על המשמעות של צריכת תוספי ויטמינים ומינרלים – האם אין הגזמה בנושא?

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

בחברה האמריקנית בבני המעמד הבינוני ומעלה, מוכרת השאלה של שעות הערב שמפנה האם לילדיה או לבני משפחה בוגרים:"Did you take your vitamins?", שהפכה כמעט למטבע לשון!
אכן, בסקר לאומי בתחום הבריאות והתזונה שם ((NHANES בשנים 2011-14 נמצא ש-52% מתוך מדגם של 11,204 נשאלים, דיווחו על נטילת תוסף ויטמינים בכל אחד מ-30 הימים שקדמו לסקר, ו-31% מהנסקרים ציינו שהם נוטלים תוסף המשלב ויטמינים ומינרלים (Cowan וחב' ב-Nutrients משנת 2014).
הסיבה המצוטטת ביותר לצריכת תוספים אלה, היא לשמירה הבריאות, השְׁלוֹמוּת wellness)) והשלמת חסכים דיאטתיים.

מחלות קרדיו-וסקולריות וסרטן, הם 2 הגורמים המובילים למחצית התמותה מכל סיבה בארה"ב מדי שנה (Murphy וחב' ב-National Vital Stat Report משנת 2021).
דלקת ועקה חמצונית נמצאו משחקים תפקיד בתחלואה קרדיו-וסקולרית וסרטן, ולפיכך תוספים דיאטתיים עשויים להשפיע בכיוון אנטי-דלקתי ואנטי-חמצוני וזה גם הרציונל מאחורי ההמלצה לצרוך תוספים אלה.
כוח המשימה האמריקני למניעת תחלואה (USPSTF) קובע בדרגת ביטחון מתונה, שהנזק בנטילת β-קרוטן עולה על התועלת שבצריכתו, ובאותה מידה קובע גוף זה שנטילת ויטמין E אין בה שום תועלת למניעת מחלה קרדיו-וסקולרית או סרטן.
כן קובע ה-USPSTF שהראיות אינן מספיקות לקבוע את המאזן בין נזק ותועלת בצריכת מולטי-ויטמינים למניעת מחלות לב וכלי-דם ומחלות סרטן.
ההמלצות של USPSTF מיועדות למבוגרים המתגוררים בקהילה, ולנשים לא הרות. המלצות אלו אינן מיועדות לילדים, לנשים בהריון, לחולים כרוניים או מאושפזים, הסובלים מחסרים ספציפיים של ויטמינים מסוימים, או מחסר מינרלים. באופן נפרד, ממליץ ה-USPSTF שנשים המתכננות הריון בקרוב, או אלו הנמצאות בשלבי הריון מוקדמים, תצרוכנה מדי יום 0.4-0.8 מיליגרם חומצה פולית.

ויטמינים (E, D, C, B, A ו-K) הם תרכובות אורגניות החיוניות לשמירה על מטבוליזם תקין (Fairfield ב-Vitamin Supplementation in Disease Prevention משנת 2022).
מינרלים דוגמת ברזל, סידן ואבץ, הם חומרים אנאורגניים החוצים לשמירה על תפקוד הגוף. על פי נתוני NHANES מהשנים 2015-2018, בארה"ב 26.1 מיליון איש סבלו ממחלה קרדיו-וסקולרית כלשהי (פרט ליתר לחץ-דם) (Tsao וחב' ב-Circulation משנת 2022), מה שגרם למותם של 803,191 אמריקאים בשנת 2018, המהווים 30% מכלל הפטירות שם.
מחלת לב ושבץ-מוחי שכיחים יותר בגיל המתקדם, בעיקר גברים ובני מעמד סוציו-אקונומי נמוך. תחלואה זו ובעיקר שבץ-מוחי, גבוהה במיוחד בקרב שחורים, הודים וילידים באלסקה, בהשוואה לבני מוצא אתני אחר. בשנת 2021, 1.9 מיליון אמריקאים אובחנו עם סרטן שהוא גורם התמותה השני במעלה, וגרם שם ל-599,274 פטירות (שהם 21.1% מכל הפטירות שם).
גברים שחורים מובילים בתחלואה ובתמותה מסרטן (Henley וחב' ב-Cancer משנת 2020).
נראה שהסיבות העיקריות לנתונים עגומים אלה באוכלוסייה השחורה הן אורח חיים ירוד בעיקר בתחום הדיאטה, נגישות נמוכה לבדיקות אבחון ולטיפולים (Doubeni וחב' ב-JAMA משנת 2021). לא ידוע כמה מהתרחשויות מחלות הלב והמחלות הסרטניות ניתן היה למנוע בנטילת תוספי ויטמינים ומינרלים.

לגבי רוב הוויטמינים יש רק עדות דלה לגרימת נזק רציני, עם יוצא הדופן של הגברת הסיכון לסרטן ריאות על ידי β-קרוטן שצורכים מעשנים או אלה הנחשפים תעסוקתית לאסבסט. יחד עם זאת, מינונים מתונים של ויטמין A עלולים להפחית את רמת המינרלים בעצמות, ומינונים גבוהים של ויטמין זה עלולים להיות טוקסיים לכבד או אפילו להיות טרטוגנים.
גם ויטמין D במינונים גבוהים עלול להזיק בגרימת היפר-קלצמיה ויצירת אבני כליות. USPSTF פרסם מספר המלצות למניעת מחלות קרדיו-וסקולריות או סרטן כולל המלצה גורפת על הפסקת עישון, מעקב אחר לחץ הדם (Siu ב-Annals of Internal Medicine משנת 2015), צריכת סטטינים ואספירין למניעת מחלה קרדיו-וסקולרית, מניעת השמנת-יתר, תרופות להפחתת הסיכון לסרטן השד (Sui וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2016), התנהגות ראויה למניעת חשיפת יתר לקרינת שמש ולסרטן העור, בדיקות סקר עונתיות למניעת סרטן השד, סרטן פי הרחם, סרטן המעי הגס, סרטן ריאות, וסרטן הערמונית, בדיקה גנטית לאיתור מוטציה ב-BRCA.
USPSTF מצא 6 מחקרים קליניים אקראיים המדווחים על תוצאי נטילת תוספי β-קרוטן (O'Connor וחב' במסמך רשמי של USPSTF משנת 2022, וב-JAMA מחודש יוני 2022). אחד מניסויים אלה בדק תוצאי נטילת β-קרוטן במשולב עם ויטמיןA (Omenn וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 1996).

ששת המחקרים האמורים במדגם של 112,820 נבדקים מצאו שנטילת β-קרוטן גורמת לעלייה של 6% בסיכון שלא הייתה משמעותית סטטיסטית לכל סוגי התמותה בנטילת תכשיר זה בין 4-12 שנה.
חמישה מתוך שישה ניסויים אלה, דיווחו על עלייה משמעותית סטטיסטית של 10% בתמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית בקרב נוטלי β-קרוטן במשך 4-12 שנה. שני מחקרים שהתבצעו עם נבדקים מעשנים או כאלה שנחשפו לאסבסט במקום עבודתם, ומצאו עלייה משמעותית של 18% בסרטן ריאה בנטילת β-קרוטן, ואף עלייה גדולה יותר של 28% במקרי סרטן ריאות בקרב נוטלי β -קרוטן ביחד עם ויטמיןA . מחקר אחר הראה שנטילת ויטמין A הגדילה את התמותה מסיבות כלשהן ב-16% (על פי Moon וחב'ב-Cancer Epidemiology & Biomarkers Preview משנת 1997).

תשעה מחקרים קליניים אקראיים דיווחו על תוצאי נטילת ויטמין E:

סך המשתתפים בתשעה מחקרים אלה היו 107,772 שנמצאו במעקב למשך 3-10 שנים.
לא נמצאו כל יתרונות של נטילת ויטמין E במניעת תמותה מסיבה כלשהי (עלייה זעירה ולא משמעותית של 2%), או במניעת אירוע קרדיו-וסקולרי (ירידה זעירה ולא משמעות של 4%) במדגם שכלל 62,136 משתתפים. לעומת זאת נרשמה ירידה של 12% בתמותה מסיבה קרדיו-וסקולרית במדגם של 77,114 משתתפים. שישה ניסויים קליניים מבוקרים לא מצאו כל יתרון בנטילת ויטמין E על תמותה מכל סוג של סרטן.

ה-USPSTF מצא 9 ניסויים קליניים אקראיים שהתייחסו לנטילת מולטי-ויטמינים. אנליזה של מחקרים אלה שכללו במקובץ 51,550 איש, לא מצאו השפעה של נטילת מולטי-ויטמינים על תמותה מסיבה כלשהי. הניסוי הגדול ביותר בקבוצת מחקרים זו, הידוע בשם COSMOS שכלל 21,442 משתתפים, לא מצא אף הוא השפעה של נטילת מולטי-ויטמינים על תמותה כלשהי לאחר מעקב של 3.6 שנים (תמותה של 3.6% מכלל נוטלי מולטי-ויטמינים לעומת תמותה של 3.6% של נוטלי פלצבו (Sesso וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2022).

נטילת ויטמין D עם או בלי סידן:

שלושים ושניים ניסויים קליניים אקראיים דיווחו על תוצאי בריאות הכרוכים בנטילת ויטמין D עם או ללא סידן, אם כי לא נמצאו הבדלים בין נטילת ויטמין D כשלעצמו או בשילוב עם סידן.
עשרים ושבעה מתוך מחקרים אלה (שכללו 117,082 משתתפים), לא מצאו כל השפעה של ויטמין D על תמותה מסיבה כלשהי במעקב שנמשך עד 7 שנים. מדובר הן על תמותה ממחלות קרדיו-וסקולריות (74,925 נסקרים), או תמותה מכל סוגי הסרטן (100,465 נסקרים), או השפעה על תחלואה בסרטן (86,899 נסקרים), כל זאת בהשוואה עם פלצבו.
ראוי לציין, ששני המחקרים הגדולים ביותר בין תשעת המחקרים המצוטטים, מחקר הידוע כ-VITAL עם 25,871 משתתפים, ו-D-Health עם 21,310 משתתפים, שדיווחו על תמותה מסרטן. נמצאו ממצאים סותרים באשר להשפעת ויטמין D, כאשר ניסוי VITAL מצא דווקא הפחתה של 18% בתמותה מסרטן (Manson וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2019) לעומת ניסוי D-Health שמצא שוויטמין זה מעלה את התמותה ב-15% (על פי Neale וחב' ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2022).

שבעה ניסויים אקראיים לא מצאו השפעה של נטילת תוספי סידן על תמותה מסיבה כלשהי, על אירועים קרדיו-וסקולריים, על תמותה מסיבות קרדיו-וסקולריות או על התרחשות של מחלה סרטנית.
שני ניסויים אקראיים לא מצאו השפעה של נטילת ויטמין C על תמותה מסיבה כלשהי, על אירועים קרדיו-וסקולריים או על תמותה מאירועים אלה (Salonen וחב' ב-Journal of Internal Medicine משנת 2000, ו-Sesso וחב' ב-JAMA משנת 2008).
מחקר אחד, לא מצא השפעה של ויטמין C על התרחשות של סרטן או על תמותה ממנו (Garziano וחב' ב- JAMA משנת 2009). גם נטילת סלניום לא נמצאה משפיעה על אירועים קרדיו-וסקולריים או סרטן או על התמותה מאירועים אלה.

נטילת חומצה פולית עם או בלי ויטמין B12:

ה-USPSTF מצא חמישה מחקרים שבחנו את השפעת חומצה פולית על מבוגרים שאינם בהריון, ומחקר אחד שבחן את ההשפעה של נטילה משולבת של חומצה פולית וויטטין B12 (van Vijngaarden וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2014).
אנליזה של מחקרים אלה לא מצאה קשר בין נטילת חומצה פולית ותמותה מסיבה כלשהי, במעקב של עד 6.5 שנים.
אנליזה זו מצאה שצריכת חומצה פולית כשלעצמה או במשולב עם ויטמין B12, הגבירו את השכיחות של סרטן לסוגיו, במעקב של עד 6 שנים. יחד עם זאת, יש לציין שמחקר אחד שיתף משתתפים עם רמת הומוציסאטין מוגברת (כאשר הומוציסטאין ברמות גבוהות נחשב גורם סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית), ובמחקרים האחרים השתתפו כאלה עם היסטוריה של אדנומות במעי הגס (Cole וחב' ב-JAMA משנת 2007, ו-Wu וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2009).
לפיכך, לא ניתן לייחס השפעות של חומצה פולית באוכלוסייה הכללית. יש להזכיר שוב את החיוניות הרבה בנטילת חומצה פולית על ידי נשים לפני הריון או בשלביו הראשונים, על מנת למנוע מומים מולדים.

הנזקים של נטילת ויטמינים ומינרלים:

הנזק הגדול ביותר שזוהה הוא הגברת התמותה ממחלה קרדיו-וסקולרית והגברת הסיכון לסרטן ריאות בקרב מעשנים או נחשפים לאסבסט תעסוקתי, הנוטלים β-קרוטן במינונים יומיים של 30 מיליגרם ו-20 מיליגרם, בהתאמה.
באחד הניסויים טופלו אנשים עם ויטמין A במינון יומי של 25,000IU שהוא מינון העולה על סף הרמה העליונה הנסבלת של ויטמין זה במבוגרים. נזק קטן וכמעט פיקנטי נגרם על ידי β-קרוטן בצביעת כפות הידיים בצבע כתום.
שני מחקרים בנשים הראו עלייה לא משמעותית בשברי צוואר הירך בנטילת ויטמיןA (Feskanich וחב' ב-JAMA משנת 2002, ו-Lim וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2004). שני מחקרים, הצביעו על עלייה בסיכון לאירוע מוחי על רקע דימום, הכרוך בנטילה יומית של 111 ו-100 מיליגרם ויטמין E, בהתאמה.
מחקר אחר הראה שנטילת ויטמין B6 במינון גבוה (מעל 35 מיליגרם ליום) היה כרוך בסיכון מוגבר של שברי צוואר ירך, בהשוואה לנטילת ויטמין זה במינון יומי הנמוך מ-2 מיליגרם (Meyer וחב' ב-JAMA Network Open משנת 2019).
מחקר אחר מצא ששברי צוואר ירך מתפתחים בנטילה יומית של ויטמין D במינון יומי של מעל IU 1,000.
שני מחקרים מוצאים שנטילת כמויות מגה של ויטמין ) Cנוסח ליינוס פאולינג) של 20 מיליגרם ביום או למעלה מכך, עלולים להגביר את הסיכון ליצירת אבני כליות, אם כי מחקרים אחרים אינם תומכים במסקנה זו.

משרד הבריאות האמריקני בהמלצות התזונה שלו לשנים 2020-2025, חוזר ומדגיש שצרכים תזונתיים צריכים לבוא על סיפוקם מצריכה נכונה ומאוזנת של מזון ושל משקאות מועשרים.
איגוד הלב האמריקני AHA) ) קובע אף הוא שאנשים בריאים מקבלים במזונם את הכמות הנדרשת של מרכיבים תזונתיים באכילה מגוונת של מזון מהחי ומהצומח, באופן שלא מצריך נטילת תוספים.
זה המקום להדגיש שנטילת תוספי ויטמינים ומינרלים מומלצת רק במקרים של תרחישים פתולוגיים בהם ויטמינים ומינרלים לא נספגים בגוף בכמות אופטימלית: אלה עם ניתוחים במערכת העיכול או בעיות ספיגת מזון, במה שמוגדר כ-avitaminosis או במקרים של צמחוניים או טבעוניים שעלולים לסבול מרמות נמוכות ומסוכנות של ויטמין B12 , או בקשישים עם אוסטאופורוזיס, או באלה מכם שירצו להצטרף למסע שייט של כמה חודשים לאוסטרליה עם מגלה הארצות Cook ועלולים לסבול מחסר ויטמין C ומחלת צפדינה….כל אלה אמורים להתייעץ עם הרופא המטפל או עם הדיאטנית איזה ויטמינים או מינרלים עליהם לצרוך ובאיזה מינון.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
17/07/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן