויים בתרפיה קוגניטיבית-התנהגותית גרמו לירידה במחשבות אובדניות, בכך שהפחיתו חוסר תקווה (Mewton ו-Andrews ב-Psychological Research & Behavior Management משנת 2016).
גם תרפיה קוגניטיבית המבוססת על קְשיבוּת (mindfulness) שהיא תהליך פסיכולוגי של הבאת תשומת לב מכוונת ובלתי שיפוטית לחוויות המתרחשות בזמן הווה, לדוגמה על ידי תרגילי מדיטציה ונשימה עמוקה, שיפרה את היציבות של מצבי הרוח ופתרון בעיות באנשים עם מחשבות אובדנות (Chesin וחב' ב-Archives of Suicide Research משנת 2016).

מחקר על תרפיה משפחתית בהשוואה לתרפיה אישית של בני נוער שכבר פגעו בעצמם, לא הראתה שיפור בהתאבדויות (Cottrell וחב' ב-Lancet Psychiatry משנת 2018).
מחקר אחר שטיפול עצמי תוך שימוש באינטרנט בעיקר בקרב אנשים הנרתעים מבקשת סיוע על ידי מטפל או אלה שמגבלות זמן מונעות מהם ההשתתפות בטיפול חיצוני, שיפר במקצת נתוני התאבדות (van Spijker וחב' ב-PLos One משנת 2014), אך מחקר דומה אחר מאוחר יותר של אותה קבוצת חוקרים לא הגיע למסקנה דומה ( van Spijker וחב' ב-Journal of Medical Internet Research משנת 2018).

שילוב של הערכת מצב המטופל והטיפול בו:

יש יתרון לשקול את 5 הנקודות הבאות בהערכה והתנהלות עם מטופלים אובדניים. ראשית, אדם המזוהה עם מחשבות אובדניות עלול להיות בסיכון של התאבדות גם אם מזהים בו רק מעט אי-סדירויות פסיכיאטריות גלויות. שנית, הסיכון להתאבדות צריך להיות מוערך תוך התחשבות בגורמים מכבידים כגון אירועים סמוכים "מתסכלים". שלישית, יש להתנהל מול סיכון להתאבדות על ידי מעקב צמוד של המטופל עם סממנים של מחלת נפש, כמו גם על ידי תרפיה פסיכולוגית. רביעית, המטופל האובדני עצמו, משפחתו הקרובה והמטפלים בו, חייבים להרחיק כל אמצעי התאבדות כגון כלי-ירי מנגישותו. חמישית, יש להפנות אדם המגלה נטיות אובדניות לטיפול דחוף למרכזי בריאות נפש מה שעשוי להפחית נטייה זו (Dunster-Page וחב' ב-Journal of Affective Disorders משנת 2017).

דברים אלה נכתבים במידה רבה לאור הנתונים של ארגון הבריאות העולמי על עלייה תלולה בשיעורי ההתאבדות במהלך החודשים האחרונים בהם העולם חי תחת צל נגיף הקורונה, אי הוודאות והחשש מפני חוסר תעסוקה, בעיות כספיות וחשש לאן נגיף זה עוד עלול להוביל אותנו. כולנו תקווה שצל זה יוסר מעלינו בחודשים המאוד קרובים, אם על ידי מציאת חיסון יעיל או טיפול תרופתי הולם.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע

06/09/2020