על האבחון והטיפול בשני סוגי סרטן העור שאינם מלָנוֹמה
על האבחון והטיפול בשני סוגי סרטן העור שאינם מלָנוֹמה: קרצינומות של תאי בסיס (basal cell) ותאי קשקש (squamous cell)
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
השכיחות של שני סוגי סרטן העור שאינם מלנומה, קרצינומת תאי בסיס ותאי קשקש, נמצאת בקו עליה מתמיד החל משנות ה-70. הסיבה לכך נעוצה בחשיפה המוגברת לקרני השמש בגין דלדול שכבת האוזון, כמו גם השמוש ההולך ורווח במתקני שיזוף מלאכותי. קרצינומת תאי בסיס שכיחה פי 4-5 בהשואה לזו של תאי קשקש, וניתן למנות עוד מספר סיבות משניות להגברת שכיחות בסרטני עור אלה:חשיפה לקרינת גמה בטיפול בגידולים סרטניים או בטיפול בפסוריאזיס, בהידבקות בנגיף פאפילומה (HPV) באזור המפשעה, חשיפה לארסן, צלקות כוויה ישנות, עישון, וחשיפה מרובה לקרינת אולטרה-סגול (UV) בעיקר מתחת לגיל 14 שנה, ובעיקר באלה בעלי גוון עור בהיר. שני סוגי סרטן עור אלה מתפתחים בשכבת האפידמיס של העור:
קרצינומת תאי בסיס מקורה בשכבת הבסיס של התאים הקרטינוציטים שהיא השכבה העמוקה ביותר של האפידמיס על גבול שכבת הדרמיס הפנימית. הופעתה בדרך כלל באיזורי עור שנחשף לשמש. קרצינומת תאי בסיס אינה יוצרת גרורות, אך עלולה לפלוש לרקות סמוכות ולהרסן. במיוחד המצב עלול להיות מסוכן אם סוג סרטן זה מופיע בקרבת העין, הפה, האף או המוח קרצינומת תאי קשקש נובעת שכבות הקרטינוציטים השטחיות יותר. הנזק לתאי הקרטינוציטים הוא תגובה לחשיפה ממושכת לקרינת UV בעיקר באנשים הרגישים לה. גם קרצינומת תאי קשקש מופיעה בדרך כלל על פני עור שנחשף לשמש, אך היא עלולה להופיע גם על פני הלשון, או בחלקי פה פנימיים. אם כי ברוב המקרים מוגבלת התפשטות קרצינומת תאי קשקש לאזור הסמוך לנגע הראשוני, יש לה אפשרות לשלוח גרורות לחקי גוף פנימיים ורחוקים עם משמעות קטלנית. נזכיר את תסמונת בּוֹאֶן שהיא צורה מתונה של קרצינומת תאי קשקש המוגבלת לאפידרמיס, ולא התפשטה עדיין לשכבת הדרמיס העמוקה יותר.במקרה זה הנגע בעור הוא קשקשי בגוון אדום-חום, שטוח וגלדי, או אף דמוי כתם של ספחת, או של דלקת עור.
מחקר מאלף של Whitmore וקבוצתו שהתפרסם בשנת 2001 ב-Journal of American Academy of Dermatology הראה שמספיקה חשיפה אחת ל-UV במכון שיזוף כדי לגרום לנזק ב-DNA בקרטינוציטים. נזק של חשיפה מסוג זה עלולה לגרום נזק לעור הידוע כ-actinic keratosis, ונזקים הנגרמים בחשיפה ממושכת לשמש הידועים כ-solar lentigo או dermtoheliosis. למרות שאין הסכמה גורפת, יש עדויות מצטברות לכך שתופעת ה-actinic keratosis היא שלב מוקדם מאוד של קרצינומת תאי קשקש. נגעי עור אלה יכולים להתפתח לשאת מקומית, ואל לסרטן עור חודרני וגרורתי. למרות שגרורות נדירות בקרצינומת תאי בסיס, גם הנזק לרקמה המקומית עלול להיות הרסני ובעל השפעה פוגעת במראה העור. קרצינומת תאי קשקש מתפתחת למחלה גרורתית ב-3 עד 4% מהמקרים. ברור שהסכנה למהלך גרורתי ממאיר רבה יותר באנשים עם מערכת חיסון פגומה או מדוכאת, או באלה עם פגם במנגנון תיקון נזקים ב-DNA, כמו למשל אלה עם הפגם הגנטי הנדיר הידוע כ-xeroderma pigmentosum.
מניעת סרטן העור: ההיבט החשוב ביותר בסרטני העור, הוא נושא מניעתם. יש צורך להמנע במידת האפשר מחשיפה לשמש בשעות הצהריים, כאשר קרינת UV בשיאה. אם נחשפים לשמש יש למגן את שטחי העור הנחשפים בעזרת משחת שיזוף (sun screen) עם מקדם הגנה גבוה, או בגדים מתאימים. יש להקפיד למרוח קרם שיזוף בנדיבות, וכן למרחו מחדש אחרי שחייה, הזעת-יתר או לאחר הסרתו במגבת. אף סוג הבגד חשוב, ורצוי להשתמש בבד ארוג בצפיפות המונע חדירת קרינה דרכו. כובעים רחבי שוליים עדיפים, כדי להגן מקרינה על האוזניים, הצואר והאף. מחקר בקולוראדו מראה שגולשי סקי מתמידים, נחשפים לקרינת UV המתחזקת ב-8 עד 10% כל עליה לגבהים בשיעור של 1,000 רגל. אדמומיות עור מתפתחת כבר לאחר 6 דקות של חשיפת עור לא מוגן במדרונות סקי בגובה של 3.5 ק"מ בצהרי היום.
אבחון: המפתח לאבחון סרטן העור הוא בדרגת עירנות גבוהה ואף חשדנות מוּשכּלת עשויה להועיל. גם אם תמותה מקרצינומה של תאי בסיס או קשקש נמוכה בהשואה למלנומה ממאירה של העור, אבחון מוקדם וטיפול יעיל מפחיתים סבל ועיוותי עור וצורה חמורים העלולים להתפתח באבחון מאוחר או הזנחה בטיפול. אלה הבוחנים את נגעי העור בגופם, מתלוננים מדי פעם על כתם עור שממדיו גדלים, על נגע עור המתרומם והופך "תלת ממדי", על דמום של נגע עורי, על קצב הגלדה אטי, שינוי בגוון של נגע עורי, אי-נוחות כגון כאב או גרד, בחינה מקרוב של הזרועות, הפנים, ופלג החזה העליון מספקים לרופא מידע ונתונים שמא יש צורך בבחינה יותר מדוקדקת. קרצינומת תאי בסיס מופיע כגושים בולטים קטנים בעלי ברק, שקופים למחצה, שמרכזם נוטה לעתים להתכייב ושוליהם מוגבהים בעלי גוון לבן דמוי-פנינה. לעתים במרכז הנגע נוצר גלד. קצב ההתפשטות של הנגע משתנה, ולעתים הוא כס"מ אחד בשנה. הנגע הופך לעתים לשטוח ונראה כהצטלקות , אך לעתים הוא נוטה לדמם לסירוגין. תוך הגלדה והחלמה מה שעלול להטעות בפירוש הנגע כפצע פשוט. לעתים הגידול מתנוון כאשר שוליו אינם בולטים או ניכרים. לעתים יותר נדירות קרצינומת תאי בסיס מופיעה עם גוון כהה (pigmented), בשל נוכחות מלנין בנגע, ואז ניתן אף לפרשה בטעות כמלנומה.
המצב הידוע כ-actinic keratosis יכול להופיע או כקשקשת בגודל של ראש-סיכה, או ככתם גס שקוטרו סנטימטרים אחדים. לעתים צורתו כאזור קשקשי לבנבן על רקע של חֲטָט (papule) בגוון סגלגל. הלוקים בקראטוזיס אקטינית מציינים שהם מסירים את הנגע הקשקשי ללא הרף אך נטיית האחרון לחזור. כאשר קרצינומת תאי קשקש מתפתחת מהמצב של קראטוזיס אקטינית, היא מתחילה כאזור אדמדם מחוספס ומתקלף, העלול לבלוט ולהתמצק וגוונו אדמדם, לעתים דמוי-יבלת ובהמשך מתפתח פצע פתוח הגדל אל פנים הרקמה שמתחת. גבולות הנגע אינם סדירים ונוטים לדמם בקלות. שלא בדומה לקרצינומת תאי בסיס, שולי הנגע המתרוממים בולטים ויותר גסים למראה.
ביופסיה: בדרך כלל רופא מנוסה יוכל לאבחן קרצינומה של תאי בסיס בהתבוננות בנגע העורי, אך במקרה של ספק שמא מדובר בתהליך ממאיר תתבצע ביופסיה על ידי הסרה של דגימת רקמה על ידי גרוד או צריבה במחט חשמלית לצורך ברור מיקרוסקופי. חשש לתהליך ממאיר או אף למלנומה מחייב הרחקה מלאה ועמוקה יותר של הנגע. מידת ההסרה של רקמה נגועה, ואף שיקול הדעת של נטילת ביופסיה מקשרי לימפה אזוריים לבחינה של נגיעוּת אפשרית, תלויים בעומק הנגע בשכבות העור וכן בממצאי הבחינה ההסטולוגית. נגעי-עור מוגבהים (הנצפים ברוב המקרים של קרצינומות תאי ביס או קשקש), נדגמים בפשטות על ידי "גילוח" שטחי בסכין לצורך הביופסיה.
טיפול: אם נגע עורי זוהה כחשוד, עולה השאלה מה הדרך המתאימה ביותר לטפל בו. צורת הטיפול תלויה במידה מסוימת בממצאי הבדיקה ההסטולוגית, גודל הנגע העורי, המורפולוגיה של הנגע, וכן גם מידת ההיענות של המטופל. אם הברור ההסטופתולוגי מצביע על מלנומה, מתחייבת ביופסיה חוזרת של הנגע, ועל פי שיקולי הרופא ביצוע דיגום של קשרי הלימפה. אם לעמת זאת הפתולוגיה מעידה על קרצינומה של תאי בסיס או קשקש, והשוליים של הנגע נקיים מתאים ממאירים, לכאורה הטיפול בנגע המסוים הסתיים, אם כי הרופא והמטופל אמורים להיות מודעים לאפשרות שנגעים נוספים עלולים להתגלות על שטחי עור אחרים, או שמא הם יופיעו בעתיד. קרצינוצת תאי בסיס, השכיחה ביותר מבין סרטני העור מטופלת בדרך כלל על ידי הרחקה מלאה של הנגע מלוא עוביו, או גרוד וצריבה במחט חשמלית (בדרך כלל 3 מחזורי צריבה במהלך טפול), טיפול בקירור עמוק עם חנקן נוזלי של הנגע (cryotherapy), כאשר טיפול בקירור מקובל בקרצינומת תאי בסיס, אם כי הוא עלול לגרום לפגיעה ברקמה היקפית. טפול בקרור כולל בדרך כלל 2 טיפולים עוקבים שכל אחד מהם נמשך 30 שניות, ושיעורי ההצלחה של 95% מקובלים בטפול בנגעים על הפנים. כן מקובל טפול מקומי בעזרת 5-פלואורואוראציל (Efudex) על פני הנגע או בהזרקה לתוכו.
טיפולים אחרים כוללים טפול בקרני Laser, הקרנה רדיו-אקטיבית, ולאחרונה הוכנס הטפול במשחת 5% Imiquimod (שם מותג Aldara). טפול פוֹטוֹ-דינמי נעשה בדרך כלל באזורי עור בהם איבוד רקמה על ידי חיתוכה פוגע מבחינה קוסמטית, שבכן הוא ממוקם לנגע הסרטני בלי לפגוע ברקמה הקפית או ברקמות עמוקות. טפול זה כולל משיחה למשך 3 שעות של החומר 5-aminolevulinic acid הידוע כ-Levulan Kerastick, הידוע כחומר המרגש תאים סרטניים, ולאחר מכן הארת השטח המטופל בהארת halogen בתחום אורכי הגל של האור הנראה (570-740 nm). הטפול הפוטו-דינמי עלול לגרום לתחושת כאב או רגישות לאור באזור המטופל למשך שבועות אחדים לאחר הטפול.
במקרים של קרצינומה משולבת של תאי בסיס ותאי קשקש (basosquamous), או במקרים של קרצינומת תאי בסיס דמויי-morphea, הנגע אמור להיות מורחק בשלמותו בגלל האופי היותר אגרסיבי של סוגי סרטן אלה. כיון שלקרצינומת תאי קשקש יש פוטנציאל גרורתי גבוה יותר , הרחקה כירורגית מלאה של הנגע או בעזרת ניתוח מיקרוסקופי הידוע כניתוח מוֹהס (mohs` surgery). במקרה של קראטוזיס אקטינית, טפול בטמפ` נמוכה על ידי חנקן נוזלי נחשב יעיל, ומקובל. אלא שלעתים הנגע האחרון הוא דיפוזי, ועלול כבר להתפשט לרקות סמוכות בלי התבטאות קלינית הנראית בעין. לכן נוהגים לטפל באיזור הנגע על ידי משחת 5-פלואורואוראציל, בדרך כלל שני טפולים יומיים לשבוע-שבועיים. ניתן לחילופין לטפל מקומית ב-Aldara אחת ליומיים לפני השינה, עם שטיפת המשחה בבוקר שאחרי.
לסיכום, דווקא במדינה עתירה בימי שמש מלאה, המופיעה לאורך חודשים רבים מדי שנה, אנו נחשבים לבעלי סכון מוחשי יותר ללקות בנגעי עור, העלולים בדיעבד להתברר כסרטני עור. לכן חלה עלינו חובת העירנות והבחינה התכופה של מראה עור גופנו, ולא להקל ראש בשום נגע חדש, שנראה משנה צורתו, תופח, מדמם וכיוצא באלה. הבדיקה פשוטה, מהירה ואינה מכאיבה, ותוצאותיה עשויות לחסוך עוגמת נפש, שמקורה במה שפּוּרש כ"נמש" לכאורה על פני העור.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
להלן שלושת ספריו של פרופ` בן עמי סלע:
"הומוציסטאין" ו"המדריך לבדיקות מעבדה רפואיות"
" חידושים בהבנת מחלות כלי-דם"
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
