על הדעיכה המתמשכת במחלות מדבקות בעולמנו .

פרופ' בן-עמי סלע , מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אכן, העשייה הרפואית עשתה מהפך של ממש במאה השנים האחרונות, שכן עוד בראשית המאה הקודמת נפטרו בעולם יותר אנשים ממחלות מדבקות מאשר ממחלות כרוניות.

ב-1918 הכתה מגפת השפעת "הספרדית" שהפילה ברחבי העולם בין 25 ל-50 מיליוני אנשים (שהיוו אז 2% מהאוכלוסייה העולמית). כיום גובה השפעת מדי שנה את חייהם של כ-250 אלף עד 500 אלף ברחבי העולם, המהווים רק 0.005% מאוכלוסיית העולם, או פי-400 פחות הנפטרים כיום מפגיעת נגיף השפעת בהשוואה לאותה מגיפה.

ואם נרחיק לאחור למאה  ה-18, נמצא את מגפת האבעבועות השחורות (smallpox), בה תבע נגיף Variola את חייהם של 60 מיליון אירופים, רובם ילדים קטנים, כאשר כיום מחלה זו נחשבת כזו שנכחדה. כאשר נגיע לשנים 1556-1560 נפגוש במגפת השפעת האירופית הראשונה, שהמיתה על פי הערכות כ-20% מכלל האוכלוסייה באירופה, ועוד היו מגיפות כלל-עולמיות (pandemics) שהמיתו אחוזים משמעותיים באוכלוסייה בימים קדומים יותר.

כל אלה כתוצאה מחיידקים, ונגיפים, ופטריות, וטפילים, וזיהומים חד-תאיים (פרוטזואה), ואולי אף חלבונים "מדביקים" הידועים כ-prions.

כל המגיפות של המאות הקודמות נבעו מפגיעתם הרעה של יצורים זעירים (מיקרואורגניזמים), שהיו מדבקים, וניתנו להעברה יחסית קלה בין בני-אדם (communicable), כאשר העברה זו התאפשרה בשל תנאי מגורים צפופים וירודים, תנאי סניטציה והיגיינה קשים, ועוד גרוע מכך, אי הידע על הקשר הקיים בכלל בין חיידקים או נגיפים ומחלות. ואז, כמו ברנסנס האמנותי באירופה של המאות ה-15 וה-16 והריכוז המדהים של אמנים חד-פעמיים, כך עלו על במת המיקרוביולוגיה והרפואה בדבוקה אחת לואי פסטר, ורוברט קוך, ופאול אהרליך, וג'וזף ליסטר הבריטי שהחל מטהר חדרי ניתוח בכספית, והמיילד ההונגרי איגנאץ זמלווייס שהציל ריבואות של נשים יולדות בהקפדה על נטילת ידיים וטיהור חדרי לידה בתמיסת פנול, גישות שנראו תמוהה עוד באמצע המאה ה-19 לרופאים המנתחים.

תור הזהב של המיקרוביולוגיה לפני פחות מ-150 שנה, הביא בהמשך להולדת פניצילין, האנטיביוטיקה הראשונה, בשנת 1928, ולאחריה שפע חומרים אנטיביוטיים, כמו גם תכשירים בקטיוסטאטיים או בקטריוצידיים אחרים. אך מעבר לטיפולים הללו במקרה של דלקת הנגרמת על ידי חיידקים, השפיעה לטובה המהפכה הגדולה בראשית המאה הקודמת המיוחסת בעיקר לפסטר הצרפתי, של פיסטור ועיקור, ובעיקר שמירה על היגיינה וטיהור שפכים, והקפדה על מקורות מים ומזון נקי. וכמובן, לא נשכח את החיסונים הפעילים, כנגד דיפטריה טטנוס ושעלת, חיסון כנגד נגיף ה-Polio, כל אלה הניתנים בגיל הרך, והחיסונים נגד נגיף השפעת אך גם נגד חיידק הפנוימוקוקוס הגורם דלקת ריאות, או נגד חיידק ההמופילוס אינפלואנזה הגורם לדלקת קרום המוח. הגישה החיסונית המקיפה תרמה תרומה משמעותית למניעת תחלואה "מגפתית" בהמשך.

אמנם, אנטיביוטיקה ותרופות אנטי נגיפיות, ותכשירים מטהרים, אך בעיקר אורח חיים "נקי" יותר, עשו את שלהם. בתחילת המאה ה-21, כלל המחלות המדבקות "ירדו מגדולתן" כמחוללות עיקריות של מוות בעולם. בשנת  1993 רק כשליש (32.2%) מכלל הפטירות טרם זמנם נבעו מ"מחלות מדבקות", כאשר בשנת 2002 ירד אחוז זה לרבע מכלל הפטירות (25.9%). ומהם גורמי התמותה העיקריים האחרים ? בשנת 2002 הגורם הקטלני ביותר היו המחלות המוגדרות ככרוניות שאינן מדבקות כאשר "השלישייה המובילה" מחלות לב וכלי-דם, מחלות סרטן ושבץ-מוחי כאשר כל אלה ביחד היוו   58.8% מכלל הסיבות לתמותה, חלק הארי.

9.1% ממקרי המוות ב-2002 נגרמו מפגיעות גופניות קטלניות הנגרמות מתאונות למיניהן, ובאלה נכללים אירועים פליליים ומקרים טרגיים אחרים. בשנת   2002, עדיין היה גבוה יחסית שיעור הנפטרים בכל הקשור ללידות: 5.2% מכלל מקרי המוות טרם-זמנו בעולם בשנה זו התרחשות ביולדות וביילודים במהלך הלידה או סמוך לה, וזאת כמובן בעיקר בארצות מתפתחות בהן הלידה עצמה ופגיעותם של יילודים בימים הראשונים לחייהם עדיין גובה חיים רבים מדי. ונסיים רשימה עצובה זו ברעב בעולם האחראי ל- 0.9% ממקרי המוות טרם-עת: אחד מכל מאה אנשים בעולם נפטר, ברוב המקרים בגיל צעיר ביותר, כיוון שגופו נכנע לרעב. 

אם נחזור לשתי הסיבות המובילות לתמותה בעולם, המחלות הכרוניות שתרמו ב-2002 כמעט 60% למוות טרם-עת, והמחלות המדבקות האחראיות לעוד כרבע מהמקרים, נראה שבין שתי אלה מתקיים כמעט יחס הוֹפְכי, באופן שמגמת התמותה ממחלות מדבקות הולך ומצטמצם, ובהתאם עולה חלקן של מחלות כרוניות כגורמי מוות. אכן, כאשר בוחנים סיבות עיקריות לתמותה ממחלות מדבקות, מלבד מקרים בודדים בהם נרשמת דווקא עלייה בתחלואה ומוות, המגמה הכללית היא של צמצום חלקם של פתוגנים מדבקים בתמותה העולמית.

בראש רשימת סיבות המוות בקבוצת המחלות המדבקות נצבות בקביעות מחלות ריאה מדבקות שנהוג לכלול בהגדרה lower respiratory tract infections, ובראשם דלקת ריאות וברונכיטיס שגבו ב-2002 כ-4 מיליון חיים בעולם, בעיקר של ילדים, והם היוו כ-7.0% מכלל מקרי המוות טרם-עת. נתונים אלה זהים לחלוטין לנתונים משנת 1993, ונראה שכאן המלחמה עיקשת וללא בשורות ממש.

גורם התמותה האינפקטיבי השני במעלה בעולם דווקא נמצא בקו עלייה מדאיג, והוא עקבי ומאיים מתמיד: נגיף ה-HIV  ומחלת ה-AIDS שהוא מחולל, גבו בשנת 1993 חייהם של 700,000 בני-אדם, אך בשנת 2002 נפטרו בעולם מאיידס 2.8 מיליון איש, פי-4 יותר.

אמנם ב-5 השנים האחרונות חלה התמתנות מה בקצב הפטירות עם הכנסתם של טיפולים מה"דור החדש", אך עדיין נמשכת העלייה במספר נשאי הנגיף, ועדיין לא למדנו לחסן נגדו, או להמיתו בגוף הנשא. איידס היווה בשנת 2002 כ-5.0% מכלל הפטירות טרם-עת בעולם, ומטרידה מאוד המחשבה שאחד מכל 20 נפטרים טרם זמנם בימינו אלה, נפל קורבן לנגיף מדבק העובר בעיקר במגעים מיניים בלתי מוגנים ובטוחים.

הגורם השלישי במעלה בסולם המחלות המדבקות הגורמות לתמותה הוא מכלול התופעות הגורמות שלשולים (diarrheal diseases): רוב השלשולים הנגרמים מנגיפים כמו Rota ו-Norwalk מימיים מאוד ומדבקים מאוד בעיקר ילדים בבתי-ספר ומעונות. שלשולים ממקור חיידקים שמקורם בתנאי היגיינה ירודים, ובראשם אלה הנגרמים מ-E.coli, חולפים בדרך כלל תוך 24-36 שעות ללא טיפול רפואי, לעומתם שלשולים הנגרמים מחיידקי סלמונלה או שיגלה (דיזנטריה) שמקורם בעיקר במזון או מים מזוהמים, וכן שלשולים על רקע סטפילוקוקוס המבטאים הרעלות מזון, וחולפים תוך זמן קצר יחסית.

עוד סוג נוסף של שלשולים נגרם על ידי הטפיל החד-תאי Giardia lamblia, הנושא שוטונים (פְלגֶלת), נצמד ויותר מושבות במעלה המעי הדק באזור התריסריון, הוא מטרד בעל אופי כרוני יותר, השכיח מאוד גם בין חיות מחמד ככלבים וחתולים, וכיסיות (ציסטות) שהוא מפריש במחזור חייו יציבות ביותר במים, והן גם המקור להדבקת בני-אדם. סוג אחר של שלשולים הנגרמים ממקורות מזוהמים של מים ומזון, הוא זה הנגרם על ידי הטפיל Cryptosporidium.

לבטח המחלה הקטלנית ביותר כתוצאה מפרץ שלשולים בלתי נשלטים, המביאים להתייבשות מהירה ונפילה קטלנית בלחץ הדם, היא מחלת הכולירע, שגורם לה חיידק המתג –Vibrio Cholera. הכולירע המתרחשת בימינו עדיין אך באזורי מצוקת היגיינה קשה, הכתה בעולם בשבע מגיפות "רשמיות" (7 Cholera Pandemies), החל מזו שהתרחשה בהודו-סין בשנים 1816-26, עבור דרך מגיפות בצרפת, אנגליה גרמניה ורוסיה ומדינות אחרות, וכלה בפנדמיה האחרונה בשנות ה-60 של המאה ה-20 באינדונזיה. ממש לאחרונה נרשמה התפרצות של כולירע בשנת 2007 בעיראק, ואין ספק שזו תוצאה ישירה מתנאי החיים המתדרדרים בארץ סחופת מלחמה ואלימות זו.   

מתברר שלמרות הסטיגמה של מטרד לא מסוכן יחסית, שכל אחד מאיתנו נתקל בו אינספור פעמים במהלך חייו, שלשולים מימיים שאינם ניתנים לשליטה, עדיין גבו בשנת 2003 מחלות שלשוליות 1.8 מיליון חיים בעולם, המהווים 3.2% מכלל הפטירות ממחלות מדבקות. זו ירידה משמעותית מ-3.0 מיליון מקרי פטירה ממחלות שלשוליות ב-1993.

 עוד מחלות מדבקות שחלקן נשאו את התווית של מחלות כבר נכחדו מן העולם, ממשיכות לגבות קורבנות באזורים אנדמיים בעיקר במדינות חלשות באפריקה ובאסיה. שחפת, מחלת הריאות הקשה הנגרמת על ידי מיקובקטריום טוברקולוזיס, עדיין מדביקה בעולם מדי שנה 8 מיליון בני אדם, כאשר בשנת 2002 נפטרו ממנה 1.6 מיליון, בעיקר במדינות אפריקה התת-משוונית, מזרח אסיה כולל החלק המזרחי של רוסיה.

החיסון כנגד מיקובקטריום זה אינו גורף בעולם כיום, וגם הטיפול האנטיביוטי  ב-rifampicin ו-isoniazid  בעייתי, בשל עמידות שפיתח החיידק נגד תרופות אלו. אף על פי כן חלה ירידה בתמותה הגלובאלית משחפת מ-2.7 מיליו פטירות ב-1993 ל-1.6 מיליון פטירות ב-2002, או 2.7% מכלל הפטירות ממחלות מדבקות בעולם.

מקום חמישי ברשימת המחלות המדבקות בעולם הגורמות למוות תופסת מלריה, המחלה הנגרמת מעקיצת יתוש האנופלס, המחדיר בעקיצה את טפיל ה-plasmidium, הגורם למחלה. תסמיני המחלה דמויי הקדחת קשים, ממושכים, ולעתים מרפים אך חוזרים. בשנת 2005 חלו בעולם 550 מיליון בני אדם במחלה, מספר עצום ובעיקר מפתיע: כמעט עשירית מתושבי העולם נדבקו, והראו את תסמיני המחלה, רובם בחלק התת-משווני של אמריקה (מקסיקו וברזיל), אפריקה ואסיה.

אך באופן מובהק עיקר מקרי המלריה (בין 85-90% מכלל המקרים בעולם) אירעו באפריקה. ב-1993 נפטרו ממלריה בעולם 2.0 מיליון אנשים, ומספר זה ירד ב-2002 ל-1.3 מיליון, אך העובדה שנכון להיום אין עדיין חיסון יעיל כנגד טפיל הפלסמודיום, בעיקר כיוון שלא ניתן לגדלו בתנאי תרבית  ולגדל כמויות גדולות שלו, לצורך הכנת חיסון בכמויות גדולות. 

מחלת החצבת (measles אך גם rubeola), נגרמת על ידי נגיף החצבת, שנכון להיום יש לו כבר 21 זנים שונים. מחלה זו שנתפסת בציבור בעיקר כמחלת ילדות, המתאפיינת בחום גבוה ובפריחה אופיינית, עלולה להסתבך אם כי במדינות המערב רק אחד מ-1000 מקרים מסתיים במוות. במדינות מפותחות לעומת זאת התמותה גבוהה בהרבה, ועובדה היא שב-2002 עדיין נפטרו בעולם 600 אלף איש מסיבוכי חצבת, אם כי גם כאן יש ירידה מ-1.1 מיליון פטירות ב-1993.

סוגיית החיסון נגד חצבת משמשת מוקד להתנצחויות בין הממסד הרפואי התומך בו, לבין חוגים בציבור המייחסים לחיסון המשולש (MMR המתייחס ל-measles וכן חזרת mumps  ואדמת rubella). עלייה במקרי ילדים אוטיסטים (autism) העלו חשש באוכלוסיה שהחיסון המשולש מחיש את המפגע האחרון, ולמרות שקשר זה לא הוכח מדעית, הורים רבים נרתעים ממתן החיסון משולש לילדיהם, מה שהביא לגל מקרי חצבת בילדים.

שעלת אוpertussis , עוד מחלה התוקפת בעיקר ילדים,נגרמת על ידי חיידק ה-bordetella ולכן תמותה ממנה נדירה במקומותינו, אך בעולם כולו עדיין היא מפילה בשנת 2002 כ-200 אלף קורבנות, אך גם כאן יש ירידה מ- 400 אלף מתים במחלה בשנת 1993.

החיסון DPT המשולש כנגד diphtheria, שעלת Pertussis וצפדת tetanus ניתן לתינוקות עד גיל שנה 4 פעמים בהזרקה לשריר של הטוקסין של חיידק זה ולא של החיידק המומת. הסיבה היא שהטוקסין שמפריש החיידק מסוכן לשריר הלב. צפדת עדיין ממיתה בעולם מדי שנה כ-220 אלף בני-אדם.

בעולם נפטרים מדי שנה כ-170 אלף מדלקת קרומי המוח (מנינגיטיס). דלקת זו עלולה להיגרם על ידי חיידק הימופילוס או על ידי נגיף, כשהתסמינים הם כאב ראש חזק, אי-סבילות לאור או לרעש, קשין שרירי הצוואר (סימן קרניג), ובמקרים חמורים גם הקאות, עוויתות והזיות (דֶליריוּם). במקרה של מנינגיטיס בקטריאלי אנטיביוטיקה היא הטיפול.

מחלת המין עגבת (סיפיליס) הנגרמת על ידי חיידק הטריפונמה פלידום, עדיין ממיתה בעולם כ-150 איש מדי שנה, כיוון שלא נתגלתה בזמן, ולא טופלה בטיפול המקובל והקלאסי בהזרקות פניצילין.

מדי שנה נפטרים בעולם כ-100 אלף איש מהפאטיטיס B, אם כי גם יש שיפור ניכר לעומת כמיליון איש שנפטרו ממחלה זו בשנת 1993.  נגיף הפאטיטיס B, עלול לגרום למחלה חריפה וכן למחלה כרונית. נדבקים בנגיף במגע עם דם נגוע, ביחסי מין, אך גם ברוק.

יש גם העברה מאם לעובר ברחם. ב-95% מהמקרים נוצרים נוגדנים נגד הזיהום, ומתגברים עליו, אך ב-5% יתפתח זיהום כרוני. לעתים יותר נדירות במחלה זו, עשוי לגרום לכשל כבדי חריף (0.5%-1%) – מחלה סוערת שתגרום להרס הכבד תוך ימים עד שבועות עם 80% של מקרי מוות. קיים חיסון פעיל נגד המחלה, והוא מהווה חלק מהחיסונים שמקבלים ילדים בישראל משנת 1998 (Engrix). הפטיטיס B כרונית מובילה להתפתחות שחמת הכבד (החלפת הרקמה התפקודית של הכבד ברקמת צלקת) וכשל כבדי, והיא מעלה מאוד את הסיכון ללקות בסרטן הכבד – קרצינומה הפטוצלולרית.

בתחתית רשימת המחלות המדבקות הגורמות לתמותה בעולם נמצאות מספר מחלות טרופיות, האופייניות כפי ששמן רומז לאזורים טרופיים של העולם, וכצפוי רובן מתרחשות באפריקה.

כל אלה במקובץ גרמו ל-130 אלף מקרי מוות בשנת 2002 וזו ירידה משמעותית מ-530 אלף מקרי מוות שהם גרמו ב-1993.

בין המחלות הטרופיות שעלולות לגרום למוות נמנה את African trypanosomiasis שגורם טפיל הטריפנוזומה המועבר על ידי היתוש צֶה-צֶה, וגורם למחלת השינה, וכן את קדחת Dengue נגרמת על ידי נגיף המועבר בעקיצה על ידי יתוש וגורמת לתופעות של כאבי ראש קשים, הקאות, חום גבוה, שטפי דם בגין תרומבוציטופניה ניכרת, ולעתים נדירות אפילו למוות.

נראה אם כן, שנמשכת בעולם המגמה החיובית של ירידה גלובאלית בתמותה ממחלות מדבקות, פרי חינוך בלתי פוסק לשיפור תנאי היגיינה, סניטציה משופרת, תכנית חיסונים המגיעה כבר לאזורים נידחים במדינות העולם השלישי, טיפולים אנטיביוטיים זמינים יותר, וכמובן תרופות ההולכות ומשתפרות לטיפות במפגעים הקליניים האמורים.

לנו בישראל, נראה שחלק לא מבוטל מהמחלות שהוזכרו למעלה, אינן מעִניינֵנוּ, אך אין הדבר כך. בעולם הגלובאלי, נגיפים, וחיידקים, וטפילים מועברים תוך שעות אחדות בטיסה מקצה עולם אחד לקצהו האחר. אינספור תיירים מבקרים באזורים אקזוטיים באסיה, דרום אמריקה, וכמובן באפריקה, מקומות בהם ניתן להידבק בגורמי מחלה אלה, "מיד ראשונה". לא הוזכרו כאן מחלות מדבקות "מודרניות" שעלו למודעות הציבור רק ב-5 השנים האחרונות דוגמת SARS או severe acute respiratory syndrome שגורם לו נגיף Corona, ושפעת העופות (Avian Flu).

אלה מצטמצמות בשלב זה לממדי תמותה זעירים, אך תמיד קיים החשש לאותה "מוטציה מאיימת" שתהפוך שתי מחלות נגיפיות אלה שהגיחו מן המזרח הרחוק אך כבר הִכּו באירופה ובצפון אמריקה. שמירה פשוטה וטבעית על אמצעי זהירות והקפדה מינימאליים על כללי ניקיון בחיי היום, כה חיונית למניעת תחלואה מדבקת. כן, גם אצלנו.    

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע