חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על הוויכוח המסרב להגיע לפתרון: האם ראוי שמבוגרים בריאים יצרכו תוספי ויטמין D?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

הוויכוח האם מבוגרים בריאים לכאורה, אמורים
לצרוך באופן שגרתי תוספי ויטמין
D
בגישה פרופילקטית של מניעת תחלואה, נמשך כבר שנים אחדות, וכפי שיתברר בהמשך, יש
המצדדים בגישה זו אך כנגדם יש השוללים אותה.
הגוף האמריקני הידוע כ”כח המשימה למניעת מחלות” או
US Preventive Services Task Forcf (להלן USPSTF) ממליץ נגד צריכת תוספים כוויטמין D וסידן למניעת שברי-עצם בנשים בריאות בגיל
חידלון הווסת (
Moyer ב-Annals of Internal Medicine משנת 2013).
אך למרות סקירות סיסטמתיות באיכות גבוהה המדווחות על חוסר יעילות של צריכת ויטמין
D וסידן, רבים הגופים שדווקא כן מייעצים לצרוך
תוספי ויטמין
D (עם או בלי תוספי סידן) למניעת
נפילות או שברים.
בשנת 2016, האיגוד הבריטי לבריאות הציבור ממליץ שכל אחד זקוק לרמת ויטמין
D שתהיה שוות ערך למינון יומי של 10 מיקרוגרם
של הוויטמין (השווה ל-400 יחידות בינלאומיות) כדי להגן על בריאות העצם והשריר, ואמנם
יותר מ-30-50% ממבוגרים בגיל המתקדם במספר מדינות מערביות צורכים תוספי ויטמין
D (על פי Bailey וחב’ ב-Journal of Nutrition  משנת 2010, ו-Castro-Lionard וחב’ ב-Drugs & Aging  משנת
2013).  

התפקיד של תוספי ויטמין D באנשים שאינם בסיכון גבוה לאוסטאומלציה נלמד
רבות בשנים האחרונות אך מספר אי-ודאויות עדיין קיימות.
Osteomalacia נובעת ממינרליזציה לקויה של רקמת
האינטרסטיציום האורגנית בעצם. היא נגרמת בשל תזונה לא מספקת או הפרעה בספיגת
ויטמין
D (אי-ספיקת לבלב כרונית, בעקבות
כריתת קיבה, תסמונות תת-ספיגה) וכן עקב הפרעה במטבוליזם של ויטמין
D (נוגדי פרכוסים, אי-ספיקת כליות כרונית).
עיוותים גרמיים מתגלים רק בהופעת שברים בתגובה לחבלה מינימלית. התסמינים כוללים
כאבי עצמות מפושטים ורגישות גרמית, ויכולים להיות עדינים למדי.

לפני שנמשיך לדון במשמעות של נטילת תוספי
ויטמין
D על ידי אנשים בריאים,
כדאי להיזכר בקצרה על תכונות ויטמין זה: ויטמין
D הוא למעשה פרו-הורמון המסונתז בעור כתגובה
לחשיפה לקרינת
UV מסוג B בקרני השמש.
המקורות הדיאטתיים של ויטמין זה מוגבלים יחסית, והמקורות העשירים ביותר שלו במזון
הם דגים עתירי שומן, חלמון ביצה, בשר אדום, כבד, דגני בוקר (
cereals) מועשרים בוויטמין, ממרחי שומן כחמאה
ומרגרינה, וחלב המועשר בוויטמין בארצות אחדות.

ויטמין D נחוץ לגוף כדי לוודא
ספיגה נאותה במעיים של סידן מהמזון על מנת לשמור על רמות רצויות של סידן בגוף.
הדרך העכשווית היעילה ביותר להערכת רמת ויטמין
D בדם, היא על ידי מדידת רמת הנגזרת שלו 25-hydroxy vitamin D, ומקובל שרמת נגזרת זו
הנמוכה מ-25 ננוגרם/מ”ל נחשבת לרמת חסר, ואילו על פי דעות שונות רמות נגזרת
זו הנעות בין 50-80 ננוגרם/מ”ל נחשבות לרמות רצויות של ויטמין
D בדם.
אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לחסר הוויטמין הם אלה המרותקים לביתם ואינם נחשפים
לקרני שמש, או אלה עם בעיות ספיגה לקויה במעי. רמות של ויטמין
D שמתחת ל-15 ננגרם/מ”ל נחשבות לכאלו של
חסר חמור, שמחייבות חשיפה יומית של שעה אחת לאור השמש בלבוש קל או נטילה יומית של
400-800 יחידות ויטמין
D.

כיוון שחסר חמור של ויטמין D גורם לאוסטאומלציה, ראוי לשאול האם חסרים
פחות בולטים של רמת הוויטמין כרוכים בתוצאות של נזקי שריר-עצם כגון נפילות ושברים,
או בהשפעה על צפיפות העצם, תפקודי שרירים או רמת ההורמון הפארא-תירואידי
PTH. מספר מחקרים תצפיתיים הראו שהסטאטוס של
ויטמין
D נמוך אמנם כרוך במפגעי
שריר-עצם.
מחקרים אלו חייבים להיבחן בזהירות כיוון שמעצם היותם מחקרים תצפיתיים (
observational) הם חשופים להטיות ולפירושים לא נכונים,
שהרי סטאטוס של ויטמין
D נמוך יכול להיות סמן של
בריאות לקויה או של אורח חיים לא אופטימלי, ולאו דווקא כגורם למצוקות שריר-עצם.
בהתבסס על אפשרויות אלה, הצעד המתבקש הבא הוא לברר האם נטילת ויטמין
D מונעת את המצוקות הללו? למרות שמחקרים
קליניים מראים שנטילת תוספי ויטמין
D
יכולים להפחית את רמת ההורמון
PTH,
לא ברור האם יש בהשפעה זו כדי להיות בעל משמעיות קליניות. לכן ההשפעות של התמסרות
לתוספי ויטמין
D צריכה להיבחן על ידי
מחקרים מבוקרים ואקראיים, ואכן מספר ניכר ניסויים כאלה מתבצעים ברחבי העולם, מהם
ניתן להפיק מסקנות של ממש.

חולשתם של מחקרים תצפיתיים היא בכך שהם
עלולים לכרוך סטאטוס של חסר ויטמין
D
עם מגוון של תרחישים קליניים אחרים שאין להם רלוונטיות למפגעי עצם דוגמת
אוסטאומלציה (
Autier וחב’ ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2014, ו-Theodoratou וחב’ ב-British Medical Journal מאותה שנה).

להלן דוגמאות למצבים הכרוכים עם רמת ויטמין
D נמוכה במחקרים תצפיתיים:
א) סרטן השד וסרטן המעי הגס;
ב) מחלות קרדיו-וסקולאריות (אוטם שריר לב, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב [
CHD], יתר לחץ-דם, פקקת תסחיפית ורידית);
ג) מחלות מערכת העיכול (מחלת מעי דלקתית , פנקראטיטיס כרונית);
ד) זיהומים (הפטיטיס
C, ספסיס);
ה) מחלות מטבוליות (סוכרת
I
ו-
II, השמנת-יתר, תסמונת
מטבולית, דיסליפידמיה);
ו) תמותה מכל-סיבה, תמותה ממחלות קרדיו-וסקולאריות, תמותה מסרטן;
ז) מחלות מערכת הנשימה ( שחפת, זיהומי ריאות, אסתמה,
bronchiectasis
או רחֶבֶת הסימפונות שהיא מחלה חסימתית וזיהומית של הריאות, המאופיינת על ידי
התרחבות בלתי נורמלית ובלתי הפיכה של ה
סימפונות, ומתבטאת ביצירת
חללים ברונכיאלים גדולים ורבים;
ח) מפגעי הריון-סוכרת הריון, ו-
pre-eclampsia;
ט) מחלות נוירולוגיות-טרשת נפוצה, מחלת אלצהיימר, דעיכה קוגניטיבית, מחלת
פרקינסון, הפרעות בצב רוח ודיכאון;
י) מפגעי שריר-שלד (שברים, שבר צוואר הירך, נפילות, אוסטאו-ארתריטיס, כוח שרירי; 
י”א) מפגעים שונים (לופוס, אי-פריון, כאבים כרוניים, אוטיזם, איבוד שמיעה.
אין סבירות גבוהה לכך שוויטמין
D
מסייע בכל המפגעים  הללו, אך מטה-אנליזות
זמינות בעת הזו יבחנו את השאלה האם אמנם חסר בוויטמין האמור עלול לתרום להם.

מהן הראיות לקשר המנגנוני של חסר ויטמין D עם מפגעי שריר-עצם?
למעלה מ-50 מטה-אנליזות בהן נצרכו תוספי הוויטמין והשפעתם על נפילות ושברי עצם
פורסמו עד כה כאשר בחלק מהן נמצאה השפעות מטיבות קלות, אך חלקן האחר לא מצא כל
השפעה.
תוצאות אלה יכולות להיראות בלתי עקביות, אך ההבדלים מוסברים בחלקם על ידי הבדלי
בשיטות מתודולוגיות. ניתוח של כל המטה-אנליזות הללו לא מניב כל עדות עקבית לפיה
מתן תוספי ויטמין
D משפר את צפיפות העצם (Reid ב-Lancet משנת 2014, או השפעה מטיבה כלשהי על נפילות
(
Bolland וחב’ ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2014; או על הופעת
שברים (
Avennel וחב’ ב-Cochrane Data Base Systemic משנת 2014).
וכך צריכת ויטמין
D שנבחנה ב-16 מחקרים
אפידמיולוגיים על השפעתה בתחום הנפילות העלתה הפחתה של 5% שאינה משמעותית
סטטיסטית, 15 מחקרים שבחנו נטילת תוספי ויטמין זה על שברי שלד לסוגיהם העלתה עלייה
של 3% (שוב ללא משמעות סטטיסטית, ואילו 11 מחקרים שבחנו את צריכת הוויטמין מצאו
אפילו עלייה של 12% בהתרחשות של שברי צוואר הירך, אך גם תוצאה זו ללא משמעות סטטיסטית.

יתרה מכך, היו אף מספר מחקרים בודדים שדווחו על עלייה משמעותית מבחינה סטטיסטית על
נפילות (עליה של 15-40%) על פי
Sanders
וחב’ ב-
JAMA משנת 2010, ו-Bischoff-Ferrari ב-JAMA Internal Medicine משנת 2010, ואף עליה חמורה יותר של 26-49%
בהופעת שברי עצם בנטילה סירוגית של ויטמין
D
במינון גבוה (
Smith וחב’ ב-Rheumatology משנת 2007), בהחלט לא תוצאות רצויות!

נטילת ויטמין D עם סידן:
התוצאות של ניסויים קליניים בהם ניתנו למשתתפיהם באופן משולב ויטמין
D וסידן, הניבו תוצאות שונות אך במעט מאלו
שהתקבלו במתן יחידני של ויטמין
D.

מטה-אנליזות הצביעו על כך שמתן משולב של הוויטמין וסידן, מנעו שברי צוואר הירך
ושברי עצמות שאינן חוליות עמוד השדרה, בשני ניסויים עם חסר חמור של הוויטמין בנשים
חלושות המתגוררות בדיור מוגן, אך לא מנעו שברים אלה ב-7 ניסויים שהתבצעו בקשישים
המתגוררים בקהילה, יש להדגיש שכאשר שוקלים את האפשרות של הטיפול המשולב האמור, יש
להעמיד זה מול זה את היתרונות שבמניעת שברים כנגד הנזקים המתונים אם כי השכיחים של
תופעות לוואי במערכת העיכול, ותופעות לוואי חמורות אם כי בלתי-שכיחות של הופעת
אבני-כליות, ואירועים קרדיו-וסקולארייים (
Bolland וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2015).

תופעות שאינן שלדיות:
הערכות סיסטמתיות של ניסויים מבוקרים ואקראיים לא מצאו כל השפעה של מתן ויטמין
D על המפגעים הלא-שלדיים שהוזכרו למעלה. וכך
מטה-אנליזה של
Autier  וחב’ משנת 2014, שסקרה 172 (!!) מחקרים מבוקרים
ואקראיים לבי השפעת נטילת הוויטמין על מחלות קרדיו-וסקולאריות, תמותה, אירועים
סרטניים, פרופיל ליפידים מטבוליזם של גלוקוזה ותפקוד פיזי לא מצאו כל השפעה על כל
סוגי המפגעים הללו או הפחתת זעירה ולא משמעותית סטטיסטית של 4-7% בתמותה מסיבה
כלשהי.
גם
Theodoratou וחב’ שסקרו 87
מטה-אנליזות של מחקרים מבוקרים ואקראיים לא הצליחו למצוא השפעה של נטילת הוויטמין
על ההשפעות הבריאותיות בכל הקטגוריות שהוזכרו למעלה במחלות שאינן שלדיות.
כך 18 מחקרים על השפעת צריכת ויטמין
D
על סרטן לא מצאו כל ראיה להשפעה מופחת של המחלה וכן 35 מחקרים על ההשפעה של ויטמין
D על כאבים, cystic fibrosis, הריון או אסתמה שלא מצאו ראיות משמעותיות
להשפעה מטיבה של הוויטמין.
56 מחקרים על השפעת הוויטמין על תמותה מסיבה כלשהי, אף הם לא יכלו להגיע למסקנה
חותכת (
Bolland וחב’ ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2014).

אז איפה אנו עומדים בסיפור הזה של נטילת
ויטמין
D בגישה של מניעת מחלות עצם
ואחרות בקשישים ללא תסמינים?
כמקובל במחקרים אפידמיולוגיים בתחום הבריאות, הגעה לקונצנזוס היא רק שאלה של זמן.
אין ספק שהעניין הרב שוויטמין
D
מעורר, והמספר הרב של ניסויים ומחקרים המתנהלים כיום בעולם סביבו, יפתרו גם את
השאלה שבכותרת מאמר זה.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים