פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
תרומבואמבוליזם ורידי venous thromboembolism (להלן VTE) הכולל pulmonary embolism (להלן PE) ו-deep venous thrombosis (להלן DVT), מופיע ב-1-2 מקרים ל-1,000 איש, ואחראי ל-100,000 מקרי מוות בארה"ב מדי שנה.
הספרות הרפואית התייחסה ל-VTE ככזו המושפעת מלפחות גורם סיכון אחד, או ככזו ללא גורם סיכון ניתן לזיהוי. אך הספרות החדשה מבחינה בין מקרים של אלה עם VTE עם גורמי סיכון ברי-חלוף (או הפיכים) לבין אלה עם גורמי סיכון כרוניים.
מטופלים עם VTE שנגרם על ידי גורם סיכון הם בעלי סיכוי של 3.3% של הישנות האירוע בשנה הראשונה לאחר הפסקת נטילת תכשירים אנטי-קואגולנטים, בעוד שאלה עם VTE ללא גורמי סיכון מזוהים, הם בעלי סיכון של 10.3% להישנות האירוע במהלך השנה הראשונה.
הגורם להישנות עבור מטופלים עם VTE המכיל גורם סיכון מאובחן אינו גדל, אך הסיכון להישנותו לאחר השנה הראשונה באלה עם VTE ללא גורמי סיכון גדל בלמעלה מ-30% לאחר 10 שנים.
גורמי סיכון:
ביצוע סקירה של היסטוריה רפואית מלאה חיוני לזהות את גורמי הסיכון להישנות של VTE.
גורם סיכון חשוב בהערכה זו הוא מגדר הנבדק/ת. מספר מחקרים הראו סיכון גבוה להישנות בגברים עם גורם סיכון ל-:VTE 40% בגברים עם גורם סיכון, ו-80% בגברים ללא גורם סיכון ידוע (White וחב' ב-Thromb Hemost משנת 2006, ו-Douketis וחב' ב-British Medical Journal משנת 2011).
גורמי סיכון ל-VTE על פי Malas וחב' ב-Clinical Medicine משנת 2020, Roubinian וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2021, Toorians וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2003, ו-Galioto וחב' ב-American Family Physician משנת 2011):
גורמי סיכון כרוניים:
תסמונת antiphospholipid , מחלה אוטואימונית כגון rheumatoid arthritis או collagen vascular disease, הדבקות כרוניות, אי-ספיקת לב, חוסר תנועתיות כרונית, משקל גוף של פחות מ-50 ק"ג או יותר מ-120 ק"ג, מחלת מעיים דלקתית, מגדר זכרי, ממאירות, צריכת תרופות (במיוחד טיפול הורמונלי, גלולות למניעת הריון, טסטוסטרון והפארין), תסמונת נפרוטית, הפלות חוזרות, מפגעים פרוליפרטיביים.
גורמי סיכון ברי-חלוף עיקריים:
אשפוז עבור טיפול ב-COVID 19, אשפוז עם למעלה מ-3 ימים של ריתוק למיטה, ניתוחים של למעלה מ-30 דקות, אירוע טראומטי.
גורמי סיכון ברי-חלוף שוליים:
הריון, נטילת גלולות למניעת הריון או תרפיה הורמונלית, אשפוז של פחות מ-3 ימים, ניתוח של פחות מ-30 דקות.
המיקום של ה-VTE חשוב, כיוון ש-VTE קריבני (proximal) ) הוא בעל סבירות הגבוהה פי-4.8 מזו של VTE רחיקני ( distal) כמו לדוגמה VTE מתחת לברך (Douketis וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 2001, Eichinger וחב' ב-Circulation משנת 2010, ו-Baglin וחב' ב-Journal of Thrombosis & Hemostasis משנת 2010).
במחקר אחד, מטופלים עם VTE של וריד הכסל (iliac vein) היו בעלי סיכון כפול של הישנות VTE מאשר אלה מהמטופלים עם VTE במיקומים מרוחקים יותר כגון וריד הירך (femur vein).
במטה-אנליזה של מטופלים עם VTE ראשוני, נמצא שאלה מתוכם עם DVT דיסטלי היו בעלי סיכון של 1.9% של אירוע חוזר במהלך השנה הראשונה לאחר הפסקת נטילת אנטי-קואגולנטים.
הסיכון לחזרה של אירוע VTE גבוה יותר באלה עם PE מרכזי בהשוואה לאלה עם PE שאינו מרכזי (Couin וחב' ב-Chest משנת 2017).
רמות מוגברות של D-dimer לאחר טיפול ב-VTE ללא סימנים מוקדמים, גבירה ב-27% את הסיכון להישנותו. מחקר בחולים האחרונים מצא שאלה מתוכם עם ערכי D-dimer נמוכים (פחות מ-250 מיקרוגרם/ליטר) היו בעלי 3.7% סיכון להישנות האירוע 3 שבועות לאחר השלמת הטיפול עם אנטי-קואגולנטים, לעומת אלה עם ערכי D-dimer גבוהים (מעל 250 מיקרוגרם/ליטר) בהם נמצא סיכון של 11.5% של הישנות האירוע (Eichinger וחב' ב-JAMA משנת 2003).
הערכה לגבי ממאירות:
עד כ-20% מה-VTEs מתרחשים במטופלים עם סרטן (Key וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2020, ו-Prandoni וחב' ב-Blood משנת 2002), ואכן ממאירות כרוכה בשיעורי הישנות מוגברים של VTE.
סוגי סרטן ספציפיים עם שיעורי ישנות גבוהים יותר כוללים את סרטן המוח, הריאות, השחלות, סרטן מיאלופרוליפרטיבי, וסרטן מערכת העיכול, כמו גם כל סוג סרטן אחר בשלביו המתקדמים. לדוגמה, סרטן הלבלב ב-stage IV הוא בעל שיעור ההישנות הגבוה ביותר עם HR של 6.38.
בדיקות נוספות לא שיפרו את תוצאי ההישנות ואינם בעלי עלות-יעילות סבירה (Carrier וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
מיקום לא נכון של פקקת (כגון זה בוורידי המוח או של איברים פנימיים) סיפור משפחתי של סרטן, הישנות פקקת במהלך טיפול אנטי-קואגולנטי, או ירידה משמעותית במשקל, יכולים להמריץ בירור המטולוגי (Sogaard וחב' ב-Blood משנת 2015, ו-Delluc uחב' ב- Journal of Thrombosis & Hemostasis משנת 2017).
הערכה לגבי thrombophilia: הנוכחות של מצב תרומבופילי אחד גורמת לעלייה של 40% בהישנות מקרים של VTE ללא סימנים מוקדמים, ואלה גבוהים יותר באלה עם מוטציות Leiden factor V עלייה של 170% באירועים חוזרים), או באלה עם תסמונת antiphospholipid (עלייה של 40%) (Christiansen וחב' ב-JAMA משנת 2005, Segal וחב' באותו כתב עת משנת 2009, ו-Connors ב-New England Journal of Medicine משנת 2017).
בחינת תרומבופיליה יכולה להילקח בחשבון רק במצבים מסוימים אשר בהם תוצאות הבדיקה עשויים להשפיע על תכנון הטיפול (לדוגמה בתסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים בה טיפול בקומאדין הוא הטיפול המועדף על טיפול פומי של אנטי-קואגולנטים) (Garcia ו-Erkan ב-New England Journal of Medicine משנת 2018). מטופלים שחוו לראשונה אירוע של VTE לאחר גיל 50 שנה, או נשים שחוו הפלות חוזרות, או אלה עם בני משפחה מדרגה ראשונה שחוו אירוע ראשון של VTE מתחת לגיל 50 שנה, או אלה עם VTE נשנה, או אלה שחוו VTE ורידי ועורקי, או אלה שחוו VTE במיקום לא רגיל, יכולים להיעזר בבחינה של תרומבופיליה אם ברצונם להפסיק טיפול אנטי-קואגולנטי מסיבה של סיכון של דימומים, עלויות, אי סבילות לטיפול זה או מסיבות אחרות.
קלינאים אמורים להימנע מביצוע בדיקות במהלך אירוע חריף כאשר דלקת ואנטי-קואגולציה עלולים לגרום לתוצאות שגויות, והם אמורים להמתין שבועיים לאחר הפסקת הטיפול עם קומאדין, או 2-3 ימים לאחר הפסקת הטיפול עם direct oral anti-coagulants (להלן (DOAC) העוברות בהורשה מוטציות בפקטור ,V Leiden מוטציות בגן המקודד לפרותרומבין, ובחינות תפקודיות של אנטי-תרומבין, ועבור protein S ו-protein C יכולות להתבצע.
מודלים להערכת הסיכון של אירועי VTE חוזרים:
הנחיות אינן ממליצות על כל הערכת סיכונים לקביעת הצורך בטיפול עם אנטי-קואגולנטים למניעה שניונית של אירועי VTE , Kearon (וחב' ב-Chest משנת 2016, ו-Ortel וחב' ב-Blood Advances משנת 2020).
האיגוד האמריקני להמטולוגיה (ASH) ממליץ נגד שימוש במודלים של הערכת סיכון כיוון שרוב המטופלים עם VTE ללא סימנים מוקדמים ימשיכו בטיפול האנטי-קואגולנטי למשך תקופה בלתי מוגדרת.
הנחיות האיגוד האמריקני של רופאי חזה (CHEST) מבחינים בכך שרמות D-dimer יכולים להשפיע על החלטת המטופל להמשיך את הטיפול באנטי-קואגולציה ללא תלות בכל מודל של הערכת סיכונים. אם המטופל מעוניין במידע אישי של הסכנה לאירוע חוזר של ,VTE הוא יכול להיעזר במספר מודלים.
מודל HERDOO2 מודד את הסיכון לנשים להישנות של VTE ללא סימנים מוקדמים, תוך שימוש ברמת D-dimer של 250 מיקרוגרם ומעלה, מסת הגוף (למעלה מ-30 ק"ג/מ2), גיל של 65 שנה ומעלה, וכל שאר הסימנים של תסמונת בתר-תרומבוטית כגון בצקת, אריתמה, ויתר-פיגמנטציה.
תוצאה של 0 ו-1 כורכה ב-3% סיכון של אירוע חוזר במהלך שנה לאחר האירוע הקודם (Rodger וחב' ב-British Medical Journal משנת 2017.).
מודל ה-HERDOO2 הוא הכלי הפרוספקיטיבי המתוקף היחיד, אם כי ה-,Vienna Model ה- Leiden Thrombosis Recurrent Risk Prediction Modelוה-ASH Model (D-dimer
Age, sex and hormone גם כן נלמדים (Timp וחב' ב-PLoS Medicine משנת 2019). גם ה-Ottawa score משמש להערכה של הישנות האירוע תוך 6 חודשים בחולי סרטן (Delluc וחב' ב-Haematologica משנת 2020).
נמשיך ונדון בההתנהלות במקרים של תרומבואמבוליזם ורידי venous thromboembolism נשנית במאמר המשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
09/04/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
