על הזהירות וההקפדה שיש לנהוג בשימוש בשימוש בצמחי מרפא חלק ב`

על הזהירות וההקפדה שיש לנהוג בשימוש בצמחי או עשבי מרפא (herbs)

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע` מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר,
החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כמחצית מהאמריקאים מעל גיל 18 הצהירו על כך שהם השתמשו בצורה זו-או-אחרת ברפואה משלימה וחלופית וההוצאה הכוללת בארה"ב על טיפולים ותרופות אלטרנטיביות מסתכמת ב- 14 מיליארדי דולרים בשנה.
מפגעים נירולוגיים מדורגים בראש רשימת הבעיות הרפואיות בעטיין פונים כה רבים לעזרת הרפואה המשלימה, ותסמונות כמו דאגנות (anxiety) דכאוניות (depression) ומיגרנה הן הנפוצות ביותר בקרב אלה הסבורים בשלב מסוים שאולי לא מן הרפואה הקונבנציונאלית תבוא להם ישועה. הפנִיָה לרפואה משלימה וחלופית כאשר הרפואה השמרנית "נכשלת", היא גישה מובנת וטבעית של מי שסִבלו אמיתי, והוא קְצר-רוח ואולי קצר-אמונה ביכולת הנירולוג המטפל. אך יתרה מכך, יש לכאורה תמיכה תקשורתית בולטת בנושאי רפואה חלופית, עד כי בבריטניה למשל, הכיסוי היומי של טיפולים חלופיים יותר שכיח ויותר חיובי בעיתונים מזה המוקדש לנושאי רפואה שמרנית.

שפע הספרים והביטאונים המוקדשים לרפואה חלופית חודר למודעות הציבורית ומְעודד גישת ריפוי חלופית. ומה שלכאורה "משכנע" את מי שתר אחר טיפול חלופי נירולוגי הוא השפע הרב של הטיפולים המוצעים, שנוטע את התחושה הטבעית וכמעט מובנת ש"בין כל עשרות התרופות האלה, אחת ודאי תעזור לי". וכך בסקירת הספרות של הרפואה האלטרנטיבית אנו מוצאים 54 טיפולים שונים המומלצים למצבי דאגנות, 64 טיפולים המבטיחים מזור לאלה עם "מחלת היאפים" (תסמונת העייפות הכרונית), 87 טיפולים שונים המיועדים לדכאוניים, 78 תרופות לאלה הסובלים מכאבי ראש תכופים, ולא פחות מ- 74 טיפולים חלופיים המבטיחים שינה עמוקה למי ששנתם נודדת (insomnia). מה שמאוד בולט לעין ומעט מטריד, היא העובדה שכמעט כל אחד מעשרות הטיפולים המצוטטים למעלה, מומלץ כמעט בכל אחת מהתלונות הנירולוגיות שהוזכרו. כלומר, מתגנבת תחושה בלתי-נוחה של "באזאר טורקי" בו מוצע שפע של תרופות ממקורות צמחים שונים, השונות בהרכבן וכנראה גם בהשפעתם, לטיפול במצבים נירולוגיים שונים ומגוונים.

מי מאתנו המגיע מתחום העשייה הרפואית "הקונבנציונאלית", חייב להודות ש"הרפואה המשלימה" היא רפואה לגיטימית שכבר לא ניתן להתעלם ממנה. עצם העובדה שכמעט כל המרכזים הרפואיים במדינה פתחו מרפאות ל"רפואה משלימה" מעידה על כך, והיא כשלעצמה נובעת מהפופולאריות והדרישה הציבורית הרחבה לטיפול תרופתי מקביל או אלטרנטיבי או משלים, תהא הגדרתו אשר תהא. ואין להסכים אף לנימת הזלזול, או ההתייחסות אל הרפואה המשלימה כאל "האחות הקטנה" המתגנבת לעתים להערכה של הרופא "האמיתי" את הרפואה "האחרת". בנקודת זמן זו, כשמְמדי הרפואה האלטרנטיבית כה גדלו, הדבר הנכון, והיעיל ומועיל ביותר, לבסס ולחזק את תחום העשייה הרפואית האינטגרטיבית, שהוא שילוב נכון בין הרפואה הקונבנציונאלית והרפואה המשלימה. אך לשם כך חיוני שהעוסקים במתן תרופות משלימות, וחשוב מכך, אלה המשווקים תרופות שמקורם בעיקר ממקורות צמחיים אוריינטליים, יְסגלו לעצמם ויקפידו על אותם חוקים קשוחים לעתים שנדרשים על ידי ה-FDA מיצרני התרופות הקונבנציונאליות לפני שאלה עולות על המדף.

להלן מספר דוגמאות להמחשת הצורך בזהירות היתר שיש לנקוט בשימוש בצמחי מרפא שונים: נקדיש מעט תשומת-לב למרשם Kava המוכר כקווה-קווה והמופק מהצמח Piper methysticum שמקורו בדרום האוקיינוס השקט ובעיקר הוואי ופולינזיה. שם הכינו המקומיים משקה שסגולותיו הריפוייות באִלחוש מקומי של דרכי השתן, ולכן הוא יעיל במקרים של "תסמונת השלפוחית העצבנית" וכמְשַתֵן, מרגיע ומרפה מקומי של דרכי השתן, מונע זיהומים ודלקת בדרכי השתן ומקל על עצבנות וחרדה ונדודי שינה.
לאחרונה גברה הפופולאריות של Kava בעיקר בהקשר של הפחתת עצבנות וחרדה, ואם כי בשנת 1990 שלטונות הבריאות בגרמניה אישרו טיפול עצמי ב-Kava לתקופה של עד 3 חודשים במינון יומי של 60-120 מיליגרם, לאחרונה אף אושר להעלות את המינון עד 400 מיליגרם ליום לטיפול יעיל בדאגנות (anxiety).
נראה ש-Kava משפיע על הקולטנים ל-GABA בהיפוקאמפוס וכן בקומפלקס ה-amygdala המוחית, ואולי אף משפיע על הקולטנים לדופאמין-D2 ולהיסטאמין. וכך, תוך התבססות על ראיות פסיכיאטריות מעודדות ועל שיווק יעיל, מוצרי Kava הפכו להצלחה שיווקית מסחררת, ובגרמניה בלבד נצרכו מדי יום 70 מליוני מנות. נראה שהגרמנים עַם מודאג וחרד במיוחד! אך החל משנת 2000 החלו מדווחים באירופה ובארה"ב עשרות רבות של מקרים בהם שימוש ב-Kava רעלני לכבד, ובמדינות אחדות נשקלת האפשרות לאסור שיווק מרשם צמחי זה.

ואם מדובר על נזק לכבד כדאי להתייחס למרשם המוכר Celandine-המופק מהצמח Chelidonium majus המומלץ באופן שיגרתי לבעיות עיכול (dyspepsia) והפרעות בכיס המרה. בשנת 1999 דיווחה קבוצת רופאים גרמנית על עשרות מקרים בהם שימוש בקלאנדין גרם לנזק רציני לכבד, וכן לחסימה קשה בדרכי המרה (cholestasis).
בחלק מהמקרים בהם בוצעה ביופסיה של רקמת הכבד, הִדגימה בדיקה היסטולוגית תהליך פיברוטי מפושט בכבד. משערים שהמרכיב הרעלני לכבד במרשם זה הוא האלקלואיד coptisin המצוי בצמח זה.

אך אולי המרתק ביותר הוא סיפור הסכנה הנשקפת ממרשמים סיניים המכילים חומצה אריסטולוכית (aristolochic acid). בשנת 1993 התפרסם לראשונה מאמר ב- Lancet על התדרדרות בתפקודי הכליות של כמה עשרות נשים בלגיות, בגיל ממוצע של 43 שנה, שנטלו צמחי מרפא סיניים למטרות הרזייה. הפגיעה הייתה אחידה ואופיינית בכולן: מהלך מהיר של פגיעה כליָתית שהתבטא באיבוד ניכר של אבוביות במעטפת הכליה (cortical tubules) ונזק רקמתי (interstitial fibrosis). גם פקעיות הכליה (glomeruli) ניזוקו ונמצאה הסננה של תאים חד-גרעיניים רבים כבתהליך דלקתי, כמו גם התעבות הדופן בעורקי הכליה. בנשים צעירות יחסית אלה, שהיו בריאות בעברן, חלה התדרדרות בתפקודי הכליה עד לידי קריסה (end-stage renal failure) והן החלו בשִגרה של דיאליזה. כל הבדיקות האימונולוגיות שללו אפשרות של תגובה חיסונית עצמית, וכל הנשים האלה היו בעלי ערכים תקינים של לחץ דם קודם לשימוש במרשמים הסיניים.

לאחר הדיווחים הראשונים מבלגיה החלו מופיעות גם הודעות מאנגליה, גרמניה והולנד על אִבחון הרס כליתי באלה המשתמשים באותם מרשמים, ותסמונת זו אף זכתה להגדרה רפואית רשמית של CHN או Chinese herbal nephropathy. הסתבר שמספר נשים וגברים בשנות ה- 40 לחייהם שהיו בריאים ואף אינם מעשנים, שפנו לטיפול חלופי סיני כדי לטפל באקזמה כרונית של העור, ונטלו מרשם תה סיני לטיפול בבעיית העור, לקו לאחר שנתיים עד 6 שנות צריכת המרשם הסיני באותה מחלת כליות קשה שתוארה בבלגיה. חלק מפרטים אלה הגיעו לשלב דיאליזה, ובמיעוטם אף הושתלו כליות. מרשמי התה הסיני שנצרכו על יד חולים אלה נבחנו באנליזה כימית ובכולם התגלתה חומצה אריסטולוכית , שהיא רעלן כלייתי מוכר (nephrotoxin), וריכוזה היה גבוה ביותר במרשם הידוע כ-Aristolochia fangchi. נכון להיום, בכ- 100 בלגים עם תסמונת CHN התגלו טביעות אצבעותיו של אותו מרשם סיני להרזיה. מסתבר שבראשית שנות ה- 90 חלה פריחה עצומה בתיחום טיפולי ההרזיה בבלגיה, והיו מקובלים מדכאי תיאבון כמו fenfluramine ו-diethylpropion ובנוסף תוצרים כ-cascara, תמצית belladona וכן שני מרשמי צמחים סיניים שהרכבם לא היה מוגדר. המרשמים הסיניים היו אמורים להכיל תמציות של Stephania tetrandra ו-Magmolia officinalis, ורק לאחר שהתגלו הפגיעות הכליתיות התברר לפתע שהשניים האחרונים הוחלפו ב-Aristolochia fangchi, מקור הפגע.

כאן מתגלה במלוא חריפותה בעיית ה"זהות הלקויה" של אותם צמחי מרפא סיניים. קיים צמח מרפא סיני המוכר כ-MuTong, שהוא שם-גג שכן יש זני Mu Tong שמקורם ב-Aristolochia mansuriensis, אך יש גם זנים של Mu Tong ממקור Akebia או ממקור Clematis. האם לא ייתכן שחלק מהפיתוי והקסם של השימוש בצמחי מרפא סיניים, נעוץ בעצם המסתורין ואי-הוודאות האופפים את הֶרכב המרשם האמור? האם לא ראוי שהכמיהה הכמעט רומנטית לצמחי מרפא סיניים תהיה מבוססת על זיהוי מדויק של הרכבם הכימי של אותם מרשמים, והקפדה על אחידות הרכב זה באצוות השונות ?

ממש עם כתיבת דברים אלה, פולט מאגר המאמרים הרפואיים באינטרנט מאמר מקבוצתו של הנפרולוג הבריטי הנודע Graham Lord, המתפרסם בדצמבר 2002 בכתב העת Nephrology Dialysis and Transplantation, בו מתואר מקרהו של גבר בן 59 בו התפתחה מחלת כליות סופנית 5 שנים לאחר שהחל משתמש במרשם סיני לטיפול בהפטיטיס B. פרט להרס הכליות, חל דיכוי ניכר של מח העצם שלו שגרם לרמה נמוכה מאוד של כדוריות הדם שלו לצורותיהן (pancytopenia).
גם כאן מיוחסת הפגיעה לאותה חומצה אריסטולוכית. Lord היה גם הראשון שזיהה אף את הפוטנציאל הסרטני של החומצה הזו, כאשר פרסם ב-Lancet בשנת 2001 התפתחות מחלה ממאירה בדרכי השתן של אישה שהשתמשה מספר שנים בתמצית הצמח Aristolochia fangchi למטרות הרזיה. בחינה מוליקולרית של של חומצת הגרעין שהופקה מן השאת הסרטנית הדגימה באופן משכנע יצירת תצמיד (adduct) בין החומצה האריסטולוכית לבין הנוקלאוטיד adenosine, אחד מאבני הבנין של חומצת הגרעין.
תצמידים כאלה מוכרים כשלב הכרחי בפגיעה הנגרמת על ידי קרצינוגנים (מחוללי סרטן) לחומצת הגרעין של התא כחלק מהפיכתו לתא סרטני.
התיאור של Lord לא היה יתום: כבר בשנת 2000 הופיע ב-New England Journal of Medicine מאמר של Nortier וקבוצתו בבלגיה שהדגים שב- 40% מן הכליות הפגועות באותן נשים שתוארו למעלה, נמצאה קרצינומה בדרגת ממאירות גבוהה ורב מוקדית. אגב, תיאורים עדכניים אלה בספרות הרפואית כבר הביאו לאיסור מכירת צמחי מרפא המכילים חומצה אריסטולוכית בקנדה, באוסטרליה ובחלק ממדינות האיחוד האירופי.

ובשולי הסיפור הזה עדיין נשאלת במלוא חריפותה השאלה: האם תעשיית צמחי המרפא הסיניים, המגדלת את צמח ה-Aristolochia מאז ימי קונפוציוס לא נתקלה מעודה בסיני שכליותיו נפלו שדודות מצריכת מרשם זה? ואם כן, האם מישהו טרח לדווח על כך, או לתהות על כך?

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע