על הזיהומים הנשנים בדרכי השתן של נשים – חלק א

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

זיהומים בדרכי השתן (להלן ( UTI) הם הזיהום החיידקי השכיח ביותר בנשים בכל הגילים (Gupta וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2011).
נשים בריאות עם אנטומיה אורולוגית נורמלית מהוות רוב בקרב נשים עם, UTI כאשר אירוע חוזר של UTI מופיע ב-30-40% מהנשים כשישה חודשים לאחר האירוע המקורי (Foxman ב- Infectious Diseases Clinical North America משנת 2014, Gupta ו-Trautner ב-British medical Journal משנת 2013, Raz ב-Korean Journal of Urology משנת 2011, ו-Glover וחב' ב-Urological Science משנת 2014).

UTI חוזר, מוגדר אופיינית כשלושה אירועי UTI ומעלה במהלך של 12 חודשים, או שני אירועים ומעלה במהלך של 6 חודשים. הישנות של UTI מתרחשת על ידי עלייה של אורו-פתוגנים בפלורה הצואתית לאורך המסלול האורו-גניטלי והופעה מחדש של חיידקים ממושבות חיידקים תוך-תאיות בתאים האורו-אפיתליאליים.
ברוב המכריע של המקרים אותו סוג חיידקים שגרם ל-UTI בפעם הקודמת, הוא גם החיידק הגורם להדבקה מחודשת.
E. coli גורם ל-75% ממקרי UTI נשנים, כאשר רוב הזיהומים האחרים נגרמים על ידי ,Enterococcus faecalis על ידי Proteus mirabilis ,Klebsella או על ידי Staphylococcus saprophyticus.

מהם גורמי הסיכון ל-UTI חוזר?

גורמי סיכון בלתי-תלויים למקרי UTI נשנים בנשים בגיל הפוריות כוללים יחסי מין 3-4 פעמים בשבוע, שימוש בקוטלי זרע, שותפים אחדים לקיום יחסי מין, ומקרי UTI לפני גיל 15 שנה.
בנשים בגיל המעבר, חסר אסטרוגנים ואצירת שתן הם הגורמים העיקריים להישנות .UTI משגלים תכופים הם גורמים סבירים להדבקת השופכה ((urethra על ידי פלורה צואתית, ואילו שימוש בקוטלי זרע פוגע בפלורה הבריאה של Lactobacillus בתעלת הנרתיק, מה שמעודד צמיחה של אורו-פתוגנים (Scholes וחב' ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2000, Scholes וחב' ב-Jouranl of Urology משנת 2010, ו-Hooton וחב' -New England Journal of Medicine משנת 1996).

בנשים בגיל הפוריות, קיום יחסי מין 3-4 פעמים בשבוע, משלש את הסיכון ל-UTI חוזר.
מחקרים אחדים מראים שמדד גבוה של מסת גוף (BMI), קינוח מאחור-קדימה של פי הטבעת לאחר הפרשת צואה, טבילה באמבט מים חמים, שטיפת הנרתיק (douching) שימוש תכוף בטמפון, יובש של הנרתיק, ותחתוני כותנה, לכל אלה אין השפעה על תרחישי UTI נשנים. השתנה מיד לאחר לידה היא בעלת השפעה מגינה קלה.

בנשים בריאות בגיל המעבר, חסר באסטרוגנים הוא גורם סיכון ל-UTI נשנים בגלל השינוי בפלורה של Lactobacillus וב-pH של הנרתיק (Raz וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2000).
גורמי סיכון אחרים בנשים בגיל המעבר כוללים אי-שליטה על הסוגרים (incontinence), שתן שארי בנפח שמעל 150 מ"ל לאחר מתן שתן, אי-סדירות סטרוקטורלית (כגון cystocele או מצב שבו שלפוחית השתן בולטת לתוך הנרתיק), סוכרת type 1 או type 2 , או היסטוריה של יותר מחמישה.UTIs
פעילויות המגבירות את הלחץ התוך-בטני (כגון הליכה למרחקים גדולים), עלולות להחמיר אי-שליטה על הסוגרים, תרחיש של ציסטוצלה, או שתן שארי לאחר התרוקנות, ולחשוף נשים המעורבות פעילויות אלו ל-UTIs (Zhong וחב' ב-Journal of International Medical Research משנת 2011).

האם הנטייה להישנות UTI עוברת בהורשה?

גורמים תורשתיים נראים משפיעים על הנטייה של אישה ללקות ב-UTIs נשנים.
במקרים בהם לאישה קרובות משפחה מדרגה ראשונה עם היסטוריה של 5 ומעלה של אירועי UTI סיכוייה גדולים יותר לעבור תרחישים דומים. מתווים תורשתיים ספציפיים כגון סטאטוס שלnonsecretor של אנטיגנים של ABO, יכולים להפחית את יכולת מערכת החיסון לפנות חיידקים או למנוע את התקשרותם לאורו-אפיתל. יתרה מכך, שינויים באנטומיה של המערכת האורו-גניטלית, כולל קיצור המרחק בין השופכה לפי הטבעת, עלול לחשוף נשים ל-UTI.

להלן אלגוריתם להערכה ולהתנהלות של מקרי UTI נשנים:

מקרים של דלקת חריפה של שלפוחית השתן שאינם מסובכים, הכוללים אפיזודות נשנות, מאופיינים בדרך כלל על ידי שילוב של אי-מתן שתן, תכיפות במתן שתן, או תחילה הססנית של מתן שתן (Grigorian וחב' ב-JAMA משנת 2014, ו-Hooton ב-New England Journal of Medicine משנת 2012).

האבחון של UTI יכול גם להתבסס על זיהוי מקרים קודמים של הדבקה שעברה אישור בתרבית. במחקרים פרוספקטיביים החשד ל-UTI במטופלים מדויק בלמעלה מ-85% בניבוי של זיהומים המאושרים בתרבית, מה שניתן גם להוכיח על ידי שימוש במקלון (dipstick) המראה רמת ניטרטים גבוהה בשתן (McIsaac וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2007, Schaeffer ו-Stuppy ב-Journal of Urology משנת 1999, Bent וחב' ב-JAMA משנת 2002,Wong וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 1985, Schmiemann וחב' ב-Dtsch Arztebl Int משנת 2010, Knottnerusוחב' ב-Annals of Family Medicine משנת 2013, ו-Hooton וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).

יחד עם זאת, הערכה נוספת מוצדקת במטופלים עם חום, בחילות, הקאות, כאבי גב תחתון חריפים, ניתוח אורו-גניטלי קודם, צנתור של שלפוחית השתן, הפרשה מהנרתיק, כאבי אגן, או חשיפה להדבקה מועברת ביחסי מין (Dason וחב' ב-Canadian Urological Association Journal משנת 2011).
בדיקת הריון יכולה להישקל בנשים בגיל הפוריות. אם המטופל מתלונן על חוסר שליטה על הסוגרים, על שלפוחית שתן פעילה ביתר, על התרוקנות חלקית במתן שתן, או על שתן שארי בנפח גבוה לאחר התרוקנות, כל אלה מחשידים למקרה של UTI.

במטופלים המועמדים לטיפול פרופילקטי או לטיפול ביוזמה עצמית, אמורים למצוא לפחות תרבית שתן חיובית אחת עם למעלה מ-100 מושבות של פתוגן מוכר בשתן בנפח של 1 מ"ל שתן, כאשר במטופלים אלה מופעים תסמינים מקובלים בזיהומים מוכרים של דרכי השתן.
אין סיבה לחזור על בדיקת נוכחות חיידקים בשתן בשעת הופעת תסמינים אופייניים, כדי לחסוך בעלויות ובאי-נוחות למטופל ( Fenwick וחב' ב-British Journal of General Practice משנת 2000, ו-Little וחב' ב-British Medical Journal משנת 2010).
יחד עם זאת, יש לבצע בדיקות תרבית חוזרות כדי לבסס UTI באותם מטופלים עם UTI עיקש ומטופלים שתסמיני התרחיש מופיעים אצלם למרות טיפול פרופילקטי. תרביות מוצדקות במקרים של תסמיני UTI לאחר 48 שעות של טיפול אנטיביוטי, בפרט אם מדובר בהופעת עמידות לאנטיביוטיקה.
מטופלים עם תסמינים עיקשים, אך עם תרביות שליליות, צריכים להיבדק להופעת סיבת לא זיהומיות לקשיים במתן שתן (dysuria), דלקת אינטרסטיציאלית בשלפוחית השתן, או סרטן שלפוחית השתן.

התועלת של בדיקת האגן בנשים עם UTIs נשנים מוגבלת; יחד עם זאת, יכולים להתגלות ממצאים מקדימים של UTI כגון ציסטוצלה, פיסטולה או מחלת סעיף השופכה (diverticulum).
הדמיה של מערכת השתן העליונה והתחתונה על ידי אולטרה-סאונד או על ידי CT אינה נדרשת, וכמו כן הממצאים שיכולים להתקבל בציסטוסקופיה לזיהוי אנומליה סטרוקטורלית יעלים רק ב-15% מהמקרים, ולכן אין צורך לבצע ציסטוסקופיה (van Haarst וחב' ב- Urologyמשנת 2001, Nickel וחב' ב-Canadian Journal of Surgery משנת 1991, ו-Lawrentschuk וחב' ב-International Journal of Urology משנת 2006).
ציסטוסקופיה במקרים של ממצאים שליליים בבדיקות הדמיה אבחונית רק לעתים נדירות.

להלן רשימה של גורמים נבחרים המצדיקים הערכה נוספת של מטופלים עם UTIs נשנים:

א) המטוריה (מאקרוסקופית או מיקרוסקופית) הנמשכת גם לאחר פינוי הגורם המזהם, היעלמות התסמינים, או תרבית שתן שלילית.
ב) היסטוריה של ממאירות בדרכי השתן.
ג) היסטוריה של ניתוח, טראומה או מחלת סיף (diverticulum).
ד) היסטוריה או נוכחות של אבנים.
ה) פתוגן עמיד לתרופות.
ו) תסמינים עיקשים וחיידקים בשתן למרות שבועיים של תרפיה אנטיביוטית.
ז) תסמינים של חסימה בדרכי השתן.
ח) נוכחות של אורגניזמים אנארוביים כגון E. coli או סטפילוקוקים.
ט) קשיים בתפקוד התרוקנות שתן כגון אי שליטה על סוגרים, או שתן שארי בנפח גבוה.
י) אפיזודות חוזרות של pyelonephritis (דלקת אגן הכליה והכליה או pielonephritisעמידה לטיפולים.
יא) פנאומטוריה (בועןת אוויר בשתן) או פקאלוריה (חלקיקי צואה בשתן).

נמשיך ונדון בדלקות נשנות של מערכת דרכי השתן במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
   לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן