על המנגנון הביוכימי של היווצרות צינית או שיגָדוֹן (gout) וההתנהלות הקלינית במפגע זה. חלק ב`
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
פעילות מניעתית להפחתת תדירות ההתקפים החוזרים של gout, כוללת שתייה מרובה של נוזלים בעיקר מים למהול ולסייע בהפרשת מלחי חומצת שתן, אם כי מחקר משנת 2007 מראה ששתיית משקאות ממותקים עלולה להגביר את רמת חומצת השתן בדם.
במקרים של חולי gout בעלי משקל עודף, הורדה ניכרת במשקל תסייע בהפחתת רמת חומצת שתן בדם לערכים נורמאליים. הימנעות ממשקאות אלכוהוליים הייתה מקובל כהנחיה גורפת לחולי gout, אם כי יין מזיק פחות שכן אלכוהול עצמו מעלה אך במעט את הסיכון ל-gout.
לעומת זאת דווקא רצוי להימנע משתיית בירה, שכן שמרים עשירים דווקא בפּוּרינים, אם כי רוב סוגי הבירה המסחרית בעידן שלנו מכילים אך כמויות זעירות של שמרים.
ובאותו הקשר ראוי לציין שדווקא יין אדום, מכיל procyanidin המשתחרר מחרצני הענבים בעת תהליך הכנת היין, וחומר זה מקובל כמפחית של רמת חומצת שתן בדם.
בפועל נמצא שצריכה יומיומית של 300 מ"ל של בירה מעלה ב-49% את הסיכון היחסי ל-gout, ואילו צריכה של משקאות חריפים כגון ברנדי, וויסקי, רום וג'ין, מעלה את הסיכון רק ב-15%. צריכה ממוצעת של יין אדום אינה כרוכה כלל בהעלאת הסיכון להתקפי gout. ומה לגבי שני סוגי המשקה "החברתיים" ביותר, קפה ותה? דווקא שתייה קפה מקובלת כמפחיתה את סיכוני gout בעוד שתיית תה לא מומלצת.
מאות בשנים נחשב האמצעי המניעתי העיקרי במקרי gout הקפדה על הדיאטה, אם כי ידוע שרק 10% מחומצת השתן בדם מקורה במזון.
יש סוגי מזון שידועים כמפחיתים את רמת חומצת שתן כמו סלרי או תמצית סלרי, ודווח שתמצית סלרי מסייעת במקרי goutבטיפול מקביל לנטילת NSAIDs.
גם מאכלי גבינה מומלצים בהיותם דלים בפורינים, והם מקובלים כמפחיתים את סיכוני ההתקפים. מאכלים שמומלץ להגביל את צריכתם בהיותם עשירים בפורינים, הם אלה העשירים בחלבון כגון בשר, דגים ועוף ל-
דווקא טוֹפוּ הוצע כמקור בטוח יחסית של חלבון לאלה עם gout, שכן יש לו השפעה מעטה על רמות חומצת שתן בדם.
פריטי מזון אחרים המקובלים כעשירים בפורינים ולכן כדאי לסובלים מ-gout להמעיט בהם, כוללים בין מאכלי הבשר דווקא כליות, כבד ומוח, סרדינים וממרח אנשובי, פירות ים, תרכיזי בשר ורוטבי בשר.
למרות שסוגי ירקות אחדים ידועים כעשירים בפורינים כגון קטניות (שעועית ואפונים), תרד ואספרגוס, כרובית ופטריות, אין מחקרים קליניים מבוססים המצביעים על אכילת פרטי ירקות אלה כמגבירה התרחשות התקפי gout. זאת ועוד, מאכלי חלב כמו גבינות מפחיתים משמעותית את הסיכון ל-gout.
נהוג להתייחס לחלבונים כמייצגים של פורינים, אם כי יהיה מדויק יותר להתייחס לרקמת השריר כאל מייצגת של פורינים. ניתן לומר שהמקור הדיאטתי העשיר יותר של פורינים הם דווקא חומצות הגרעין DNA ו-RNA, המכילות כאבני בניין את הבסיסים החנקניים אדנין וגואנין שהם נגזרות של פורינים.
כל מקורות המזון החלבוניים מספקים אמנם פורינים, אך מקורות אחדים מספקים יותר פורינים, כאשר בשר אדום ופירות-ים עשירים בפורינים כיוון שתאי השריר מכילים כמות גדולה של האברון התוך-תאי-מיטוכונדיון, שיש בו DNA ו-RNA מיטוכונדריאלי. צריכה מרובה של של בשר ופירות-ים כרוכה בהגברת הסיכון ל-gout, ב-41% וב-50%, בהתאמה.
לעומת זאת, צריכה גבוהה של מאכלי חלב, העשירים אף הם בחלבון אך דלים ב-DNA ו-RNA, כרוכה בהפחתה של 44% בהתרחשות gout.
סף המסיסות של חומצת שתן הוא בערך 6.7 מיליגרם לדציליטר, ומעל ריכוז זה גבישי אוראטים עלולים להיווצר. מחקר בקשישים בריאים הידוע כ-Normative Aging Study הראה שבאלה מהם עם רמות חומצת שתן שמעל 9.0 מיליגרם לדציליטר בסרום, שכיחות התקפי gout הייתה של 22% במהלך 6 שנות המעקב. זאת בהשוואה לשכיחות נמוכה מ-1% במבוגרים עם רמת חומצת שתן בדמם שהייתה בתחום של 7.0 עד 8.9 מיליגרם לדציליטר. מעבר לדיאטה דלה בפורינים עשויה להפחית רמה זו בממוצע ב-1-2 מיליגרם לדציליטר.
מה בדבר הטיפול התרופתי לטווח ארוך המיועד להפרשה מוגברת של חומצת שתן? התרופה המסורתית probenecid (שם מותג Benemid), במינון של 250 עד 500 מיליגרם, 2-3 פעמים ביום. היה נהוג לתת אותה בשילוב עם קולכיצין. תופעות הלוואי שלה לעתים הן פריחה על העור, ותופעות מעיים מקובלות. כיוון שתרופה זו מגבירה הפרשה בשתן של חומצת שתן, היא עלולה להגביר את הסיכון לאבני כליות, ולכן חולי כליות אמורים להימנע ממנה. אם צריך להיעזר בתרופה לשיכוך כאבים במקביל לטיפול בפרובנציד, רצוי להשתמש באופטלגין, או באצטאמינופן או בתרופה נוגדת כאבים לא-סטרואידלית. דווקא אספירין אינו בא בחשבון, שכן הוא בולם את פעילות פרובנציד בהגברת הפרשת חומצן שתן. מעניין לציין שהתרופה fenofibrate המקובלת לטיפול בהיפר-ליפידמיה מתבררת במשפיעה גם בהגברת הפרשה כלייתית של חומצת שתן.
טיפול תרופתי מקובל אחר הפועל להפחית את הייצור של חומצת-שתן הוא ב-allopurinol (שם מותג Zyloprim או Zylol), והיא התרופה המומלצת במקרה של מאובחני gout עם רמות גבוהות של חומצת שתן הסובלים גם מאבני כליות או מפגיעה כלייתית כרונית אחרת. המינון האופייני של allopurinolהוא 300 מיליגרם ליום, אלא שיש הנזקקים ליותר, ואחרים למינון נמוך יותר. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן פריחה ותופעות מעיים, אך חמור מכך נזק לכבד ו-leukopenia (הפחתה במספר תאי דם לבנים). כיוון ש-allopurinol גורם להורדה מהירה יחסית ברמת חומצת שתן, הוא עלול להחמיר באופן זמני את התקפי gout, ולכן המטופלים אמורים לצרכו ביחד עם קולכיצין או עם תרופות NSAID במהלך 2-3 חודשים ראשונים של הטיפול ב-allopurinol. תרופה חדשה, febuxostat, הפועלת אף היא בהפחתת הייצור של חומצת שתן, נמצאת כעת בשלב III של ניסויים קליניים לקראת אישורה, והיא עשויה להיות אף עדיפה על .allopurinolיש התרשמות מאוד אופטימית של ניסויים קליניים אלה, ורבים מאמינים ש-febuxostat תתברר כעדיפה על allopurinol בטיפול בחולי gout, כיוון שתרופה זו פועלת על ידי עיכוב האנזים xanthine oxidase, האנזים המסייע לחמצון של hypoxanthine והפיכתו ל-xanthine, ויכול להמשיך ולסייע לחמצון xanthine והפיכתו לחומצת שתן. עיכוב האנזים האמור על ידי febuxostat, מפחיתה אם כך את ייצור חומצת שתן.
כיוון שיתר לחץ-דם עורקי, הוא מפגע המתרחש בדרך כלל במקביל ל-gout, טיפול ביתר-לחץ דם זה בעזרת התרופה losartan, המהווה אנטגוניסט לקולטן של angiotensin II, עשוי להשפיע באופן חיובי על רמות חומצת שתן בפלזמה. באופן כזה, losartan עשוי לאזן את תופעות הלוואי השליליות שיש לטיפול במשתנים ממשפחת ה-thiazide על חילוף החומרים של חומצת שתן בחולי gout.
ניסויים קליניים שנמצאים כעת בשלב III מנסים טיפול בחולי gout בעזרת PEG-uricase. חומר אחרון זה הוא קומפלקס של הפולימר polyethylene glycol והאנזים הריקומביננטי uricase המיוצר בשיטות הנדסה גנטית בחזירים.
האנזים uricase הוא למעשה uric acid oxidase, או אנזים המחמצן ומביא לפירוק חומצת שתן. החל משנת 2006 החלו בארה"ב ניסויים קליניים לטיפול על ידי PEG-uricaseבחולים עם מחלת gout עיקשת, שאינה מגיבה טוב לתרופות. נטילה של 500 מיליגרם ויטמין C מדי יום, נמצאה מפחיתה ריכוז חומצת שתן בפלזמה ב-0.5 מיליגרם לדציליטר, על ידי הגברת הפרשתה בשתן. אך החשש בנטילת ויטמין C היא שהפרשה מוגברת מדי של חומצת שתן, עלולה לגרום לעתים להגברת הסיכון להופעת אבני כליות.
צינית, שיגדון, פודגרה, ובקיצור gout, היא מחלה שהייתה נחלתם של גברים בעיקר משך דורות רבים. Thomas Sydenham, שפעל במאה ה-17, ומי שמכונה היפוקראטס הבריטי ונחשב לאבי הרפואה הבריטית, צוטט באמירה: Gout, בניגוד למחלות אחרות, הורג יותר עשירים מאשר עניים, יותר אנשים חכמים מאשר אנשים פשוטים". הרפואה המודרנית לעומת זאת, רואה מחלה זו בעיניים שונות: Gout, כמחלה מעולם לא ממיתה, ולבטח אינה נובעת מטעות בשיקול דעת של אנשים פחות משכילים. אלה הלוקים בה, יעידו לבטח שהיא המכאיבה במחלות, אך תחושות כאב הן כידוע סובייקטיביות.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
