על הזהירות וההקפדה שיש לנהוג בשימוש בצמחי או עשבי מרפא

על הזהירות וההקפדה שיש לנהוג בשימוש בצמחי או עשבי מרפא (herbs)

חלק א`

מאת: פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר,
החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לפני כשלוש שנים הביאו איש ואישה צעירים למכון שלנו את דגימות הדם והשתן שלהם לצורך בדיקה, בהפרש של כשלושה חודשים.
לא הייתה כל קירבה בין השניים, והמשותף להם התבטא בתלונות על כאבי בטן עזים, מלווים בהתכווצויות, ואף אנֶמיה בולטת.
כאבי הבטן האופייניים החשידו שמדובר בהתקפים של פורְפירְיָה, וכאשר נמדדו בנוזלי הגוף שלהם תוצרי מטבוליזם של פורפירינים, הממצא הבולט ביותר התבטא ברמה גבוהה במיוחד של החומר ה- D-ALA (חומצה דלתא-אמינו-לֶבולינית), שהוא חומר מוצא בסינטיזת פורפירינים בגוף, וידוע שהוא מצטבר בשתן בין השאר במצבים של הרעלת עופרת.

כאשר בוצעה בנוזלי הגוף של שני צעירים אלה מדידה של רמת עופרת, אמנם נמצאה רמה גבוהה במיוחד. כשנשאלו השניים להרגלי התזונה שלהם, והאם יש משהו הראוי לציון בטיפול תרופתי או בהתמכרות לחומר כלשהו, שעלול היה לגרום להרעלת העופרת שהתגלתה בהם, נמצא המכנה המשותף: שניהם טופלו על ידי מטפלים הומיאופתים בנטילת תרופה הודית ממקור צמחי, אם כי שם התרופה או הרכבה הכימי, או סוג הצמח, לא היו ידועים. מאמרים לא מעטים בספרות הרפואית מתארים מקרים של הרעלת עופרת בכאלה שטופלו על ידי צמחי מרפא הודיים מסורתיים, אם כי מַעֲטֶה המסתורין סביב סוג הצמחים או אופן רקיחתם למוצר הסופי, מקשה על הבנת הסיבה לריכוז הגבוה של מתכת כבדה כעופרת בתרופה האמורה.

בימינו אלה, ה"השיבה מהודו" הופכת למותָג שָגור ולריטואל שאין-לפסוח-עליו של צעירינו חסרי המנוח, ומְעֶבר לנירוונה, ואימוץ של פילוסופיית חיים הודית, יש יבוא של מיני תרופות ומִרקחת מתַת היבשת הקסומה.
Ernst, מומחה בריטי בולט בתחום זה מדגיש במאמר ב-European Journal of Clinical Pharmacology משנת 2002, על מקרים לא מעטים של הרעלת עופרת בקרב משתמשים בתרופות עממיות-מסורתיות הודיות, כאשר ב- 64% מהדגימות שנלקחו מפריטי תרופות הודיות התגלו כמויות משמעותיות של עופרת. אך גם מתכות כבדות אחרות נמצאו בכמות משמעותית בתרופות אלה כגון כספית (ב- 64% מהדגימות), קָדְמיום (ב- 9%), ואף תִרכבות אַרְסֶן (ב- 41%). אך ניתן גם למצוא עופרת בכמות ניכרת בתרופות עממיות שמוצאן בסין. לדוגמא, תוצר שמוצאה בפטרייה Cordyceps נמצאה במספר מקרים גורמת לאנמיה הֶמוליטית חריפה, ובאלה הגיעה רמת העופרת שנמדדה בדם עד 1.3 מיליגרם/ליטר, הגבוהה פי 10 מהרמה הממוצעת הנורמאלית. ולא בכְדִי: ריכוז העופרת בפטרייה זו המומלצת בסין לטיפול במלריה, להפחית את קצב הלב המוגבר, ולשפר את מערכת החיסון, הוא כ- 2%, ריכוז ללא תקדים בחומר צמחי.

