פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
בראשית שנת 1974 הגעתי לאוניברסיטת רוקפלר בניו-יורק בה עשיתי 3 שנים במעבדתו של Gerry Edelman שזכה שנתיים קודם לכן בפרס נובל על גילוי מבנה הנוגדן.
אדלמן שחי ונשם אימונולוגיה התבטא באחת מפגישות צוות המעבדה שלו שלדעתו Edward Jenner הרופא האנגלי שביצע את החיסון הראשון מאז ומעולם בשנות ה-90 של המאה ה-18 כדי להילחם באבעבועות שחורות, הוא למעשה אבי תורת החיסון.
ואכן המושג "חיסון" או הצורך להתחסן עובר כחוט השני על פני 220 השנים האחרונות, והוא אף עולה ממש בימים אלה לכותרות בעידן הפנדמיה של נגיף הקורונה.
אך מדוע חיסון כנגד פתוגנים שונים שנראה ברור מאליו, הופך כמעט לסוגיית ויכוח בין הרוב המצדד בחיסונים לבין המיעוט המתכחש להם? כדאי להקדיש את הדברים הבאים לשאלה חיסון מבוגרים שחלקם עדין לא השתכנעו למה נועד החיסון?
מסתבר ששיעורי החיסון בארה"ב אינם משיגים את ידם, ולפיכך מחלות שניתן למנוע על ידי חסון עדיין נפוצות.
ההסתייגויות לחיסון שואבות את כוחן מאמונות פולקלוריסטיות, אתניות ודתיות בנוסף לסטאטוס הסוציו-אקונומי (Li וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2021). רופאי המשפחה שחלק מתפקידם הוא לשכנע, לעודד ולהמריץ את מטופליהם להתחסן, מוצאים זאת כמאמץ סיזיפי, שכן רמת השכלה בינונית ומטה המזינה את התנועה של מתנגדי החיסון שקולה נשמע צלול וחזק (Johnson וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 2008, ו-Benoit וחב' ב-BMC Public Health משנת 2021).
העיקרון של חיסון הוא הזרקה לגוף של אנטיגן בקטריאלי או נגיפים מוחלש או שעבר אינאקטיבציה, מה שמאתחל תגובה חיסונית על ידי יצירת נוגדנים מסוג IgG ו-IgA . נוגדנים אלה נקשרים לאנטיגן ומגרים תאי T CD8 לפנות תאים מודבקים ולהתחיל לפתח תאי זיכרון מסוג T CD8.
אך במלים פשוטות יותר: ברגע שנוצרים נוגדנים כנגד האנטיגנים של החיידק או הנגיף המוחלש או המומת המוחדר לגוף, נוגדנים אלה יוכלו לפעול גם לנטרול הפתוגנים החיים והאלימים החודרים לגוף. הוועדה המייעצת לנושאי חיסון ( (ACIPשל ה-CDC, מספקת הדרכה מעודכנת של המלצות לחיסון, ונעמוד בפירוט על המלצות אלו:
חיסון של מבוגרים:
א) בתחום COVID-19 שתי מנות חיסון כנגד SARS-CoV-2 מפחיתות ב-77% את הצורך באשפוז של מחוסנים שמערכת החיסון שלהם מוחלשת, ומחלישות ב-90% את הצורך לאשפוז במחוסנים עם מערכת חיסון תקינה (Embi וחב' ב- Morbidity & Mortality Weekly Reportמשנת 2021).
מנת חיסון דחף (שלישית) מספקת הפחתה נוספת בתסמיני מחלה חמורים, ומנת חיסון רביעית מפחיתה את הסיכון של סיבוכים הקשורים למחלה בטווח הקצר.
ב) כל הנשים בהריון ומבוגרים מתחת גיל 60 שנה צריכים להתחסן כנגד הפאטיטיס B.
ג) כל המבוגרים מעל גיל 50 שנה שמערכת החיסון שלהם תקינה צריכים להתחסן כנגד הרפס זוסטר עם החיסון הרקומביננטי (Shingrix) כיוון שחיסון רקומביננטי זה הוא בעל יעילות גדולה יותר, מומלץ על 2 מנות חיסון לאלה מהמבוגרים שחוסנו בעבר עם הנגיף המוחלש (חיסון Zostavax) שאינו יותר בשימוש.
ד) ניתן לחסן כנגד נגיף הפפילומה האנושי HPV)) כבר מגיל 9 שנים ומעלה, לפני התחלת מגעים מיניים, כיוון שרוב המקרים החדשים של הדבקה עם HPV מתרחשים בבני נוער או בבוגרים צעירים מומלץ על 2 חיסונים ילדים בגיל 11-12 שנה אך לא לאחר גיל 26 שנה.
חיסון COVID-19:
שלושה חיסונים פותחו כנגד SARS-CoV-2 ואושרו בארה"ב.
החיסונים של Pfizerשל Moderna מכילים מולקולת mRNA חד-גדילית המשועתקת על ידי תאי T לאנטיגן חלבוני המגרה תגובה חיסונית (Schlake ו-Thess ב-RNA Biology משנת 2012).
סוג זה של חיסון כנגד SARS-CoV-2 פותח על בסיס של טכנולוגייתmRNA ששמשה בחיסון כנגד הדבקה בנגיפי Zika, HIV-1ו- influenza(Pardi וחב' ב-Nature Reviews on Drug Discovry משנת 2018).
חיסון COVID-19 השלישי שהוא חיסון Janssen של חברת Johnson & Johnson, מבוסס על הזרקת vector של הנגיף, אך בגלל החשש מתופעות לוואי כגון פקקת ותרומבציטופניה, ייצורו הופסק.
חיסוני Pfizer ו-Moderna הם בעלי יעילות גבוהה, והם מומלצים להפחתת הסיכונים של אשפוז ואף של תמותה (Tenforde וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2022, ו-Steele וחב' ב-JAMA Network Open משנת 2022).
כתוצאה מהופעת זן אומיקרון, ה-FDA אינו מאשר יותר לתת למבוגרים חיסוני דחף של החיסונים המקוריים המונו-ולנטיים שלPfizer ושל Moderna.
חיסוני הדחף הדו-ולנטיים של Pfizer ו-Moderna קיבלו אישור שימוש חירום מה-FDA ב-8 בספטמבר 2022, ואילו CDC ממליץ שחיסון דחף יחיד עם החיסון הדו-ולנטי החדש יינתן למבוגרים לפחות חודשיים לאחר השלמת סדרה של 2 חיסונים עם החיסון החד-ולנטי המקורי, או עם החיסון החד-ולנטי המקורי וחיסון דחף אחד.
חיסונים כנגד (שפעת) influenza:
חיסונים אלה ניתן לסווג כאלה בהם הנגיף עבר אינקטיבציה, נגיף חי מוחלש ורקומביננט.
החיסון הרקומביננטי מיוצר על ידי החדרה של רצף DNA של נגיףinfluenza לתוך נגיף baculo, המייצר את האנטיגן לצורך החיסון. כל החיסונים של influenza הם חיסונים ארבע-ולנטיים המסוגלים להגן מפני שני נגיפי influenza A ושני נגיפי influenza B .
הCDC- מספק הדרכה באשר לסוג החיסון צריך לשמש על בסיס גיל המחוסן והוריות-נגד contraindications)). לפיכך, סוג חיסון אחד יכול להיות מועדף על פני חיסונים אחרים במטופלים אינדיבידואליים (Grohskopf וחב' ב- Morbidity & Mortality Weekly Report Recommendation Report משנת 2021).
מטופלים עם אלרגיה חמורה בכל דרגה לביצים, מורשים לקבל כל סוג חיסון מותאם-גיל ל-influenza. ה-ACIP ממליץ שכל המטופלים בני 6 חודשים ומעלה, ללא הוריות-נגד, יקבלו חיסון כנגד שפעת אחת לשנה.
סקירות סיסטמתיות מצאו שחיסונים כנגד שפעת עשויים להפחית את שיעורי מחלת השפעת במבוגרים, אפילו בגיל מתקדם, בערך בחצי (2.3% סיכון לחלות בשפעת במבוגרים בריאים לא מחוסנים, לעומת סיכון של 1% לחלות במחלה בקרב אלה שחוסנו (Demicheli וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2018).
להלן נתונים על סוגי חיסונים כנגד שפעת, קבוצות גיל המחוסנים והוריות הנגד:
א) נגיף חי-מוחלש ניתן כתרסיס אפי בקבוצת הגיל 2-49 שנה. הוריות הנגד של חיסון זה הן אלרגיה חמור לחיסון או לאחד ממרכיביו; מטופלים בני 2-17 שנה המקבלים אספירין או תכשירים אחרים המכילים סליצילאט; ילדים בני 2-4 שנה או עם נשימה שורקנית במהלך 12 החודשים האחרונים; מטופלים עם מערכת חיסון מדוכאת, אנשים המטפלים סיעודית במטופלים על מערכת חיסון פגועה; מטופלים ללא טחול; נשים הרות; מטופלים עם דלף מנוזל ה-CSF; מטופלים עם שתל שבלול האוזן; מטופלים שטופלו עם תכשיר כנגד שפעת בפרקי הזמן הבאים קודם החיסון: 48 שעות עם התכשירים oseltamivir (שם מותג (Tamiflu ו-zanamivir (שם מותג Retenza), 5 ימים עם התכשיר peramivir (שם מותג Rapivab) ו-17 ימים עם התכשיר baloxavir (שם מותג Xofluza).
כל התכשירים שיפורטו להלן אינם מותרים לחיסון כנגד שפעת במטופלים עם אלרגיה חריפה כנגד החיסון או כנגד אחד ממרכיביו: חיסון ארבע-ולנטי של נגיף שעבר אינאקטיבציה (שמות מותג Afluria, Fluarix, ,Flulaval Flucelvax ו-Fluzone) לכל הגילים מ-6 חודשים ומעלה; תכשיר flucelvax רקומביננטי אינו מאושר לבני 18שנה ומעלה; תכשיר ארבע-ולנטי עם adjuvant (שם מותג Fluad) שעבר אינאקטיבציה אינו מאושר לבני 65 שנה ומעלה.
חיסונים כנגד הפאטיטיס-A:
חיסונים כנגד הפאטיטיס A (שמות מותג Havrix ו-Vaqta) מומלצים למבוגרים עם גורמי-סיכון ספציפיים כמפורט להלן: אלה המרבים לטוס לאזורי עולם שונים ובעיקר לאסיה ולאפריקה; הומוסקסואלים; חסרי בית; אלה הנמצאים בקרבה משפחתית או מקצועית עם מודבקים עם נגיף הפאטיטיס A; אלה הנמצאים בסיכון תעסוקתי להידבק בנגיף זה; נרקומנים.
חיסון זה צריך להינתן לאנשים עם סיכון למחלה חמורה כתוצאה מהדבקה עם הפאטיטיס A, בדרך כלל לאנשים מעל גיל 40 שנה, אנשים עם מחלת כבד כרונית כגון מודבקים עם הפאטיטיס B ו-C, מחלת כבד שומני, מחלת כבד מאלכוהוליזם, הפאטיטיס אוטואימוני, רמות האנזימים אלנין טרנספראזה ואספרטאט טרנספראזה הגבוהות פי-2 ומעלה מסף הנורמה העליון, או רמות מוגברות של אנזימים אלה משך למעלה מ-6 חודשים. כמו כן מומלץ מאוד שאלה עם הדבקה של HIV יחוסנו כנגד הפאטיטיס A. גם מומלץ לנשים הרות המצויות בסיכון גבוה להדבקה עם הפאטיטיס A, להתחסן כנגדו.
נמשיך ונדון בנושא החיסונים במאמר ההמשך.
בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע.
05/02/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
