על היפוגליקמיה, מחלת כליות כרונית וחולי סוכרת, חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
היפוגליקמיה מתרחשת לעתים קרובות בחולי סוכרת, בעיקר לאחר טיפול תרופתי במינון מוגזם, או בתכיפות גדולה מדי.
תרחישים של היפוגליקמיה קיצונית עלולים לגרום לתחלואה קשה ואף לתמותה, וכך טיפול לא מושכל באינסולין או בסולפניל-
ב-Diabetes Care.
אך בנוסף לטיפול לא זהיר בתרופות אנטי-סוכרתיות, מסתבר שגם מחלת הכליות הכרונית (להלן CKD) בה לוקים רבים מחולי סוכרת, היא כשלעצמה גורם סיכון לתרחיש של היפוגליקמיה ויש בה להגביר את הסיכון למצבים אלה בחולי סוכרת כפי שהראו Moen וחב' בשנת 2009 ב-Clinical Journal of American Society of Nephrology, כמו גם Yun וחב' ב-Diabetes Care משנת 2013.
הגדרת המושג "היפוגליקמיה" בחולים סוכרתיים:
איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) ו"החברה האנדוקרינית" שם, מתייחסת למצב של "היפוגליקמיה יאטרוגנית" (הנובעת מטיפול תרופתי לא ראוי) בחולי סוכרת, כאל תרחיש של רמת גלוקוזה נמוכה באופן לא נורמאלי, החושפת את המטופל לנזק בריאותי פוטנציאלי.
גופים מקצועיים אלה מעדיפים לא לתחוֹם היפוגליקמיה לגבולות קבועים של ערכי סף עליון של גלוקוזה, שכן התוצאות של אירוע היפוגליקמי יכולות להיות שונות בבני-אדם שונים בריכוזי סוכר נמוכים שונים. יחד עם זאת הוחלט שריכוז גלוקוזה של 70 מיליגרם לדציליטר, ייחשב כערך שחייב לעורר תשומת לב כדי לנקוט באמצעי זהירות.
שני הגופים הרפואיים שהוזכרו, החליטו להגדיר 5 קטגוריות של היפוגליקמיה כדי להיעזר בהן בהערכת המצב הקליני הנגרם בעטיין:
א. היפוגליקמיה מתועדת (תסמינית)-תרחיש בו תסמינים אופייניים של היפוגליקמיה מלווים על ידי ערכי גלוקוזה בפלזמה הנמוכים מ-70 מיליגרם לדציליטר.
ב. היפוגלקמיה חמורה-תרחיש בו נדרשת פעולה מיידית של החדרת פחמימות, גלוקגון או פעולות הנשמה או החייאה.
ג. היפוגליקמיה בלתי-תסמינית-תרחיש שאינו מלווה בתסמינים האופייניים של היפוגליקמיה אלא רק על ידי ערכי גלוקוזה נמוכים מ-70 מיליגרם לדציליטר.
ד. היפוגליקמיה לכאורה תסמינית-תרחיש שבמהלכו תסמינים של היפוגליקמיה אינם מלווים על ידי מדידת רמת גלוקוזה בפלזמה, אך נראה לכאורה שאמנם ריכוזי הסוכר נמוכים מ-70 מיליגרם לדציליטר.
ה. פסבדו-היפוגליקמיה-תרחיש שבמהלכו מטופל סוכרתי מדווח על תסמינים אופייניים של היפוגליקמיה, אלא שמדידת רמת גלוקוזה בפלזמה מראה ערכים הגבוהים מ-70 מיליגרם לדציליטר, אך מאוד קרובים לערך זה.
הגדרת המושג "מחלת כליות כרונית" או CKD:
הגוף הבינלאומי להגדרת מחלות כלייתיות, הגדיר CKD כאי-סדירות כלייתית שיכולה להתבטא בתפקוד הכליות או בשינויים מבניים שלהן, המתקיימים לתקופה של לפחות 3 חודשים עם השלכה על מדדי בריאות. גוף זה סיווג CKD על בסיס הסיבה לאי הסדירות, על בסיס מדד קצב הסינון הפקעתי (GFR), ועל בסיס רמת האלבומינוריה. למרות שגילוי רמת אלבומין מוגברת, נחשב לתסמין המוקדם ביותר של CKD, חומרת האלבומינוריה אינה מנבאת בהכרח את מידת ההחמרה של CKD בחולי סוכרת משני הסוגים (על פי Perkins וחב' ב-Kidney International משנת 2010, ו-Maclsaac וחב' ב-Diabetes Care משנת 2006).
רמת האלבומין הנורמאלית המופרשת בשתן של אנשים צעירים היא נמוכה מ-10 מיליגרם לגרם קראטינין, אך תוצאות מוגברות מחייבות לחזור על הבדיקה לפחות פעמיים בתקופה שבין 3-6 חודשים כיוון שיש ריבוי מקרים של תוצאות מוגברות-כזובות של מדידת אלבומין. נקבע שרמות אלבומין בשתן הנמוכות מ-30 מיליגרם לגרם קראטינין נחשבות תקינות או מוגברות באופן קל, תוצאה של 30-300 מיליגרם אלבומין לגרם קראטינין נחשבת מוגברת באופן מתון, ותוצאת אלבומין שמעל 300 מיליגרם לגרם קראטינין נחשבת מוגברת באופן חמור. הערכת ה-GFR על בסיס רמת קראטינין, מתאימה לדירוג ומעקב אחר ההתקדמות של CKD ברוב המצבים הקליניים, כולל באלה עם מחלת כליות סוכרתית.
האפידמיולוגיה של הקשר בין סוכרת, היפוגליקמיה ו-CKD :
הסקר הידוע כ-National Health and Nutrition Examination Survey או NHANES, מצא ש-19.3% מכלל המשתתפים בסקר זה שהיו סוכרתיים על 2 סוגי הסוכרת, היו בעלי GFR של פחות מ-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, המסווג אותם כבעלי פעילות כלייתית ירודה באופן קל עד מתון.
השכיחות של מחלת כליות המאופיינת או על ידי GFR נמוך מ-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע, או על ידי אלבומינוריה של יותר מ-30 מיליגרם לגר' קראטינין, נמצאה
ב-50% מהמטופלים הסוכרתיים על פי הסקר העדכני של Collins וחב' שהתפרסם
ב-2013 ב-American Journal of Kidney Disease.
שכיחות זו נראית דומה אף במספר מדינות אחרות. מחקר של New וחב' שנערך בבריטניה והתפרסם בשנת 2007 ב-Diabetes Medicine, מצא שחולים בסוכרת על 2 סוגיה, היו בסיכון גבוה פי-7 ללקות ב-CKD משמעותי קלינית (שהוגדר על פיהם
כ-GFR נמוך מ-60 מיליליטר/דקה/1.73 מ' בריבוע), בהשוואה לאלה ללא סוכרת. כמעט שליש (28.9%) מהסוכרתיים היו בעלי GFR נמוך מ-60 מיליליטר/דקה/מ' בריבוע בהשוואה ל-6.7% בלבד עם GFR כזה בקרב האוכלוסייה הכללית.
בשנת 2011, סוכרת נמצאה כגורם העיקרי למקרים חדשים של מחלת כליות סופנית (ESRD), ב-59-61% מהמטופלים הסוכרתיים במלזיה, במקסיקו ובסינגפור. קוריאה, הונג-קונג, פיליפינים, יפאן ניו-זילנד וארה"ב, מדווחות על שעורי ESRD של בערך 40% בגלל סוכרת.
השכיחות המדויקת של היפוגליקמיה בקרב חולי סוכרת ו/או מחלת כליות קשה להערכה כיוון שהיפוגליקמיה קלה עד מתונה יכולה להתקיים בלי שתהיה מורגשת ומדווחת.Gerich וחב' קבעו כבר בשנת 1991 ב-Endocrinology Reviews שניתן למצוא ב-25% מחולי הסוכרת היפוגליקמיה לא מאובחנת. כדי לאבחן באפן מקיף יותר תרחישי היפוגליקמיה יש צורך בניטור רציף ומתמשך של הנבדקים מה שלא מתבצע בשגרה, ובייחוד הדבר בולט במקרים של היפוגליקמיה לילית (nocturnal)
על פי Wentholt וחב' משנת 2007 ב-Diabetes Medicine. נתונים יותר מהימנים זמינים במקרים של היפוגלקמיה חמורה הכרוכה לעתים באיבוד הכרה או כזו המחייבת סיוע של הסובבים.
היפוגלקמיה כלייתית (דהינו היפוגליקמיה הקשורה עם CKD ללא כל סיבה נראית לעין אחרת), ידועה ככזו המתרחשת באופן ספונטאני באלה שאינם סוכרתיים, בשכיחות של 1-3%, כפי שקבעו Avram וחב' כבר ב-1984 ב-NY State Journal of Medicine. על פי Mühlhauser וחב' במאמר ב-Diabetes Care משנת 1991, השכיחות של היפוגליקמיה גדלה בנוכחות סוכרת מסוג 1 או 2, או בנוכחות CKD, והשכיחות גדולה ביותר במצב של סוכרת ו-CKD יחדיו.
חוקרים אלה מצאו שהיפוגליקמיה הייתה בשיעור של 10.7 מקרים לכל 100 חודשי מטופל בסוכרתיים עם CKD, ובשיעור של 5.3 מקרים לכל 100 חודשי מטופל סוכרתי ללא CKD.
בדומה, היפוגליקמיה נמצאה בשיעור של 3.5 מקרים לכל 100 חודשי מטופל עם CKD עם סוכרת, לעומת 2.23 מקרים לכל 100 חודשי מטופל עם CKD ללא סוכרת. בחולי סוכרת type 1 עם תפקוד לקוי של הכליות, ההסתברות של תרחישים חמורים של היפוגליקמיה הייתה פי-5 גבוהה יותר מאשר בחולי סוכרת זו עם תפקוד כליות תקין.
באופן כללי, השכיחות של היפוגליקמיה נמוכה יותר בסוכרת type 2 מאשר בסוכרת type 1 (Leese וחב' ב-Diabetes Care משנת 2003).
סקר שנערך בבריטניה על ידי ה-UK Hypoglycemia Study Group והתפרסם
ב-Diabetologia משנת 2007, דיווח על כך שהשכיחות של היפוגליקמיה חמורה במטופלים עם סוכרת type 2 הנוטלים אינסולין למעלה משנתיים, בהם נמצאו 20 תרחישים לכל 100 שנות מטופל, נתון שהוא קטן משמעותית מהשכיחות של תרחישים אלה במטופלים עם סוכרת type 1 במהלך של פחות מ-5 שנים, בו נמצאו 110 תרחישים כאלה לכל 100 שנות מטופל.
בחולי סוכרת type 1 בהם המחלה נמשכת כבר למעלה מ-15 שנה, שכיחות תרחישי ההיפוגליקמיה הגיעה ל-320 מקרים ל-100 שנות מטופל.
במטופלים עם סוכרת type 2, שכיחות היפוגליקמיה גבוהה ביותר במטופלים עם אינסולין או בתכשירים ממשפחת sulfonyluras המחישים הפרשת אינסולין מבלוטת הלבלב. שתי תרופות אלו מופרשות בעיקר על ידי הכליות, כמו גם המטבוליטים שלהן. אך בכליות עם תפקוד לקוי עלולה להיות הצטברות של תרופות אלה מה שעלול כשלעצמו לשבש את פעילות הכליות כמו שהודגם על ידי Gangii וחב' ב-Diabetes Care משנת 2007, לגבי glyburide.
במחקר שפורסם ב-2009 ב-New England Journal of Medicine על ידי Holman וחב', נמסר שנטילת אינסולין הפעיל לטווח קצר בשעת הארוחה, כרוכה בשכיחות יותר גבוהה של תרחישי היפוגליקמיה מאשר בנטילה של אינסולין בסיסי הפעיל לזמן ארוך. לעומת זאת, מתפורמין, thiazolidinediones, מעכבי DPP-4, תכשירים דמויי GLP-1 ומעכבי SGLT-2, אינם מגבירים את הסיכון להיפוגליקמיה כאשר הם ניתנים לא ביחד עם אינסולין או עם תכשירי סולפניל-
נמשיך ונדון בסוגיות של היפוגליקמיה במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