רפואת צמחי המרפא (herbal medicine) גְדֵלה בהדרגה כצורת רפואה אלטרנטיבית שכיחה, ואם בשנת 1990 רק 2.5% מכלל האוכלוסייה הבוגרת בארה"ב הצהירו על צריכת צמחי מרפא, הגיע אחוז הצורכים מוצרים אלה בשנת 1997 ל- 12.1% ששִלמו עבורם באותה שנה למעלה
מ- 5 מיליארדי דולרים. רוב צמחי המרפא נחשבים בארה"ב כתוספי מזון, ולפיכך אינם נחשבים כתרופות ואינם נמצאים תחת הפיקוח החמור של ה-FDA.
בניגוד לתרופות קונבנציונאליות שתכולתן והרכבן מתועדים בקפידה רבה, תרופות מצמחי מרפא מכילות תערובת שמרכיביה בדרך כלל לא ידועים. כיון שרישוי והפצת צמחי מרפא בארה"ב לא נמצאים תחת פיקוח ה-FDA, אין כל בטחון שאותה "תרופה" המשווקת על ידי יצרנים שונים זהה בהרכבה, או שאצוות (lots) שונות של אותה תרופה ואף של אותו יצרן אכן זהות, או אף תתכן אי-התאמה בין המידע על הֶרְכב המוצר המופיע על אריזתו לבין התוכן האקטואלי. וכך נמצא שצמחי מרפא רבים מכילים בלי להתריע על כך תרופות-מִרשם-רופא, ואגף בריאות הציבור בקליפורניה דווח ב- 1998 שב- 32% מכלל מוצרי המרפא ממקור אסייתי נמצאו תרופות שאמורות להימכר רק כנגד מרשם-רופא.

התרופות השכיחות ביותר שהתגלו במרשמים האסייתים היו:
1. אֶפֶדְרין – תרופה המגרה קולטנים אדְרנֶרגיים, הגורמת לשחרור נור-אדרנלין ממאגריו, גורמת לעליה בקצב הלב ולחץ-הדם, מביאה להרפיית שרירים חלקים בסמפונות ולהרחבתן, מגרה את מערכת העצבים המרכזית מכווצת כלי-דם ברירית דרכי הנשימה, מורידה גודש באף, ובהתאם משתמשים בתרופה זו בחולי אסתמה, בנפחת הריאות (אֶמְפיסֶמָה), במצבי הלם, בתת-לחץ דם בעמידה, ובמחלת העצב-שריר מיאסתניה גראביס.
חל איסור להשתמש באפדרין באלה הנוטלים כדורי-מרץ, ותכשירים נוגדי-תיאבון, ואסור להשתמש להרדמה כללית בהָלותֶן מחשש להפרעות קצב לב, ואסור להשתמש באפדרין יחד עם דיגיטאליס בשל העליה ברגישות הלב, וחל איסור ליטול תרופות נגד שלשול במקביל לשימוש באפדרין, ואין להשתמש באֶרגוט נגד מיגרינה בסביבת אפדרין, ועוד מיגבלות על מתן תרופתי ביחד עם אפדרין כהנה וכהנה. האם יעלה על הדעת שימוש במִרשם תמים מכרֵי הדשא הירוקים של אסיה ללא מודעות לתכולת אפדרין בתוכו, שפגיעתו עלולה להיות רעה בשילוב עם תרופות אחרות?

2. התרופה האנטי-היסטאמינית ,chlorpheniramine הניתנת במצבי אלרגיה, ואסורה בתכלית לשימוש באלה הנוטלים תכשירים נגד עוויתות כגון סקופולאמין, או הצורכים מוסקול, ועוד יותר צריך להיזהר בשימוש בתרופה זו בין המשתמשים במדכאי מערכת העצבים המרכזית כבנזודיאזפינים או פנותיאזינים או נוגדי דיכאון טריציקליים או צורכי באלכוהול, בתרופות לשינה וכך הלאה.

3. פֶנַאצֶטין – תרופה להפחתת כאבים וחום שהוצאה משימוש זה מכבר בשל תופעות לוואי חמורות כשטפי דם ונזק כלייתי, אך נראה שבאסיה עדיין מאמינים בה!

כ- 10 עד 15% מהמִרקחות האסייתיות הכילו עופרת, כספית או ארסן ברמות רעלניות, וכ- 10% ממרשמים אלה נמצאו אף מכילים תרופות-מִרשם שלא נמסר על תכולתן.
ה-FDA זיהה במרשמים האסייתים תרופות כ-glyburide ממשפחת הסולפוניל-אוריאה להורדת רמת הסוכר בדם, על ידי עידוד הפרשת אינסולין מהלבלב, ומה בדבר קולכיצין שהתגלה שם המונע שקיעת גבישי אוריאט בפרקים של חולי שיגדון (gout) או חולי קדחת-ים-תיכונית (FMF) ופגיעתו רעה לכל אדם אחר, ולמה נסתיר את נוכחותו של alprazolam תרופה נוגדת דיכאון, ושמץ של קורטיקו-סטרואידים שהתגלו שם.
ואולי חמור מכך, המרשמים האסייתיים נמצאו על ידי ה-FDA מכילים phenylbutazone האסור בתכלית האיסור לנוטלי קומאדין לדילול דמם, שכן הראשון מגביר את פעילותו נוגדת הקרישה של האחרון, ועלול להתפתח שטף-דם קטלני!

ולמה להכחיש מציאות fenfluramine המביא לדיכוי מערכת העצבים המרכזית בפעולתו על אתרים בהיפותאלאמוס, וגם מפחית ספיגת שומן מהמזון ומעלה ניצול גלוקוז בגוף.
ואולי פיקנטי מכל שעשבי מרפא אסייתיים נמצאו מכילים אף sildenafil המוכר יותר במקומותינו כוִיָאגְרָה, ולמה שאדם צעיר ובמלוא אונו יזכה לתוספת ויאגרה שלא מדעת, לא כל שכן אישה שאינה נשכרת כלל מפעולת ויאגרה. שוב נציין שכל עקבות התרופות האלה התגלו במרשמים מן המזרח שעל אריזתם מצוין שהם "מכילים מרכיבים טבעייים בלבד".

ועוד דוגמא מאלפת: המרשם הצמחי PC-SPES, משֻווק לטיפול בסרטן הערמונית, והוא החל להיות משווק בארה"ב בשנת 1996, ומסתבר שיש לו אפילו פוטנציאל אנטי-סרטני ניכר בהקשר של סרטן בלוטת הערמונית. אך אנליזה כימית שערך ה-FDA באצוות שונות של אותה תרופה אסייתית, הראתה שכל אצווה שונה מרעותה בהרכבה, ובתכולה של 3 תרופות שנכללו במרשם PC-SPES בלי שעובדה זו צוינה על גבי האריזה. התברר שמרשם זה מעבר להשפעתו המיטיבה בנושא השאת הסרטנית גרם לסירוס מוחלט בשל השפעתו האֶסטרוגנית החזקה, וכמו כן הכיל קומאדין שהשפעתו בדילול הדם אך ראוי לזהירות-יתר ביכולתו להביא לשטפי דם, וכן זוהתה ב-PC-SPES התרופהindomethacin שהיא נוגדת דלקת ומשככת כאבים ומורידה חום ומרחיבת כלי-דם, אך בנוסף היא גורמת לשינויים ברירית הקיבה שעלולים להתבטא בכיבים ודימום, היא עלולה להביא לעליה בלחץ הדם, לירידה בזרימת הדם בעורקים כליליים ולירידה בתפוקת הלב.

למרות שיעילותו של המרשם האסייתי PC-SPES בטיפול בסרטן הערמונית כנראה מוכחת, הסירו אותו שלטונות הבריאות האמריקנים מעל המדפים ואסרו על שיווקו, כיון שיצרניו אינם מתעדים על האריזה את התכולה המדויקת שלו, ובעיקר כיון שנתגלו בו תרופות שפגיעתן עלולה להיות רעה.

פרט להשפעה הישירה שיש למרכיבי עשבי-המרפא, קיימת האפשרות שמרכיבים אלה יְשנו או ישפיעו על הפרופיל הפַרְמָקו-קינֶטי של תרופות קונבנציונאליות או עשבי-מרפא אחרים. דהינו, יש סיכוי או סיכון, שנטילה במקביל של שני סוגי תרופות תשפיע הדדית על המטבוליזם וההשפעה הפארמקולוגית של תרופות אלה באופן שעלול להיות מסוכן.
הבה ניקח למשל את החומר הצמחי הידוע כהיפֶריקום, או פֶרָע סנט-ג`והן (St. John`s wort). צמח זה פופולארי לטיפול במצבי דיכאון, דאגנות וחוסר שקט, ויש אף רואים תחליף לפרוזאק, מחשש לתופעות הלוואי של האחרון.

מסתבר שפרע סנט-ג`והן או היפריקום מכיל בין השאר היפריצין והיפרפורין, והאחרון מבין השניים מעכב את השחרור בסינאפסות העצביות של נירוטרנסמיטורים כגון סרוטונין, ודופאמין ו-GABA ואף גלוטאמט. אך למרות היות הפרע הזה קרוי על שמו של קדוש נוצרי, אין הוא קדוש לחלוטין. בין שאר השפעותיו עלול מִרשם זה לגרום לפעילות מוגברת של האנזים המאוד חשוב CYP3A4 שהוא חלק ממערכת ציטוכרום P-450, ובנוסף הוא מגביר במעי פעילות של P-glycoprotein, וכך מוחשת הפעילות המטבולית המפרקת תרופות רבות כמו למשל ציקלוספורין, תרופות כנגד נגיפים, ואף תרופות חיוניות ועתירות שימוש כגון דיג`וקסין וקומאדין.

עלול אם כן להתרחש מצב בו נטילת פרע סנט-ג`והן (או היפריקום) כדי לשכך דיכאון, יגרום למי שנוטל במקביל ציקלוספורין לדיכוי תגובה חיסונית במושתלי אברים למשל, לירידה דרמטית ברמת ציקלוספורין זמין, שעלול להביא לדחיית השתל. ומה בדבר השפעות נלוות אחרות שדיווחו עליהם בעשרות מאמרים: פרע סנט-ג`והן, הנחשב כידיד תמים ויעיל בשעת דיכאון, עלול להביא לתופעות של מערכת העיכול, ערפול ובלבול, עייפות, יובש בפה, חוסר שקט, מתן תכוף של שתן, ונפיחות. ולמה לא נזכיר רגישות לאור, משברים פסיכוטיים בחולי סכיזופרניה, או משבר קרדיו-ואסקולרי במצבים של הרדמה כללית באלה שנטלו פרע סנט-ג`והן בטווח ימים אחדים לפני הניתוח.

יְאמֵר בגילוי לב, כל תופעות הלוואי המוזכרות כאן בחטף, שכיחותן אינה גבוהה, אך הן מתרחשות ומתועדות בספרות הרפואית "הקונבנציונאלית". חשוב לדעת שהאמירה העממית, הכמעט פולקלוריסטית, ששום רע לא יאונה משימוש במרשמים של צמחי מרפא מהמזרח, ולפיכך ניתן לקנותם בבומביי ולהביאם ארצה, או לרכשם בחנות ל"מוצרי בריאות מן הטבע" שלא תחת השגחת רופא, עלולה לעתים להתבדות. בכתבת ההמשך נמשיך ונדון בתופעות לוואי של תרופות צמחיות.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע