חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על הזיהומים הנשנים בדרכי השתן של נשים – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

אלו קוקטיילים תרופתיים מתאימים לטיפול ב-UTIs נשנים?

זיהומים לא מסובכים יכולים להיות מטופלים למשך 3 ימים עם trimethoprime/sulfametoxazole, או למשך 5 ימים של טיפול עם nitrofurantoin, או טיפול ליום אחד עם fosfomycin (שם מותג Monurol) (Lutters ו-Vogt-Ferrier ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2008, Milo וחב’ באותו כתב עת משנת 2005, Katchman וחב’ ב-American Journal of Medicine משנת 2005, ו-Falagas וחב’ ב-Journal of Antimicrobial Chemotherapy משנת 2010).
תרופות אלו מועדפות על פני fluoroquinolone להפחית את העמידות לאנטיביוטיקה. β-lactams פחות יעילים. טיפולים אלה יעילים באותה מידה בנשים עם סוכרת. מטופלים עם UTIs נשנים עלולים להיות בסיכון גבוה יותר מזיהומים (שאינם כוללים E. coli) בהשוואה לאלה עם ציסטיטיס מבוּדדת חריפה (Amna וחב’ ב-Infection משנת 2013).
יחד עם זאת, שתי תחלואות אלו נגרמות ל ידי פתוגנים דומים, ולפיכך מטופלות בהתאם לדרגת העמדות לתרופות, לגורמים אישיים של המטופל ולזמינות התרופות (Schito וחב’ ב-International Journal of Antimicrobial Agents משנת 2009, ו-Sanchez וחב’ ב-Antimicrobial Agents Chemotherapy משנת 2012).
בהשוואה לטיפולים ארוכים יותר, טיפול למשך 3 ימים, כרוך בפחות תופעות לווי, היענות של המטופלים לטיפול, וסיכון מופחת להתפתחות של דלקת האגן והכליה (פיאלונפריטיס) (פחות מ-1%).

 

הופעת חיידקים עיקשת בשתן לאחר טיפול יעיל ב-UTI צריכה להיחשב כבקטאוריה א-תסמינית, ואין להמשיך ולטפל בה בנשים שאינן הרות (Nicolle וחב’ ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2005, ו-Cai וחב’ באותו כתב-עת משנת 2012).
יתרה מכך, טיפול בבקטאוריה א-תסמינית עלול להגביר את הסיכון ל-UTI חוזר על ידי השינוי של הפלורה הנורמלית. למרות ש-UTIs בנשים עם סוכרת הוגדר היסטורית כמסובך, נתונים חדשים מראים שהפתוגנים המעורבים ב-UTI כמו גם שיעור העמידות לטיפולים, דומים בנשים עם או ללא סוכרת (Geerlings ב- International Journal of Antimicrobial Agents משנת2008, Wang וחב’ ב-Journal of Microbiology Immunology Infection משנת 2013, ו-Schneedberger וחב’ ב-Current Opinion of Infectious Diseases משנת2014).
שתי סקירות סיסטמתיות עדכניות מראות ש-UTI בנשים סוכרתיות, אמורה להיות מטופלת באותו אופן כמו בנשים ללא סוכרת.

 

להלן סיכום של הטיפולים במקרים נשנים של UTI:

טיפולי קו-ראשון:

א) Fostomycin (שם מותג Monurol) במינון של 3 גרם באופן חד-פעמי, בעל יעילות של 91%, כאשר העמידות כנגדו אינה עולה על 0.6%, אך עלול לגרום לרגישות-יתר ואולי אף לפיאלונפריטיס, לשלשולים, כאבי ראש, בחלה ודלקת בנרתיק (vaginitis). תכשיר זה גורם לשינויים מינימליים בפלורת המעי והוא יעיל כנגד Staph aureus עמיד למתיצילין, כנגד Enterococcus faecalis, כנגד Enterococcus עמיד ל-vancomycin וכנגד אורגניזמים המייצרים ESBL (או extended-spectrum beta-lactamases) שהם אנזימים הפוגעים בפעילות של פניצילינים ושל צפאלוספורינים.

 

ב) Nitrofurantoin, במינון של 100 מיליגרם פעמים ביום למשך 5 ימים, בעל יעילות של 93%, כאשר העמידות כנגדו אינה עולה על 1.6%. יש הוריית נגד לשימוש בתכשיר זה במקרם של תפקוד כליות מוגבל ל-GFR של -40-60 מ”ל לדקה, במקרים של היסטוריה של צהבת חסימתית, אי-תפקוד כבד שהתרחש בטיפול קודם עם התכשיר, בשבוע ה-38 של ההיריון במקרים של פיברוזיס ריאתי או כבדי, במקרים של חשד לפיאלונפריטיס, וכן יש לטפל עם nitrofurantoin במקרים של חסר באנזים G6PD. תופעות לוואי של טיפול בתכשיר זה, הן כאבי ראש, אנמיה המוליטית, בחילה, נוירופתיה, חשש ליצירת פיברוזיס ריאתי או כבדי לאחר טיפול ממושך, וכן יצירת בועות בקיבה ובמעי (flatus).
הטיפול בתרופה זו גורם לשינוי מינימלי בפלורת המעי, וצריך לקחת אותו יחד עם הארוחה, הוא יכול לגרום לשתן בגוון כתום, והוא יעיל כנגד E. faecalis, כנגד Staph aureus, וכנגד Staph. Saprophyticus.

 

ג) Trimethoprim/sulfamethoxazole במינון של 160/800 מיליגרם פעמיים ביום למשך 3 ימים. יעילותו של טיפול זה 93%, אך העמידות שעלולה להתפתח כנגדו יכולה להגיע עד 24.2%. זהירות שיש לנקוט והוריות נגד במקרים של הופעת תרומבוציטופניה מושרית על ידי התרופה, או מפגעים המטולוגיים אחרים, במקרים של הופעת עמידות לתכשיר העולה על 20%, בהיריון, באלה עם אלרגיה ל-sulfa, בשימוש קודם בתכשיר זה שנמשך 3-6 חודשים, ויש לטפל בתרופה זו בזהירות במטופלים עם פגיעה כלייתית או כבדי, במופלים עם פורפיריה או עם חסר האנזים G6PD. טיפול בתכשיר זה משנה את הפלורה במעיים.

 

טיפול קו שני:

טיפול עם fluoroquinolones כגון ciprofloxacin או levofloxacin (שם מותג Levaquin), באשר המינון של ciprofloxacin הוא 250 מיליגרם פעמיים ביום למשך 3 ימים, והמינון של levofloxacin הוא 250-500 מיליגרם אחת ליום למשך 3 ימים. היעילות של טיפול זה היא של 90% כאשר העמידות כנגד ciprofloxacin מגיעה עד 17%, והעמידות כנגד levofloxacin היא עד 6%.
זהירות בטיפול והוריות נגד הם במקרים של אלרגיה לפניצילין או לצפלוספורין, במקרים של היפוקלמיה, של היפומגנזמיה, במקרים הופעת עמידות הגדולה מ-10%, באלו עם מיאסתניה גראביס, נשים בהיריון, או במטופלים עם תפקוד כלייתי מוגבל.
תופעות ללואי אפשריות מטיפול עם תכשיר זה הן שלשולים, תחושת טשטוש, כאבי ראש, נדודי שינה, בחילה, פגיעה בגידים, והארכת מקטע QT בECG-.הטיפול גורם לשינויים בפלורת המעי, ויש להגביל שימוש בתכשיר במטופלים עם פיאלונפריטיס או עם ציסטיטיס עיקש.

 

תכשירים חלופיים אם יש הוריות נגד טיפול עם תכשירי הקו הראשון או השני:

טיפול עם β-lactams (כגון amoxicillin/clavulanate (שם מותגAugmentin ), cefaclor, cefdinir, cefpodoxime, או עם cephalexin (שם מותג(Keflex .
המינונים של תכירים אלה הם: הטיפול ב-Augmentin הוא במינון של 125/500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 3 ימים; המינון של Cefaclor הוא של 250 מיליגרם 3 פעמים ביום למשל 5 ימים; המינון של Celdinir הוא 300 מיליגרם פעמיים ביום למשל 5 ימים; המינון שלCefpodoxime הוא של 100 מיליגרם פעמים ביום למשך 3 ימים; המינון של Cephalexin הוא של 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 7 ימים.
טיפולים אלה יכולים להשיג יעילות של 89%.

העמידות משתנה בתלות בתכשיר המשמש לטיפול.

 

זהירות או הוריית נגד במקרים של אלרגיה לפניצילין או לצפלוספורין, במקרים של צהבת חסימתית שהופיעה בטיפול קודם עם תכשירים אלה.
תופעות לוואי של צריכת תכשירים אלה עלולות להיות שלשולים, כאבי ראש, בחילה, טוקסיות לכבד, פריחה על העור וכן vaginitis.
יש לנקוט זהירות במטופלים עם פגיעה בכליה או בכבד, במקרים של מטופלים עם היסטוריה של קוליטיס זיהומית, בלה עם מונונוקלאוזיס, וכן יש לנקוט זהירות במטופלים עם INR מוגבר כאשר התכשיר הוא cephalexin.
טיפולים אלה משנים את הפלורה במעיים, והזהירות מתבקשת כיוון שטיפולים אלה עלולים להגביר את נוכחותם של חיידקי E. coli המייצרים ESBL.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
23/01/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים