חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על החשיבות של מדידת רמות נתרן ואשלגן באיסוף 24 שעות של שתן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע. המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

כמעט לפני 50 שנה הפחתת רמת הנתרן זוהתה
כעדיפות “לאומית” בכינוס של הבית הלבן על מזון, תזונה ובריאות (
Mayer ב-Journal of the American Diet Association משנת 1969).
אך ההיצמדות לרמות המומלצות של צריכת נתרן, נותרה מטרה לא מושגת של בריאות הציבור.
בדומה, הצריכה הלא מספקת של אשלגן נותרה אף היא נתון מדאיג בתחום בריאות הציבור משך
עשרות שנים.
צריכת נתרן מופרזת מיוחסת אטיולוגית ליתר לחץ-דם ולמחלות קרדיו-וסקולאריות,
שתרומתם לתחלואה ולתמותה כבדה (
Heidenreich וחב’ ב-Circulation  משנת
2011). מהבחינה הפיזיולוגית, הפעילויות של נתרן ואשלגן משיקות ביניהן, וצריכה
נמוכה מדי של אשלגן כרוכה אף היא לאטיולוגיה של יתר לחץ-דם. נכון להיום, הצריכה
המומלצת של נתרן במבוגרים (1,500 מיליגרם ליום) מבוססת על הנתונים שרמת צריכה זו
מבטיחה כמות ראויה של יסוד תזונתי זה, תוך שהיא מפצה על כמות הנתרן שהולכת לאיבוד
בזיעה (מנתוני המכון לבריאות –
IOM
מפברואר 2018).
בנוסף, מכון זה קובע שהרמה העליונה הנסבלת של נתרן הנצרך במזון היא 2,300 מיליגרם
ליום. באשר לצריכת אשלגן, הכמות היומית המומלצת למבוגרים היא 4,700 מיליגרם, ואין
כרגע כל מגבלה באשר לכמות המרבית של אשלגן שניתן לצרוך.

במרס 2018 פרסמו קבוצת חוקרים בראשות Mary Cogswell מהמרכז לבקרה ומניעת מחלות באטלנטה וכן חוקרים
ממכוני הבריאות הלאומיים ב-
Bethesda, ואנשי אוניברסיטת Johns Hopkins בכתב העת JAMA, מחקר שבחן את ריכוזי נתרן ואשלגן באיסוף-24
שעות של שתן של 837 אמריקאים מבוגרים.
המדגם כלל מספר כמעט זהה של גברים ונשים לא-הרות בגיל שבין 20-69 שנה. מבין משתתפי
המחקר 63.7% היו לבנים, 15.8% היספאנים, 11.9% שחורים לא-היספאנים, ו-5.6%
אסיאתיים. מבין משתתפי המחקר, 43.5% היו בעלי לחץ-דם מוגבר, ועוד 10.0% דיווחו על
היותם סוכרתיים.

מחקר זה היה מבוסס על הערכות של ה-IOM מהשנים 2005 ו-2010, ש-90% מהנתרן והאשלגן
הנצרכים במזון, מופרשים באיסוף שתן של 24 שעות.
מחקר זה מצא שההפרשה הממוצעת של נתרן בשתן עמדה על 3,608 מיליגרם, עם הבדלים
גדולים בין 2 המגדרים, משקלי גוף שונים, וסטאטוס לחץ הדם והסוכרת. המחקר מצא הפרשת
נתרן ממוצעת של 4,205 מיליגרם ליום בקרב 421 גברים, ואילו בקרב 406 נשים נמצאה רמת
נתרן ממוצעת יומית של 3,039 מיליגרם. באשר לקבוצות הגיל השונות הפרשת נתרן היומית
הממוצעת נמדדה כ-3,699 מיליגרם באלה בני 20-44 שנה, ו-3,507 מיליגרם במבוגרים
בקבוצת הגיל של 45-69 שנה.
כן נמצא במחקר זה שההפרשה היומית הממוצעת של אשלגן בשתן הייתה 2,155 מיליגרם, עם
הבדלים משמעותיים בין שני המגדרים. בין הגברים רמת אשלגן שהופרשה בשתן הייתה 2,399
מיליגרם, ואילו בין הנשים רמת האשלגן המופרשת הממוצעת הייתה 1,922 מיליגרם, באשר
לקבוצות הגיל, בנבדקים בגיל 20-44 שנה הפרשה כמות של 1,986 מיליגרם, ואילו בני
45-69 שנה הפרישו מדי יום בממוצע 2,343 מיליגרם אשלגן.

מחקר פשוט ואלגנטי זה הוא בעל משמעות
מסיבות אחדות. ראשית, זהו הסקר הראשון המבצע איסופי שתן של 24 שעות, שמבחינה
לוגיסטית אינו קל תמיד לביצוע, אך יש בו כדי לשקף את הסטאטוס במדויק של צריכת 2
אלקטרוליטים אלה. שנית, איסוף שתן מאפשר הערכה אמיתית בפרט של נתרן, שהוויכוחים
הנסבים סביב נזקי הבריאות של צריכה מוגזמת שלו, עדיין לא שככו. שלישית, שיטות
מדידה אלה מסייעות לזהות בעיות של בריאות הציבור, ונותנות יתר-תוקף להמלצות של
איגודי הבריאות השונים להגברת המודעות 
לתזונה נכונה ובריאה.

למרות שהקשר בין צריכה מוגזמת של נתרן
ותחלואה קרדיו-וסקולארית הוכחה כבר באופן משכנע ומנומק, אין עדיין ביטחון מלא באשר
לצריכה מועטה מדי של נתרן, והאם נכון ורצוי לקבוע סף תחתון של צריכת יסוד זה,
שירידה ממנו עלולה לגרום לתופעות בריאותיות שליליות.
מחקרים אוכלוסייתיים קודמים, שדנו בסוגיה האחרונה התקשו במסקנותיהם, וכן היו
הבדלים משמעותיים בתוצאות מדידת נתרן בשתן בשיטות המדידה השונות. כאשר ריכוזי נתרן
בשתן נקבעו בעבר במדידת יסוד זה בדגימות שתן חד-פעמי (נקודתי), נמצא אמנם מתאם טוב
בין הפרשות מוגברות של נתרן בשתן לבין אירועים קרדיו-וסקולאריים, אך לא הייתה
הוכחה ברורה באשר לצריכה מופחתת מדי של נתרן וסכנה בריאותית (
Mills וחב’ ב-JAMA משנת 2016, Joosten וחב’ ב-Circulation משנת 2014, ו-Cook באותו כתב עת ומאותה שנה).
שלושת המחקרים המצוטטים דנו בעיקר בהיארעות של תרחישים קרדיו-וסקולאריים כגון מחלת
לב כלילית בקרב אלה עם מחלת כליות כרונית או גם בפרטים באוכלוסייה הכללית.

איזה פעולות יש לנקוט בעקבות ממצאי מחקרם
של
Cogswell וחב’?
הממצאים של מחקר זה מצביעים על צריכת יתר של נתרן, וצריכת אשלגן שעלולה להיות
נמוכה מסף הדרישה התחתון.
נתרן נמצא באופן נפוץ בתפריט המזון האמריקני, שכן 70-75% מצריכת הנתרן מגיעים
ממזון מוכן מעובד (

Harnack
וחב’ ב-Circulation משנת 2017, ו-Mattes ו-Donnelli ב-Journal of American College of Nutrition משנת 1991).
נתון זה עושה את המאמצים לקצץ בצריכת נתרן לקשים במיוחד.
דו”ח של ה-
IOM
משנת 2010 שפרסמו
Henney
וחב’, קרא ל-
FDA לפקח על ריכוזי הנתרן
במוצרי המזון, ואף עודד את ה-
NSRI
או ה-
National
Salt Reduction Initiative
,
שהיא שותפות של למעלה מ-70 ארגונים המבקשים להפחית את ריכוזי נתרן במזון ארוז או
במסעדות ב-25%.
עשרים ושמונה חברות מזון מובילות בארה”ב כבר התחייבו ל-
NSRI להפחית את רמת המלח.
המאמצים להפחתה של רמת נתרן במזון הם בינלאומיים: פינלנד ובריטניה לדוגמה הראו
התקדמות יפה בהפחתת צריכת נתרן באוכלוסייה. פינלנד, שהחלה ביוזמה זו לפני 25 שנה,
רואה את פירותיה בהפחתה ממוצעת של שליש מרמת הצרכה של נתרן, עם הפחתה משמעותית
בלחץ הדם בקרב הפינים, וירידה מקבילה בתמותה טרם-עת משבץ-מוחי או ממחלת עורקים
כליליים (
Karppanen ו-Mervaala ב-Progress in Cardiovascular Disease משנת 2006).

בשנת 2010 פרסמו Yang וחב’ ב-Archives Internal Medicine את הניתוח שערכו בדבר
הקשר בין תמותה לבין צריכת נתרן ואשלגן.
במחקר שערכו בקרב 12,267 אמריקאים בוגרים, שצריכת המזון שלהם נעשתה במסגרת הסקר
הלאומי לבחינת תזונה ובריאות (
NHANES III), זוהה מתאם חזק בין צריכה מוגברת של נתרן
לבין תמותה מסיבה כלשהי, וכן מתאם בין צריכה מועטת של אשלגן ותמותה מסיבה כלשהי,
ממחלה קרדיו-וסקולארית, ומאי-ספיקת לב.
יתרה מכך, יחס גבוה בין נתרן לאשלגן היה קשור בחוזקה לתמותה מסיבה כלשהי, מאירוע
קרדיו-וסקולארי ומאי-ספיקת לב. נתוניו של
Yang לא הפתיעו שכן גם Umesawa וחב’ פרסמו נתונים דומים בשנת 2008 ב-American Journal of Clinical Nutrition. במחקר של Yang הסתבר שגברים ונשים צרכו ביום 4,323 ו-2,918
מיליגרם נתרן מדי יום בהתאמה, הרבה מעל הרמה היומית המרבית המומלצת של 1,500
מיליגרם ליום, ולעומת זאת, צרכו בהתאמה 3,373 ו-2,433 מיליגרם אשלגן בהתאמה, הרבה
פחות מכמות האשלגן המומלצת העומדת על 4,700 מיליגרם ליום. 

ממצאי מחקרם של Yang וחב’ היו כדלקמן: המעקב אחר משתתפי המחקר
נמשך בממוצע 14.8 שנים, תקופת מעקב בהחלט מרשימה בה נרשמו בקרב 12,267 המשתתפים
2,270 פטירות מתוכם 825 פטירות מאירועים קרדיו-וסקולאריים, ו-443 פטירות מאי-ספיקת
לב.
לאחר התאמה רב-משתנית נקבע כי צריכה מוגברת של נתרן הייתה כרוכה בעלייה של 20%
בפטירות מסיבה כלשהי, בעוד שצריכה מוגברת של אשלגן הייתה כרוכה בהפחתת הפטירות
ב-20%.
באלה שצרכו נתרן ברביעון העליון ואשלגן ברביעון התחתון, היחס המוגבר בין צריכת
נתרן לאשלגן העלה את הפטירות מסיבה כלשהי ב-46%, העלה את הפטירות מסיבות
קרדיו-וסקולאריות גם כן ב-46%, והעלה את הפטירות מאי-ספיקת לב ב-115%, דהיינו יותר
מאשר פי-2 לעומת צורכי נתרן ואשלגן ברמות המומלצות. אחוזי הפטירות לא היו שונים
בין 2 המגדרים, ולא היו תלויים במוצא האתני, ב-
BMI, בסטאטוס לחץ הדם, בדרגת ההשכלה או בפעילות
הגופנית.  

אופטימיזציה של רמת האשלגן הנצרכת אף היא
בעלת חשיבות לבריאות הציבור, אך יישומה מציגה שאלות חשובות באשר לרמות רצויות של
אלקטרוליט זה לבריאותנו. בדיאטה מסורתית עתירת פירות וירקות ריכוז אשלגן גבוה,
וריכוז הנתרן נמוך.
כאשר המזון מעובד, מוסיפים לו נתרן באופן אופייני, וממעטים בריכוז אשלגן, באופן
המגדיל את היחס נתרן/אשלגן. עידוד של אכילת מזון לא-מעובד דוגמת פירות וירקות
עתירות אשלגן, היא הדרך הבטוחה ביותר להגביר את ריכוז האשלגן במזון, אך למרות שנים
של מאמצי שכנוע וחינוך, צריכת פירות וירקות בארה”ב נמוכה בהרבה מהרמות
המומלצות ונמצאת אף במגמת ירידה קלה.
אחת השאלות היא האם ספיגת אשלגן ממזון טבעי יעילה כמו ספיגתו מתכשירים
פרמקולוגיים. אשלגן מהמזון מלווה על ידי אניונים שהם קודמנים (
precursors) של ביקרבונאט, בעוד שאשלגן בטבליות או
בתחליפי מלח מגיע בדרך כלל כאשלגן-כלורידי. 

תוספי אשלגן פרמצבטי נחקרו בעיקר ביחס ללחץ
הדם, עם מעקב של פרקי זמן קצרים יחסית אחר תוצאות הטיפול. בשנת 1997 פורסמה
מטה-אנליזה של
Whelton
וחב’ ב-
JAMA, ונמצאה השפעה חיובית של
אשלגן זה בהפחתת לחץ הדם.
בשנת 2006 פורסמה מטה-אנליזה של
Dickinson וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review, ממנה השתמע שטבליות
אשלגן הפחיתו לחץ-דם אם כי באופן שלא היה משמעותי מבחינה סטטיסטית.
מסקנת בעלי מחקר זה הייתה שיש להאריך את זמן המעקב. ניסוי דיאטתי נערך בקרב
אוכלוסייה קשישה ב-
Taiwan
הצורכת נתרן במינון גבוה, תוך שימוש בתחליפי מלח שהפחית את צריכת נתרן והגביר
צריכת אשלגן. ניסוי זה הראה תמותה מופחתת מאירועים קרדיו-וסקולאריים, כמו גם הפחתה
של  ההוצאות הרפואיות וזאת במעקב של 31 חודש (
Chang וחב’ ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2006). 

בעוד שתוספי אשלגן הוכיחו יתרון באנשים
רבים, מספר משמעותי של מטופלים על ידי תוספים אלה היו בסיכון של רמת אשלגן מוגברת
מדי (
hyperkalemia), ובעיקר מטופלים עם
סוכרת, עם כשל כלייתי,  עם אי-ספיקת לב, או
אלה הנוטלים מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (
ACE) או spironolactone

מחקרם האחרון של Cogswell וחב’ שמדד ריכוזי נתרן ואשלגן בדגימות שתן
שנאספו משך 24 שעות, אמין יותר בעיקרו לעומת מחקרים קודמים שביצעו מדידות אלו
בדגימות שתן נקודתיות. כמות ממוצעת של 3,608 מיליגרם נתרן המופרשת בשתן מדי-יום,
משקפת צריכה יומית ממוצעת של כ-4,000 מיליגרם נתרן, אם מסתמכים על ההערכה המקובלת
ש-90% מהנתרן הנצרך מופרש בשתן. צריכה יומית של האמריקאי הממוצע של 4 גרם נתרן
גבוהה פי-2.66 מהכמות היומית המומלצת של 1.5 גרם.

נהוג להגדיר אדם פיקח כאדם
“ממולח”. לאור הממצאים המבוססים על נזקי עודף נתרן לבריאותנו, אולי כדאי
לשנות את הגדרת האדם הפיקח כאדם “לא ממולח”.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים