חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על המצוקה החדשה והמפתיעה שגורם נגיף הקורונה – תרחיש PIMS חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

בימים האחרונים מפרסמים אמצעי התקשורת בישראל נתונים חדשים על האפשרות שגם ילדים עלולים להידבק בנגיף ולהדביק בו מבוגרים, מה ששינה תובנות בהקשר של פתיחת מערכת החינוך, ואת הילדים כמפיצי מחלה ולוקים בה.

אך ההפתעה האמיתית מהימים האחרונים, היא שתסמונת PIMS (או Pediatric inflammatory multiorgan syndrome) הפוגעת בעיקר בילדים שנדבקו בנגיף COVID-19 עלולה להיות ממש קטלנית. בשבועות האחרונים יחידות טיפול נמרץ בבריטניה קלטו בממוצע 14 ילדים מדי שבוע עם תסמונת PIMS הכרוכה בנגיף SARS-CoV-2, ואשפוזים אלה אף הגיעו לשיא של 32 מקרים בשבוע.
נתונים אלה הגיעו ממחקר תצפיתי רב-מוסדי על בני פחות מ-18 שנה, בתקופה בין 1 באפריל ל-10 במאי 2020, וסך הכול דווח על 78 מקרים ב-21 מתוך 23 יחידות טיפול נמרץ. הגיל הממוצע של הילדים עם PIMS היה 11 שנה, מתוכם 67% זכרים, כאשר במיעוטים אתניים מקרי PIMS היו הגבוהים ביותר. התסמינים הבולטים ביותר בתרחישי PIMS היו חום (ב-100% מהמקרים), הלם (87%), כאבי בטן (62%), הקאות (63%) ושלשולים (64%).

 

כאשר ילדים אלה אושפזו, במהלך 4 ימי האשפוז הראשונים נמדדה דווקא ירידה במדד הדלקת C-reactive protein מ-264 מיליגרם/ליטר ביום האשפוז הראשון ל-96 מיליגרם/ליטר ביום הרביעי, כן נמדדה ירידה ברמת D-dimer המשקפת פיברינוליזה מ-4,030 מיקרוגרם/ליטר ל-1,659 מיקרוגרם/ליטר בארבעת ימי האשפוז.
ספירת לימפוציטים עלתה למיליון תאים לממ”ק ביום האשפוז השלישי, וערך הטרופונין עלה במהלך 4 הימים של האשפוז מ-157 ננוגרם/מ”ל ל-358 ננוגרם/מ”ל. בין המאושפזים עם תסמיני PIMS ב-36% היו ממצאים של אי-סדירות של העורקים הכליליים, חלק מהילדים נזקק לסיוע חמצוני, ו-2 ילדים נפטרו.
Davies וחב’ בעלי מחקר זה שהתפרסם ב- Lancet Child Adolescent Healthב-9 ביולי 2020 קובעים ש-PIMS עשויה לייצג מחלה אימונולוגית המופיעה לאחר הדבקה ב- ,COVID-19השונה בילדים עם תרחיש חריף של COVID-19.

 

מחלת קורונה בארה”ב וברחבי העולם מדווחת פחות בילדים ובני נוער מאשר במבוגרים.
ב-3 באוגוסט 2020 פרסם המרכז למניעת מחלות (CDC) באטלנטה, שבעוד שילדים מהווים 22% באוכלוסייה בארה”ב, רק 7.3% מתוכם דווחו כנדבקים ב-COVID-19.
רוב המקרים בקרב ילדים קלים ומצריכים רק טיפול תמיכתי.
נכון ל-17 בספטמבר 2020, כ-588,000 ילדים בארה”ב נמצאו חיוביים לנגיף מאז תחילת הפנדמיה על פי האקדמיה האמריקנית למחלות ילדים מתאריך 21 בספטמבר.
התסמינים השכיחים של COVID-19 בילדים הם חום ושיעול (Lu וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2020, ו-Castagnoli וחב’ ב- JAMA Pediatricsמשנת 2020).
תסמינים נוספים הם קוצר נשימה, כאבים ואודם בגרון, שלשולים, כאבי שרירים, עייפות, נזלת, הקאות, גודש אפי, כאבי בטן פריחה עורית ודלקת לחמית העין.

 

האבחון המעבדתי של COVID-19 בילדים כולל את אי-הסדירויות הבאות:
ירידה משמעותית במספר הלימפוציטים (lymphopenia), עליה ברמת אנזימי כבד ושריר בדם, כולל עלייה ב-lactic dehydrogenase, עליה ברמת מיוגלובין ואיזואנזימים של קראטין קינאזה, עליה ברמת CRP, שקיעת דם מוחשת, ועליה ברמת procalcitonin.
בילדים ניתן על ידי בדיקות רדיוגרפיות של החזה לגלות מפגעים שונים כתוצאה מהדבקה ותחלואה בקורונה (Foust וחב’ ב- Cardiothoracic Imaging משנת 2020).

 

התרחיש שבמוקד הדברים הבאים ידוע כ-Multisystem inflammatory syndrome in children או MIS-C, וכן כ-Pediatric multisystem inflammatory syndrome או PIMS. זהו תרחיש סיסטמי נדיר, הכורך חום גבוה מתמיד, ודלקת קיצונית לאחר חשיפה ל-SARS-CoV-2 הנגיף האחראי ל-COVID-19 (Pouletti וחב’ ב-Annals of Rheumatic Disease משנת 2020, ו-Ahmed וחב’ ב-EClinicalMedicine משנת 2020). מצב זה עלול להתדרדר במהירות למצבי חירום כגון שפיעה לקויה של דם ברחבי הגוף (הלם), או כּשל של אחד האיברים.
סימן אזהרה הוא חום גבוה עיקש, כמו גם תסמינים חמורים נוספים כגון כאבי בטן חריפים, עם שלשולים והקאות, כאבי שרירים, עייפות כללית, וכן שכיח מצב של לחץ-דם נמוך (Sperotto וחב’ ב-European Journal of Pediatrics משנת 2020). לעתים יופיעו תסמינים נוספים כגון עיניים אדומות, פריחה עורית, בלוטות לימפה מוגדלות, רגליים או ידיים נפוחות, ולשון מנוקדת כּתות שדה (strawberry tongue), וכן הפרעות נפשיות (Henderson וחב’ ב-Arthritis & Rheumatology משנת 2020).

בנוסף יכולה להתחולל “סערה ציטוקינית” בה מערכת החיסון הטבעית של הילד (innate) מגיבה ביצירת דלקת באופן מוגזם ובלתי מבוקר (Rowley ב-Nature Reviews in Immunology משנת 2020, ו-Alluno וחב’ ב-RMD Open מאותה שנה).

אי-ספיקת לב גם היא שכיחה. סיבוכים קליניים כוללים נזק לשריר הלב, מצוקה נשימתית, נזק חריף לכליות, וקרישת דם מוגברת (Aronoff וחב’ ב-Journal 0f Pediatric Infectious Disease Society).
מפגעים א-נורמליים יכולים להתפתח בעורקים הכליליים שיכולים להתבטא בהרחבתם עד יצירת מפרצת. תרחיש מסכן חיים כ-PIMS נמצא קטלני בפחות מ-2% מהמקרים המדווחים, מה שמחייב בטיפול חירום מהיר ביותר. טיפולים נוגדי-דלקת הביאו לתגובה טובה, וכללו עירוי תוך ורידי של אימונוגלובולין (IVIG) עם או ללא קורטיקו-סטרואידים (Belhadjer וחב’ ב-Circulation, ו-Rajapakse ו-Dixit ב-Pediatrics & International Child Health).

 

הבנת תסמונת זו המתוארת לאחרונה, מתקדמת במהירות (Hennon וחב’ ב-Progress in Pediartic Cardiology).
הממצאים הקליניים נראים בעלי דמיון לתסמונת Kawasaki שהיא מחלה נדירה שמקורה אינו ידוע הפוגעת בעיקר בילדים צעירים בהם כלי הדם הופכים דלקתיים בגוף כולו. PIMS יכול להראות סימנים של מצבים דלקתיים חמורים אחרים של הילדות, כגון תסמונות הלם טוקסי או שפעול של מקרופאגים.
יחד עם זאת PIMS מצטייר כתסמונת נפרדת (Abrams וחב’ ב-Journal of Pediartics) והוא נוטה להופיע בילדים בגיל מתקדם יותר. למרות ש-PIMS מופיע בסמוך להדבקה עם SARS-CoV-2, בדיקות לנוכחות האנטיגן הנגיפי או נוגדנים כנגד הנגיף, אינן תמיד חיוביות. חיוני ביותר לשלול של סיבות חלופיות להתרחשות זו, כגון הדבקות עם חיידקים או עם פתוגנים אחרים, לצורך אבחנה מבדלת.
גופים קליניים מובילים כמו WHO, הקולג’ האמריקני לראומטולוגיה, והאקדמיה האמריקנית למחלות ילדים פרסמו הנחיות בנושא (Pond ב-Rheumatology Advisor, ו-Hester ב-Contemporary Pediatrics).

 

צברים של אירועי PIMS חדשים, דווחו 2-6 שבועות לאחר אירועי שיא של העברת הנגיף בקרב האוכלוסייה המקומית.
נראה ש-PIMS נוצר במנגנון ביולוגי מושהה בחלק מהילדים עם נטייה מראש להתרחשותו. הטיפול כולל סיוע בחמצן בילדים עם היפוקסיה. פרטים על שמונה המקרים שסייעו באבחון התסמונת החדשה PIMS, דווחו ב-Lancet, והם תוארו על ידי בעלי המחקר כ”תסמונת היפר-דלקתית עם מעורבות של איברים אחדים בדומה לתסמונת ההלם של מחלת Kawasaki” (Riphagen וחב’ ב-Lancet), ואז החלו מתפרסמים ברחבי אירופה מקרים דומים כולל מקרים באוסטריה, גרמניה ופורטוגל, כאשר כל המקרים הללו נמצאו חיוביים ל-SARS-CoV-2.
בעיר ברגמו שבחבל לומברדיה, בה כזכור החל הגל האירופי העכור של קורונה, אותרו תוך שלושה שבועות 20 מקרים הדומים למחלת Kawasaki, וזהו מספר המקרים שהתגלו בעיר לאורך תקופה של 3 השנים האחרונות. בצרפת, הממשלה דווחה ב-29 באפריל על כ-15 ילדים בבית חולים בפאריס עם תסמונות דמויות Kawasaki (Belot וחב’ ב-European Communicable Disease Bulletin).

 

ב-1 במאי פרסם ה-Royal College of Pediatric & Child Health (או RCPCH) באנגליה הגדרה פרלימינרית של התסמונת החדשה בהתבסס על המקרים שהתגלו בבריטניה. שבועיים לאחר מכן, ב-15 במאי, פורסמו על ידי ה-WHO הגדרות פרלימינריות של התסמונת החדשה, וכן על ידי ה-CDC באטלנטה, וכן על ידי ה-ECDC האירופי. בשבועות שחלפו מאז התפרסמו הנחיות קליניות על ידי ארגונים רפואיים אחרים כולל ה-NIH. הקולג’ האמריקני לראומטולוגיה (Pond ב-Rheumatology Advisor), והאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (Hester ב-Contemporary Pediatrics).

 

בתאריך 4 במאי מחלקת הבריאות של העיר ניו-יורק, פרסמה מנשר אזהרה בניסיון לזהות ילדים עם תסמונת זו בבתי חולים בעיר, כאשר 15 מקרים כבר היו מטופלים (Daskalakis ב-NYC Health).
ב-9 במאי הודיע מושל מדינת NY אנדרו קומו על שיתוף פעולה עם ה-CDC, בניסיון לפתח קריטריונים לאומיים לזיהוי ופעולה דחופה בילדים חדשים בהם מזוהה התסמונת. עד 12 במאי מקרים חשודים דווחו בבריטניה וברחבי אירופה, כאשר באנגליה טיפס מספר המקרים האלה ל-100 (על פי ה-BBC), בצרפת למעלה מ-135 מקרים (d’Adhemar במאמר ב-Le Figaro), כ-20 מקרים בהולנד (Deloughry בכתב עת מקומי), 10 מקרים בשוויץ (בכתב העת Pediatrica), ו-10 מקרים בגרמניה (Irmer ב-Faz.net).
בארה”ב נמסר על למעלה מ-200 מקרים חשודים עד אמצע מאי (ABC News), מתוכם 145 מקרים בעיר ניו-יורק (McNamara ב-NY Times, ו-Marsh ו-Musumeci ב-NY Post).
בדיעבד הסתבר שבין 15 במרס ו-20 במאי, אותרו ב-26 מדינות בארה”ב 186 מקרים (Feldstein וחב’ ב-New England Journal of Medicine).

 

עד ל-11 במאי נרשמו 5 מקרי מוות (3 בארה”ב, 1 בצרפת ו-1 בבריטניה). מאמצע מאי החל להתפרסם גל של דיווחים על מקרים חדשים של PIMS בבריטניה (Ramcharan וחב’ ב-Pediatric Cadiology), באיטליה (Verdoni וחב’ ב-Lancet), בספרד (Cabrero-Hernandez וחב’ ב-Pediatric Infectious Disease Journal, ו-Moraleda וחב’ ב-Clinical Infectious disease), בצרפת ובשוויץ, וברחבי ארה”ב (Chiotos וחב’ ב-Journal of Pediatric Infectious Disease Society), עם דגש על התחלואה החדשה בעיר ניו-יורק (Dufort וחב’ ב-New England Journal of Medicine Kaushik וחב’ ב-Journal of Pediatrics, ו-Cheung וחב’ ב-JAMA).
הדיווחים הללו הצביעו על מגוון גדול יותר של תסמינים חמורים שדמו פחות למקובל במחלת Kawasaki וההתרשמות הייתה שאכן מדובר בתסמונת הקשורה להדבקה ב-SARS-CoV-2 (על פי Loke וחב’ ב-Trends in Cardivascular Medicine, וכן Kam וחב’ ב-Lancet Child & Adolescent Health, ו-Kanthimathinathan וחב’ ב- Journal of Pediatric Infectious Disease Society, ו-Yeung ו-Ferguson ב-Journal of Clinical Investigation, ו-Rowley ב-Journal of Pediatrics).

 

עד 15 ביולי, נרשמו ב-36 מדינות בארה”ב 342 מקרים מאושרים של PIMS בהם 6 מקרי מוות, כאשר רוב הילדים עם תסמונת זו (71%) היו ממוצא היספני/לטיני או שחורים לא היספנים.
ה-CDC הדגיש את הצורך להבהיר את הסיבה להעדפה אתנית זו (Jenco ב-American Academy of Pediatrics). עד 29 ביולי, נרשמו ב-40 מדינות בארה”ב 570 מקרי PIMS כולל 10 מקרי מוות (Godfred-Cato וחב’ ב-Morbidity & Mortality Weekly Report). למעשה עד מחצית חודש מאי לא נרשמו מקרים חשודים כ-PIMS מחוץ לארה”ב, בריטניה והאיחוד האירופי, ולא נרשמו מקרים חשודים במזרח ובדרום-מזרח אסיה באוסטרליה וניו-זילנד (Barraclough ב-TV-NZ).
חסר של מקרים מתועדים של PIMS בסין ובמדינות אסייתיות אחרות שכבר חוו את מגיפת COVID-19, הוביל להשְׁעָרָה בדבר שינויים ברגישות לתחלואה זו באוכלוסיות שונות (Nakra וחב’ ב-Children).
ב-2 ביוני התגלה המקרה הראשון של PIMS בפרו (Yáñez וחב’ ב-British Medical Journal). בברזיל, מקרי PIMS החלו מופיעים באזור Sao Paulo (Pereira וחב’ ב-Clinics), כאשר יותר ילדים מודבקים עם COVID-19 הובהלו ליחידות טיפול נמרץ עם תסמינים חמורים שאינם אופייניים בילדים המודבקים בנגיף זה (de Farias וחב’ ב-Pediatric Infectious Disease Journal).

 

ב-28 ליוני נמסר על 42 מקרים מאושרים של PIMS בצ’ילה (Torres ב- International Journal of Infectious Diseases), ובמוסקבה טופלו 13 ילדים (מהם חמישה בטיפול נמרץ) עם ממצאים בדוקים של PIMS עד מחצית יוני, כולל ילדה בת שנתיים עם הדבקת COVID-19 שנפטרה ב-23 במאי לאחר אבחון ראשוני של מחלת Kawasaki (על פי Cemehoba ב-RIA Novosti). באיראן, דווח על PIMS בילדה בת 5 שאושפזה עם הלם ואובחנה במקור כחולת Kawasaki (Bahrami וחב’ ב-Journal of Pediatric & Child Health), ובהמשך על מקרים חמורים של COVID-19 במדינה זו (Mamishi וחב’ ב-Journal of Microbiology Immunology & Infection). בהודו, דווח בסוף מאי על מקרה PIMS באזור Kerala (Rauf וחב’ ב-Indian Journal of Pediatrics), ובצידו התרעה להתייחס לאפשרות של PIMS במקרי COVID-19 חמורים (Shah ו-Munoz ב-Indian Journal of Pediatrics).

 

בחודש יולי, הופיעו דיווחים על מקרים חשודים ל-PIMS ב-Mumbai (Jain וחב’ ב-Indian Pediatrics), בדלהי (Saxena וחב’ ב-The Indian Express) וב-Chennai (על פי Dhanalakshmi וחב’ ב- Indian Pediatrics). בפקיסטאן, אובחנו 24 ילדים עם חשד ראשוני למחלת Kawasaki באזור Lahore, אך עד 30 ביוני 8 מתוכם אומתו כחולי PIMS על פי הקריטריונים של WHO (Umer ו-Ahmed ב-Samaa TV, ו-Khan ו-Ullah ב-Journal of Medical Virology). בקזחסטאן, 14 מקרי PIMS אומתו עד 20 באוגוסט, מתוך 2,357 ילדים שנדבקו ב-COVID-19 (על פי Ali ב-UrduPoint).

בישראל, נרשמו מספר מקרים (על פי דיווח של המרכז הרפואי שיבא מתאריך 25 במאי), כולל מקרה של ילד עם מעורבות חמורה של מערכת העצבים המרכזית וחסר משלים (complement) על פי Regev וחב’ ב-Pediatric Infectious Disease Journal. בטורקיה, דווח על 4 ילדים מודבקים עם SARS-CoV-2 ותסמיני Kawasaki מאזור אנקרה (Acka ב-Rheumatology International), ובאלג’יר נרשם המקרה הראשון בחודש יוני (Saada ב-DZ Breaking).
בדרום אפריקה, נרשמו בקייפטאון 23 מקרים ראשונים של PIMS עד 24 ביולי (Webb וחב’ ב-Lancet Child & Adolescent Health).
באקוודור, דיווחו שלטונות הבריאות ב-19 ביולי על 46 מקרי PIMS בכתב העת Teleamazonas. בקוסטה-ריקה, ארגון בריאות לאומי הודיע בסוף אוגוסט ב-Diario Libre על שלושה ילדים עם PIMS. מקרי PIMS נרשמו במדינות רבות אחרות באמריקה הלטינית, כולל ארגנטינה, בוליביה, קולומביה, קובה, הרפובליקה הדומיניקנית, הונדורס, גואטמאלה, אל-סלבדור, מקסיקו, ניקרגואה, פנמה, אורוגואי, ונצואלה ופוארטו-ריקו (Ulloa-Gutierrez וחב’ ב-Pediatrics & Infectious Diseases). מעניין שאוסטרליה מדווחת על מקרה ראשון ודאי של PIMS באזור Victoria רק בתאריך 4 בספטמבר (Scott ו-McElroy ב-ABC News).

 

התרחשות תסמיני PIMS במבוגרים החלו להיות מזוהים בבריטניה ובארה”ב (Morris ב-Mortality Morbidity & weekly Report, וכן-Most וחב’ ב-Circulation, ו-Wood ב-TCTMD.com). בחודש יוני, היה דיווח על מקרה מחלת PIMS עם תסמינים דמויי Kawasaki באישה בת 54 בישראל, לאחר שהודבקה עם SARS-CoV-2, ללא כל היסטוריה של מחלה אוטו-אימונית, שסבלה מדלקת הענבייה (uveitis) בשתי העיניים (Bettach וחב’ ב-Journal of Medical Virology).
בתאריך 14 ביוני נרשם מקרה המוות הראשון מ-PIMS בישראל בצעיר בן 26 שנה.
מקרה של אישה היספנית-אמריקנית בת 36 עם תסמיני PIMS דווח בניו-יורק (Sokolovsky וחב’ ב-American Journal of Emergency Medicine).
אבחון תואם ל-PIMS דווח בבריטניה בגבר בן 21 שנה ממוצא סומלי (Jones ב-Lancet Rheumatology. ב-Lancet דווח על גבר בן 45 ממוצא היספני מניו-יורק עם תסמינים מובהקים של PIMS (Shaigany וחב’ ב-tctMD).
בהמשך היו מקרים רבים של תסמונת PIMS שנבעה מהדבקה על ידי COVID-19 (Fox וחב’ ב-Annals of Internal Medicine, ו-Lidder וחב’ ב-American Journal of Ophthalmology, ו-Chérif וחב’ ב-JADD Case Reports ו-Chowdharyet וחב’ ב-European Heart Journal & Cardiovascular Imaging).

 

נמשיך ונדון במחלת PIMS “החדשה” במאמר ההמשך.

בברכה,
פרופ’ בן-עמי סלע
01/11/2020

   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן
אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים