על הדעיכה בשיעורי התחלואה ממחלת לב כלילית ,

על הדעיכה בשיעורי התחלואה ממחלת לב כלילית (coronary heart disease)

פרופ' בן-עמי סלע , מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה  מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אם יש נתון עקבי, חיובי ובלתי ניתן לערעור בכל הקשור לאורחות חיינו, הוא דווקא הנתון המתייחס לתוחלת החיים.

אין כבר ספק בכך שהתינוקות הנולדים בעצם הימים האלה, יגיעו לגיל הממוצע של 86 עד 90 שנה, כאשר חלקם יתקרבו מאוד לגיל מאה, ויש תחזיות אף אופטימיות יותר. חיים ארוכים יותר, נובעים מחיים בריאים יותר, והם לבטח משקפים תחלואה מופחתת בשתי הקטגוריות המובילות בסולם המחלות: מחלות קרדיו-וסקולאריות ומחלות סרטן.

אך את הדברים הפעם נקדיש דווקא למחלת הלב הכלילית (להלן CHD), וננסה להבין מה הגורמים שהביאו לדעיכה קלה אך משמעותית,  בתחלואה של מחלת לב זו בעולם המערבי.

לפני כמעט 30 שנה, באוקטובר 1979 נערך במכוני הבריאות הלאומיים (NIH) בוושינגטון כינוס שנועד לדון בדעיכה שהסתמנה כבר מסוף שנות ה-60 בארה"ב בתמותה מ-CHD. הנתונים האפידמיולוגיים דברו בעד עצמם, ובאשר להסברים שניסו לתת אז לתופעה חיובית זו, הם היו מגוונים: ייתכן שמדובר בפגם מוּבְנֶה בהגדרת התמותה, בכך שמייחסים לגורם אחר מאשר CHD את התמותה; ריבוי משמעותי במספר היחידות לטיפול-נמרץ-לב בבתי החולים שם; שיפורים דרמטיים בטכנולוגיות לניתוחי לב; אורח חיים בריא יותר.

אין ספק שרוב ההסברים הללו, אם לא כולם, יכולים היו בשנת 1979 להסביר את מגמת ההפחתה בתמותה מ-CHD, שהסתמנה כבר אז.

אך רפואה היא תחום מאוד דינאמי וראוי לשוב ולדון 30 שנה מאוחר יותר, בסיבות אפשריות נוספות לירידה בתחלואת הלב. גם כיום אין דרך אלא להעלות גורמים מגוונים לתופעה חיובית זו:

1. מניעה ראשונית של מחלת לב כלילית, על ידי הפחתת גורמי-סיכון, כולל אמצעים של מערכת הבריאות הציבורית כמו הפחתת עישון, וניטור רצוף כבר מגיל צעיר יחסית של לחץ הדם ורמת השומנים בדם.

2. גישה טיפולית מודרנית לתסמונות כליליות חריפות, כגון שירותי חירום דחופים לטיפול באירועי לב, יחידות לטיפול נמרץ-לב, וגישות חדשות לפתיחת כלי-דם פקוקים בנוסח צנתור עם בלון או שתילת תומכן (stent).

3. מניעת שניונית של אלה עם CHD ידוע, כולל פתיחת כלי-דם, טיפול תרופתי משופר, וייעוץ לשינויים באורח חיים כגון הפסקת עישון, דיאטה בריאה, ופעילות גופנית. 

כבר בשנת 1984 הסיקו על סמך נתונים ממחקר רב שנים במדגם גדול של נבדקים המוכר כ-NHANES אשר עסק בעיקר בקשר בין נתוני תזונה לבריאות הלב, שניתן היה לייחס מחצית מהשיפור בתמותה מ-CHD להפחתת גורמי הסיכון המקובלים, בעוד שאת המחצית האחרת ניתן לייחס לשיפור בשיטות האבחון, כמו גם בטיפולים התרופתיים והכירורגיים.

דור לאחר מכן, חל גידול משמעות בכמות המידע האצור במחשבים באופן שניתן היה לנצלו להבנה יותר מדויקת של הירידה בתחלואה ובתמותה מ-CHD, בארה"ב ומערב אירופה.

מחקר של קרדיולוגים מהמרכז הרפואי של סן פרנסיסקו שפורסם בשנת 2001 קבע שבין השנים 1981 עד 1990 נחסכו חייהם של 430,000 אמריקאים שלא נפטרו מ-CHD, ואותו מחקר ביצע חישוב ותחזית עתידית, וקבע שבין השנים 1981 עד 2015, ייחסכו בארה"ב חייהם של 3.6 מיליוני אמריקאים מסיבה זו.

מחקר שהתפרסם בכתב העת Heart ב-1999, קבע שבסקוטלנד 51% מהירידה שנצפתה בתמותה מ-CHD  שם בין השנים 1975 עד 1994, ניתן לייחס להפחתת גורמי סיכון, כאשר הגורם העיקרי שהופחת שם היה כמות העישון. גם מחקר בפינלנד שפורסם בשנת 2005 ב-American Journal of Epidemiology, מצביע על כך שבין השנים 1982 ל-1997 חלה במדינה זו ירידה ניכרת בתמותה מ-CHD, כאשר 23% מירידה זו היא כתוצאה משיפור בטיפול הרפואי בדיעבד, ואילו 53 עד 72% מירידה זו היא בגין ההפחתה בגורמי הסיכון למחלת עורקים כליליים.

ביוני 2007 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מחקר שנועד לנסות ולהסביר את הירידה בתמותה מ-CHD בארה"ב בקרב מבוגרים בני 25 עד 84 שנה, בין השנים 1980 ו-2000.

ממצאי מחקר זה מרשימים ביותר: ב-20 השנים שחלפו בין 1980 ו-2000, קצב התמותה מ-CDH המותאם לגיל, ירד מ-542.9 פטירות לכל 100,000 עד כדי 266.8 פטירות ל-100,000 בקרב בגברים בארה"ב, ומ-263.3 ל-134.4 ל-100,000 בין הנשים שם. משמעות ממצאים אלה במספרים מוחלטים, היא שבשנת 2000 נפטרו בסך הכול 341,745 פחות אמריקאים ממחלת לב כלילית, בהשוואה לשנת 1980.

בעלי המחקר חישבו ומצאו ש-47% מכלל הירידה המאוד משמעותית הזו, נגרמה לשיפור בטיפול הרפואי, כולל טיפולים למניעה שניונית באלה שכבר עברו התקף-לב, או פרוצדורות של פתיחת כלי-דם בעזרת בלון או תומכן (revascularization) האחראיים ל-11% מהירידה בתמותה, טיפולים ראשוניים למניעת אוטם שריר-לב או תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס) המפחיתים 10% מהתמותה, טיפולים לאלה עם אי-ספיקת לב המפחיתים 9% מהתמותה, פתיחת כלי-דם לאלה עם תעוקת חזה כרונית מפחיתים 5% מהתמותה, ומבחר טיפולים אחרים התורמים ביחד 12% מהפחתת התמותה. בנוסף, 44% מהירידה בתמותה מ-CHD מיוחסת לשינויים בגורמי-סיכון, כולל הפחתה ברמה הכללית של כולסטרול המפחיתה 24% מהתמותה, טיפול להפחתת לחץ הדם הסיסטולי מוריד 20% מהתמותה, הפחתת עישון באותם 20 שנה תרמו ל-12% מהורדת התמותה, והגברת הפעילות הגופנית הפחיתה עוד 5% מהתמותה מ-CHD.   

יחד עם זאת באותם 20 שנה חלה עלייה בהשמנה הבאה לביטוי בערכי BMI ממוצעים גבוהים יותר שהעלו את התמותה מ-CHD ב-8% בשנת 2000 לעומת 1980, וכן העלייה היחסית במרוצת 20 שנה אלה בסוכרת העלתה את התמותה מ-CHD ב-10%.

בפברואר 2008, התפרסם בכתב העת Circulation מחקר שבחן את הסיבות להפחתת התמותה מ-CHD באנגליה בין השנים 1978-1982 לבין שנת 2004. כאמור מחקר זה עקב אחר שינויים בגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולאריים והתרחשות התקפי-לב משך יותר מ-25 שנה (מאז 1978)

במדגם של 7,735 גברים בריטיים. נמצאה שם ירידה בתמותה מ-CHD המותאמת לגיל בשיעור של 62% (!!), המתאימה לירידה שנתית ממוצעת של 3.8% בתמותה מסיבה זו באנגליה. מכל גורמי הסיכון שנמדדו, ולאחר התאמה לגיל, נמצאה ירידה בעישון סיגריות, בלחץ הדם הסיסטולי, וברמת כולסטרול-LDL, לצד עליה ברמת כולסטרול HDL, במדד מסת הגוף (BMI) אך גם בפעילות גופנית. לא חל באנגליה במרוצת שנים אלה שינוי בצריכת אלכוהול. מחקר בריטי מסיק שהירידה בעישון במרוצת 25 שנים אלה בבריטניה, תרמה את התרומה הנכבדת ביותר לירידה במספר התקפי הלב (23%), בעוד שהירידה בלחץ הדם תרמה 13%, העלייה ב-HDL  תרמה 12%, והירידה ב-LDL הפחיתה 10% מהתקפי הלב שם. על פי מחקר זה תרומת הפעילות הגופנית לירידה במספר התקפי הלב צנועה יחסית.  

אך היגיון ביולוגי צרוף אינו תמיד עומד במבחן העובדות הרפואיות הממשיות. עד כה הבאנו במאמר זה נתונים ממדינות עם רמת רפואה גבוהה דוגמת ארה"ב, בריטניה ופינלנד, ולפיהם הירידה בתחלואה ותמותה ממחלת לב כלילית במדינות אלה, נובעת בחלקה מירידה בגורמי הסיכון בדור האחרון, ובחלקה משיפור בטיפול הרפואי על כל היבטיו, אבחון מוקדם, טיפול תרופתי משופר, ופעולות חודרניות יעילות. אך מסתבר שגורם דומיננטי בגרימת תחלואת הלב והתמותה ממנה, הוא עדיין הגורם הגנטי, ואם תרצו- האֶתְני.

בפברואר 2008 התפרסם ב-Circulation מסמך ארוך ומפורט מטעם הועדה הסטטיסטית של איגוד הלב האמריקני ((AHA, ואחת הטבלאות בו מושכת את העין בנתונים שבה. מדובר בשיעורי התמותה הבינלאומיים המעודכנים עד שנת 2007, בתחום תחלואת הלב והשבץ המוחי, ולצורך הדברים נתייחס רק לתמותה מ-CHD. בנתונים העולים מהטבלה האמורה יש עובדות צפויות אך גם עובדות מפתיעות.

אם נתבונן אל שתי קצות הטבלה, הקצה העליון המייצג את המדינות עם התמותה הרבה ביותר מ-CHD, ולעומתו הקצה התחתון ובו המדינות עם שיעור התמותה הנמוך ביותר ממחלה זו, נתקל בעובדות מוּכּרות וצפויות: רוסיה הגדולה, מובילה את העולם כולו בתמותה מ-CHD עם 835 פטירות בין הגברים ו-288 פטירות בין הנשים, לכל 100,000. בכך מקדימה, שלא בטובתה, מדינת ענק זו כמעט פי 2.5 את שיעור הפטירה מסיבה זו את הונגריה במקום השני עם 358 ו-133 פטירות לכל 100,000 בין הגברים והנשים בהתאמה. רומניה, במקום השלישי נמצאת רומניה, הקרובה מאוד להונגריה …גם  בנתוני התמותה מ-CHD. במקומות הרביעי עד השישי, בולגריה, צ'כיה ופולין.

באופן כה ברור מוליכות שש מדינות את טבלת התמותה ממחלת לב כלילית בעולם שהיוו עד לפני 15 שנה חלק מהגוש הקומוניסטי, ובראשן דווקא מנהיגת גוש זה, רוסיה. ניתן להקדיש לכך ספר מלא וגדוש, אך נסתפק באמירה הנחושה, שעשרות שנים של השקעת אנרגיה וחוסן לאומי בתשתית צבאית-ביטחונית, ובביצור המעמד של מדינות אלה במסגרת המלחמה הקרה, באו במקום הקדשת משאבים, אנרגיה ותשומת-לב ראויה לנושאי איכות חיים ובריאות.  

רוסיה, ונתמקד כרגע רק במדינת הדגל של הגוש הקומוניסטי, היא זו שמוליכה את טבלת התמותה מ-CHD בהפרש עצום מכל המדינות המזדנבות מאחוריה, ומשלמת היום בחיי תושביה על הזנחה של שנים הן בתחום הטכנולוגיות והעשייה הרפואית, זמינות הטיפול הרפואי, זמינות התרופות וכך הלאה. אך מעבר לטיפול רפואי נחות, אין מקפידים הרוסים , וכמותה גם מדינות החסות שלה עד לא מכבר, על הפחתת גורמי הסיכון למחלת הבל האמורה: העישון במדינות אלה מהגבוהים בעולם, האכילה גרגרנית ועתירת שומן, המוּדעוּת לפעילות גופנית אינה מהמשובחות.

מנגד, אנו מוצאים בקצה האחר של טבלת התמותה מ-CHD כמעט באופן מסורתי את יפאן עם 53 פטירות בין הגברים ו-16 פטירות בין הנשים לכל 100,000. יפאן ב-20 השנים האחרונות היא גם המדינה שבה באופן לא מקרי תוחלת החיים הגבוהה בעולם. זו מדינה עם רמת רפואה גבוהה, ואכילה ענייה בבשר-אדום, ועשירה מאוד במאכלי דגים. אך האם כאן נעוצה הסיבה לליבם החסון של היפאנים? או שמא "הזן היפאני" הטהור, שמשך מאות שנים של בידוד גיאוגראפי ותרבותי, סייעו לו לשמור על טוהר אתני, והאבולוציה דאגה להשביחו?

סמוך מאוד ליפאנים בטבלה עם נתוני תמותה צנועים מ-CHD נמצא תמיד את צרפת עם סך הכול 73 פטירות בין הגברים ו-16 בין הנשים, לכל 100,000. מיעוט שבמיעוט. פעם נהגו לכנות תופעה זו "הפּראדוֹקס הצרפתי", וגם בימים אלה הפראדוקס נותר בעינו. האם תפריטי הגורמֶה הצרפתיים, ואולי כוסית היין האדום המלווה תדירות את הארוחה, אך לבטח לא מודעות לאומית שם לנושאי בריאות או רמת רפואה יוצאת דופן בטיבה, הם הגורמים לכך שהצרפתים לוקים לכאורה פחות בליבם. האם הגנטיקה של עם זה "עושה לו טוב"? מעניין שדווקא ארה"ב ובריטניה, עם רמת הרפואה מהגבוהות בעולם אינן מ"המצטיינות" בטבלת תמותה זו. בארה"ב 174 גברים, ו-73 נשים לכל 100,000 נפטרים בשנה מ-CHD ובבריטניה הנתונים דומים: 196 ו-68 פטירות ל-100,000 בין הגברים והנשים, בהתאמה. האם יש משהו באורח החיים במדינות אנגלו-סקסיות אלה, המפר את היתרון היחסי שלהן בחוכמת הרפואה?

 והיכן ישראל בטבלה זו? ודאי תשמחו לשמוע שמצבנו היחסי למדינות העולם האחרות בכי טוב!! בין הגברים הישראלים רק 95 נפטרו מ-CHD מכל 100,000 נכון לשנת 2003, ובין הנשים רק 31 נפטרו מכל 100,000 באותה שנה. זה בהחלט נתון משמח ולא פחות מפתיע: הישראלים מהווים כור היתוך של עשרות רבות של מוצאים אתניים, כך שלא ניתן להצביע על סיבה גנטית ש"השביחה" אותנו בהיבט של מחלת כלי הדם הכלילים; רמת הרפואה בישראל טובה, אך לא בהכרח בפסגת הרפואה העולמית; המזון הישראלי בהחלט "מערבי" עם זיקה אתנית, אך רמת הגרגרנות שלנו אינה מעמידה אותה במקום יוצא דופן ממה שנהוג במדינות מערביות אחרות; מתח החיים שלנו הוא לבטח מהגבוהים בעולם, עם מועקות בלתי פוסקות של מלחמות ומצב גאו-פוליטי מעורער. כיצד ניתן אפוא להסביר את התמותה הנמוכה של ממש אצלנו מ-CHD? שאלה נוגעת ללב, אך אין לה הסבר מיידי.   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע