על הלב, ליבם של נשים וגברים בוגד בהם במידה ובאופן שונים

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הדברים הבאים אינם באים לדון ב"לב הבוגדני" של נשים וגברים המשמש רקע לרומנים סוחטי דמעות, ולטלנובלות מרטיטות מדרום אמריקה. הכוונה היא דווקא לבגידה הקלינית של הלב, שתסמיניה המוקדמים יכולים להיות שונים ומגוונים, וכפי שמסתבר יותר ויותר, אף מתנהגים באופן שונה בין נשים וגברים.

אין בכך אולי להפתיע, שכן הלב מוזן על ידי מערכת כלי דם מסועפת, והוא מושפע גם ממאזן  הורמונאלי בגוף, ואם כי אין אנו מקדישים תשומת-לב יתרה להבדלים בפעילותו בין המינים כאשר היא תקינה, אנו מבקשים ללמוד את התסמינים השונים הבאים לביטוי בין נשים וגברים, כאשר ליבם מתחיל לכשול.

"ההפליה המתקנת" שבאה לביטוי בשני העשורים האחרונים בתחום המחקרים והידע הנרכש על המאפיינים המייחדים נשים מגברים בתחום מחלת הלב, ממש בולטת על רקע קיפוחן של נשים משך עשרות שנים בראשית המחקר הקרדיולוגי, במובן של התייחסות כמעט בלעדית שהייתה נהוגה אז למחלת הלב בגברים.

אך קשה להאשים את חוקרי הרפואה של אז בהתייחסותם המצומצמת למחלות הלב בנשים, שהרי "פעם" הייתה מקובלת הסטיגמה האווילית שהשתייכות למין הזכרי היא גורם סיכון מכריע בהתרחשות מחלת לב, אלא שהנתונים של היום מראים עד כמה גברים מאבדים את "בכורתם" המדוּמה לנשים גם בקטגוריה זו.

בארה"ב, מספר הפטירות מדי שנה ממחלות קרדיו-וסקולאריות (התקפי לב ואירועי שבץ מוחי) גדול יותר בנשים מאשר בגברים!

יש כיום ראיות מבוססות לכך שיש הבדלים משמעותיים באופן בו מתפתחת ומופיעה מחלת לב בקרב נשים בהשוואה לגברים, והבדלים אלה חייבים לשמש בסיס למניעה שונה, אבחון שונה ואף טיפול שונה. 

לנשים ולגברים יש אמנם גורמי סיכון משותפים בכל הקשור למחלת-לב, אך ישנם בכל אופן מספר הבדלים חשובים בין המינים.

קחו את העישון לדוגמה, שניצב בראש הרשימה של גורמי סיכון כתוצאה מאורח חיים לא נבון, אך נשים צעירות יחסית המעשנות תוך כדי צריכה של תכשירים הורמונאליים למניעת היריון, מגדילות בהרבה את סיכונן להתקף לב או אף יותר, שבץ-מוחי.

ומה באשר לכולסטרול? בעוד שרמות כולסטרול-LDL "הרע" מעל 130 מיליגרם לדציליטר, נחשבות לגורם סיכון משמעותי יותר בגברים מאשר בנשים, דווקא רמות כולסטרול-HDL "הטוב" הנמוכות מ-50 מיליגרם לדציליטר נחשבות לאזהרה חמורה יותר בקרב נשים.

כמו כן רמת טריגליצרידים הגבוהה מ-150 מיליגרם לדציליטר, נחשבת גורם סיכון משמעותי יותר בנשים. מה לגבי יתר לחץ-דם? עד גיל 45 שנה, יותר גברים מאשר נשים לוקים ביתר לחץ-דם, אך בסוף שנות ה-40 לחייהן, נשים מתחילות לטפס בסקאלת לחץ הדם, ובהגיען לגיל 70 שנה, נשים לוקות ביתר לחץ-דם, יותר מאשר גברים בני גילן, בממוצע.

איך מתבטא הפער בין המינים בנושאי פעילות גופנית?

רק 30% מהאמריקנים מצהירים על עצמם שהם מבצעים באופן סדיר פעילות גופנית פעילה, אך גברים שם נוטים להיות יותר פעילים גופנית מאשר נשים מעצם העובדה שחלק מהם עוסקים במקצועות "גופניים", וכמו כן גברים צעירים בני 18 עד 30 שנה, או  כאלה בגיל המתקדם של 65 שנה ומעלה, נוטים לעסוק יותר בספורט, או פעילות גופנית אחרת, יותר מאשר נשים בקבוצות גיל אלה. 

ומה לגבי הבדלי עודף משקל בין נשים וגברים?

משקל עודף, או יתר כובד של הגוף, נידון שנים רבות בכובד ראש, בכל הקשור לתרומתו השלילית למחלת לב, אך נראה שמיקומם בגוף של הקילוגרמים המיותרים, אף חשוב יותר מאשר סך-כול הקילוגרמים.

שומן בטני, המשחרר חומרים הפוגעים בפעילות האינסולין, והוא אף מעודד יצירת כולסטרול-LDL, הוא רעיל יותר ופוגעני יותר, מאשר עודף השומן המצטבר על הירכיים. לכן איגודים רפואיים רבים, מתייחסים להיקף מותניים הגדול יותר מ-90 ס"מ בנשים או גדול מ-102 ס"מ בגברים, כמדד סיכון מדויק יותר למחלת לב, מאשר המדד המקובל של BMI.

ובאשר לסוכרת?

גם גברים וגם נשים הסובלים מסוכרת, הם בעלי סיכון מוגבר מאוד לפתח מחלת לב, אם כי סוכרת אצל נשים מגבירה את הסיכון פי-2.2 בממוצע, כאשר בקרב גברים סוכרתיים הסיכון עולה רק ב-60%, בממוצע.

וכיצד משפיעים תהליכי דלקת על מחלת לב בין המינים?

דלקת כרונית מקובלת כיום כשלב חיוני בתחילת ההצטברות של הרובד (plaque) הטרשתי.

נשים הן בעלות שיעורים גבוהים יותר של תהליכים הקשורים לדלקת בדרגה נמוכה מאשר גברים, ולדוגמה זאבת ארגמנית (lupus) יותר מאשר מכפילה את הסיכון להתרחשות התקף-לב או אירוע מוחי דווקא בנשים.   

איך נוהגת התסמונת המטבולית בין גברים ונשים?

תסמונת זו, שלפני עשור עדיין נקראה תסמונת X, היא מעין תלכיד (cluster) של חמישה תסמינים: שומן בּטני בולט, יתר לחץ-דם, רמה גבוהה של טריגליצרידים, רמה נמוכה של כולסטרול-HDL, ורמת סוכר גבוהה כתוצאה מאי-תגובה לאינסולין (insulin resistance).

מסתבר שנשים הזוקפות לחובתן 3 מתוך 5 תסמינים שנכללים בתסמונת המטבולית, הן בסיכון גדול משמעותית מאשר גברים, בכך שהן משלשות את סיכונן להתקף לב, ומגבירות את סיכונן לפתח סוכרת של ממש פי-10. השילוב הלא רצוי של השמנה בּטנית ורמה גבוהה של טריגליצרידים מזיקה במיוחד לנשים.

ואיך נוהגים גורמי סיכון פסיכולוגיים או פסיכוסומאטיים לגבי מחלת לב ובנשים ובגברים?

ידוע מאז ומתמיד שגורמים פסיכולוגיים עלולים לתרום למחלת לב, כגון עקה (stress) כרונית, דיכאון, והעדר תמיכה חברתית ראויה.

אין קונצנזוס גורף בקרב החוקרים כיצד גורמים פסיכולוגיים אלה משפיעים, אם אמנם, באופן מועדף על מין זה או אחר. אך יש נטייה להסכים שעקה פוגעת בנשים ובגברים באופן שווה בהקשר להשפעתה על הלב, מקובל שנשים הן בעלות נטייה כפולה למצבי דיכאון בהשוואה לגברים, ולסבול מסערות רגשיות. למעשה, המקרים המדֻווחים של "תסמונת הלב השבור" או אובדן פתאומי של פעילות לב בעקבות מאורע רגשי חזק במיוחד, מתרחשים כמעט באופן בלעדי בנשים.

לעומת זאת, כעס ועוינות זוהו מאז ומתמיד כגורמי-סיכון של גברים, אך ייתכן שזאת בעיקר בשל העובדה שרוב הניסויים עשרות בשנים, עסקו בעיקר בגברים. מקובל בעיקר שגברים הפורשים לגמלאות נהנים מפחות תמיכה חברתית סביבתית, בהשוואה לנשים.        

מסתבר שיש הבדלים בין שני המינים בהתייחסותם להפחתת הסיכון למחלת לב, ואולי רק להמחשה נתייחס בקצרה לשניים מהם. מקובל שגברים אמורים להתחיל ליטול מדי יום אספירין במינון נמוך של 75 או 81 מיליגרם (Baby Aspirin) בגישה מניעתית 10 שנים לפני שנשים אמורות לנהוג כך.

בהתאם, גברים השייכים לקבוצת סיכון להתקף-לב, מקבלים המלצה ליטול אספירין מדי-יום בהגיעם לגיל 45 שנה, ואילו נשים עם מאפיינים דומים מקבלות הנחייה דומה רק בהגיען לגיל 55 שנה, וגם אז הדגש הוא שטיפול זה כוונתו למנוע אירועי שבץ-מוחי.

ומה לגבי ההתנהלות עם צריכת אלכוהול?

בארה"ב מקובל ששתי כוסיות ביום לגבר טובות לבריאות מערכת כלי הדם והלב, בעוד שכמות זו נחשבת מסוכנת לנשים ועלולה אף להגביר הגעתן ליחידה לטיפול נמרץ.

נהוג להגביל נשים לשתיית אלכוהול אחת ליום, כיוון שגופן "מחזיק" באלכוהול זמן ממושך יותר כיוון שרמת האנזימים alcohol dehydrogenase ו-acetaldehyde dehydrogenase המפרקים בכבד אלכוהול, נמוכה יותר בנשים מאשר בגברים, מה ששומר על רמת אלכוהול גבוהה יותר בדמן של נשים, ולאורך זמן יותר ממושך. כתוצאה מכך, צריכת יתר של אלכוהול, היא בעלת השפעה חמורה יותר על שריר הלב בנשים מאשר בגברים, כפי שבא לביטוי במחקרים על מטופלים עם החלשה של שריר הלב, מה שידוע כקרדיומיופתיה אלכוהולית.  

איך באים לביטוי הבדלים בהתפתחות מחלת הלב בין שני המינים?

שיטות של ביולוגיה מולקולארית כמו גם שיטות הדמיה מתוחכמות, הביאו לגילוי מספר הבדלים במסלול התפתחות מחלת הלב בין נשים לעומת גברים.

בשני המינים הרובד הטרשתי הנוצר מהתלכדות כולסטרול, כדוריות דם לבנות, ורקמת חיבור, וחומר הטרוגני זה שוקע ומתרבץ על פני הדופן של עורקים כליליים (קורונאריים) שניזוקו קודם לכן בתהליך דלקתי. בגברים, הרובד הטרשתי נוטה לשקוע ולהתרבץ על פני הדופן הכלילית באופן בלתי שווה ובלתי אחיד, באופן שנוצרים מפגעים (lesions) מבודדים הבולטים מדופן העורק ויוצרים את החסימות התוך עורקיות.

בנשים לעומת זאת, הרובד הטרשתי שוקע באופן יותר אחיד לאורך דופן העורק. כתוצאה מכך, התקפי-לב בגברים נגרמים בדרך כלל על ידי היתלשותו (rupture) של הרובד הטרשתי, מה שיוצר קריש החוסם את מעבר הדם בעורק העורקי.

בנשים, התקפי הלב נובעים יותר כתוצאה משחיקת הרובד (erosion), ויצירה של שברי רובד קטנים יותר היוצרים שפע של קרישים קטנים יותר.

בנשים, יותר מאשר בגברים, נוטות ללקות במחלה מיקרו-וסקולארית, דהינו היצרות או הקשחה של ההסתעפויות המיקרוסקופיות-זעירות של העורקים הכליליים, המזינים את שריר הלב.

אפילו כאשר העורקים הכליליים הראשיים פתוחים לרווחה, יכולה מחלה מיקרו-וסקולארית להגביל את אספקת החמצן ללב, תוך יצירה של תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס) או תסמינים אחרים. מחלה מיקרו-וסקולארית של העורקים הכליליים הייתה ידועה פעם כ-"Cardiovascular syndrome X", שכן אז לא ידעו להסביר כיצד ייתכן שלב עם כלי הדם כליליים פתוחים כפי שהדבר מתגלה בצנתור, מתנהג קלינית כמו לב הרעב לחמצן.   

איך באים לביטוי ההבדלים בתסמינים של מחלת הלב בין גברים ונשים?

כאשר העורקים הכליליים חסומים או מוּצָרים, באופן שריר הלב אינו מקבל את מנת החמצן הדרושה לו לפעולתו הבלתי נלאית, הגוף חש כמובן בתוצאות.

גברים וגם נשים עלולים לחוות כאב פולח או תעוקת חזה, שהוא התסמין הקלאסי של מחלת עורקים כליליים, ומלווה לעתים קרובות על ידי הזעה מרובה, בחילה, או גם תסמינים אחרים.

אך נשים, יותר מאשר גברים, צפויות דווקא לתסמינים פחות דרמטיים, משהו בנוסח של חולשה כללית, דמוית תשישות בעקבות שפעת.

כדאי להכיר וריאנט מעניין ולא כל כך מוכר של תעוקת החזה שמוכר גם בכינוייו Variant Angina וכן Prinzmetal's Angina ע"ש הקרדיולוג האמריקני שתיאר אותה לראשונה בספטמבר 1959, שגם הוא יותר שכיח בקרב נשים מאשר בגברים.

מאפיין תעוקת חזה אחרונה זו שהיא מתרחשת דווקא במהלך שינה עמוקה. סיבותיה, התכווצות כלי-דם (vasospasms), שמביא להיצרות של העורקים הכליליים על ידי כיווץ של תאי השריר החלק בנמצאים בדופן כלי הדם, ולא כתוצאה מסתימת כלי-דם כליליים כתוצאה מטרשת עורקים.

מצב של תעוקת חזה ע"ש Prinzmetal ייחשד על ידי הקרדיולוג כאמור כאשר כאבי החזה מתרחשים במנוחה או במחזוריות מסוימת, בעיקר כאשר מבחן מאמץ על מסוע (treadmill) אינו נותן תשובה חיובית שהרי תעוקה מיוחדת זו אינה נגרמת לאחר מאמץ.  

למרות שנשים בגיל צעיר יחסית הן בסיכון מופחת למחלת לב בשל רמות האסטרוגן הגבוהות בהן, נשים בגיל המעבר הם בעלות סיכוי שווה לגברים ללקות במחלת עורקים כליליים. כאמור התסמינים במקרים של מחלת כלי-דם באים יותר לביטוי כעייפות, בחילה, עם או בלי הקאות, וכאב בכתף או בזרוע, תסמינים שאינם נחשבים קלאסיים במקרה של מחלה קרדיו-וסקולארית.

הבדלים באבחון של מחלת-לב בין גברים ונשים:

כאשר מגיע מטופל לחדר מיון עם תסמינים המחשידים לאירוע לב, ניתן לבצע מספר בדיקות להחליט על הקור התסמינים, כאשר הבדיקה המיידית היא ביצוע מדידת ECG במנוחה, מלֻווה על ידי בדיקת ECG במאמץ, כאשר הנבדק פוסע על פני מסוע.

יחד עם זאת, מדידות ECG במאמץ, יחמיצו ביתר קלות מחלה קרדיו-וסקולארית בנשים מאשר בגברים.

מבחן תליום במאמץ, בו הדמיה של מעבר האיזוטופ הרדיואקטיבי בכלי הדם של הלב לפני ומיד לאחר מאמץ גופני, נחשב לאמין יותר בהשוואה ל-ECG בפרט בנשים.

מבחן הדמיה (אנגיוגרפיה) של העורקים הכליליים שהוא למעשה צילום רנטגן בקצה של צנתר, המגשש ומנסה למצוא חסימות בעורקים אלה, והוא נחשב לבדיקה הקובעת (gold standard) לזיהוי מיקומן של חסימות בנבדקים שמבחן ECG במאמץ אצלם נותן תגובה חיובית.

אך ממצאים אלה בדרך כלל פחות מזוהים עם נשים, שכן כפי שכבר הוזכר למעלה, אצלן יש סיכוי קטן יותר בהשוואה לגברים, שיימצאו בעורקיהן, חסימות ובליטות משמעותיות, שכן הן צפויות במידה רבה יותר לחוות מחלה מיקרו-וסקולארית, ולכן האנגיוגרמות שלהן יכולות שלא לגלות כל חסימות.

במקרה של נשים, הן עלולות להזדקק לשני סוגי בדיקות נוספות, שניתנות לביצוע במהלך האנגיוגרפיה:

א. בדיקת IVUS או Intravascular ultrasound: בדיקה תוך עורקית זו נעשית על ידי השחלת מתמר (transducer) זעיר הנישא בקצהו של צנתר ארוך שקוטרו כ-0.7  מ"מ. מתמר זה מוחדר אל תוך העורק הכלילי, ושם הוא משגר גלי-קול אל דופן העורק ולפי ההד החוזר הוא מסוגל לתת תמונת אולטראסאונד באיכות טובה של דופן העורק ושל חלל העורק.

בעוד שבצנתור רגיל מזריקים לעורק חומר ניגוד ומצלמים ע"י רנטגן חיצוני באופן שהתמונה המתקבלת משקפת את מצב החלל הפנימי של העורק בלבד, ה-IVUS נותן תמונה ברורה ומדויקת יותר של העורק באזור הבדיקה ומדגים באיכות טובה, את מצב דופן העורק בנוסף לחלל הפנימי שלו.

ליכולת זו חשיבות רבה כיוון שמחלת עורקי הלב מתחילה בדופן העורק ובשלביה הראשוניים לא ניתן לראותה בצנתור הרגיל. IVUS יכול להבדיל בין רקמה שומנית לפיברוטית (משקעים של כולסטרול, רקמת חיבור קשה) ולזהות היטב סידן ששקע בדופן העורק. מידת הדיוק כה רבה עד שהיא כמעט זהה לבדיקת רקמות מיקרוסקופית של העורק.

בנוסף, IVUS נותן מדידות מדויקות של ממדי העורק (קוטר, שטח חתך) ומידת ההיצרות שלו.

מלבד יתרון זיהוי הרקמה הפגועה בצורה חד משמעית, ישנם יתרונות נוספים למערכת ה-IVUS: הקטנה כמות הקרינה וכמות חומר הניגוד המוזרקת למטופל. בפעולת הצנתור נעשה חומר בהזרקה חוזרת של חומר ניגוד לעורקי הלב וכן ב–5 עד 6 צילומי רנטגן על מנת לקבל תמונה מדויקת של האזור הפגוע. בטכנולוגיית IVUS על ידי שילוב הדמית רנטגן עם אולטרא סאונד בו זמנית ניתן לראות בהזרקה אחת את כל עורקי הלב בתצורה תלת ממדית ואז אין צורך לעשות מספר הדמיות שכרוכות בהקרנה והזרקת חומר ניגוד.

ב. טכנולוגיה הידועה כ-CFR או coronary flow reserve, בה הצנתר מודד את השינוי בזרימת הדם בעורקים הכליליים, בתגובה להגברת הדרישה, מה שיכול לענות על השאלה האם כלי דם מיקרוסקופיים בדופן הלב, אמנם מעבירים אספקה נאותה של דם מחומצן ללב.

הבדלים בטיפול במחלת-לב בין נשים וגברים: לנשים הסובלות מעורקים כליליים עם היצרות אחידה לאורכם, או כאלה הסובלות ממחלה מיקרו-וסקולארית, שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי יהיו פיתרון בלעדי.

לעומת זאת, נשים וגברים עם אזורים מוגדרים של חסימות עורקים כליליים, שני הפתרונות המעשיים המקובלים הם ביצוע צנתור והליך אנגיופלסטי, דהינו פתיחת החסימה על ידי בלון או תומכן (stent), ו/או ניתוח מעקפים, אם כי נשים לא תקבלנה המלצה לביצוע הפרוצדורות החודרניות באופה תדירות ומידה כפי שיבלו אותה גברים.

נשים העוברות אנגיופלסטיקה או ניתוח מעקפים, תעבורנה הליכים אלה בגיל המבוגר בממוצע ב-10 שנים מאשר גברים במצב דומה, וכתוצאה מכך זמן אשפוזן ממושך יותר לאחר ההליך הכירורגי, ושיעורי התמותה בעקבות הליכים אלה יהיו גבוהים יותר בקרב נשים במהלך השבועות לאחר ההליך.

נראה שגם בתחום הטיפול התרופתי במחלות קרדיו-וסקולאריות יש קיפוח קל של נשים בהשוואה לבני המין האחר. רק כדוגמה אופיינית, נמצא שנשים מפיקות תועלת פחותה בהשוואה לגברים, משתי תרופות שכיחות להפחתת יתר לחץ-דם: losartan (הידוע כ-Cozaar)  ו-atenolol (הידוע כ-Tenormin), שנוהגים לרשום אותן כטיפול להפחתת התעבּוּת (היפּרטרוֹפיה) של דופן החדר השמאלי של הלב, תופעה הידועה כ-LVH. מסקנה זו, על הפער ביעילות טיפולים תרופתיים אלה להפחתת LVH, באה למרות שהפחתת לחץ-הדם בעקבות טיפולים אלה, הייתה בהחלט דומה בין שני המינים.

באחד ממאמריו האחרונים ב-Hypertension בו סיכם את מחקר LIFE המאוד מצוטט, כתב הקרדיולוג הניו-יורקי הנודע Peter Okin מהמרכז הרפואי Cornell, ש"נשים הן בעלות סיכון גבוה יותר למות לאחר התקף הלב הראשון או אירוע השבץ המוחי הראשון שלהן, ואלה ששרדו אירועים אלה צפויות ליותר סיבוכים בהמשך הדרך בהשוואה לגברים". אכן, הלב בוגד בנו כמעט ללא אבחנה, אמנם בגברים בגיל צעיר יותר, אך לא "יקפח" את הנשים מעט מאוחר יותר.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע