על בעיות של בלוטת התריס במבוגרים: אבחון וטיפול

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

השכיחות של מפגעים בבלוטת התריס גדלה עם הגיל. באנשים בגיל שמעל 60 שנה, השכיחות המוערכת של פעילות-יתר של הבלוטה (hyperthyroidism) נעה בין 0.5% ל-2.3%. שכיחות תת-תריסיות גלויה (hypothyroidism) היא אף גבוהה יותר, בין 2% ל-7.4%, בתלות באוכלוסיות השונות, רמות היוד הנצרך במזון ובמי השתייה, ובאמות-המידה השונות להגדרת תת-תריסיות. לאלה יש כמובן להוסיף אחוז גבוה עוד יותר של אנומליות תת-קליניות בתפקוד בלוטת התריס.

מהי השפעת הגיל המתקדם על בלוטת התריס?
עם ההתבגרות מעבר לעשור החיים ה-6 חלים שינויים במבנה התירואיד. גודל הבלוטה אינו תלוי בגיל, ואנו עשויים למצוא בקשישים בני אותו גיל, בלוטות תריס גדולות בנפחן או קטנות, והגורם העיקרי הקובע הוא כמות היוד במזון אליה נחשף הקשיש ברבות השנים: כאשר גודל הבלוטה עומד ביחס הפוך לרמת היוד. יחד עם זאת, יש ירידה במספר הזקיקים (follicles) ובגדלן, כמו גם בתוֹכֶן הקוֹלוֹאידי של הבלוטה.
בחינה היסטולוגית מראה שיש הסננה של לימפוציטים ותהליך של לָיֶיפת (פיברוזיס) של רקמת החיבור, וכן הופכת הבלוטה בגיל המתקדם להיות מאוד גבשושית ומרובת-בליטות (nodular). למרות השינויים האלה מבחני תפקוד בלוטת התריס בדרך כלל נורמאליים. רמת ההורמון תירוקסין (T4) נשארת קבועה עם הגיל, שכן הדעיכה בייצורו על ידי הבלוטה, מתאזנת על ידי רמת המטבוליזם האיטית יותר.

גם רמת ההורמון T3 (טרי-יודו-תירונין) אינה יורדת באופן מובהק עם הגיל. רמת TSH או תירוטרופין נותרת אף היא נורמאלית, ורק בגיל 80 ומעלה חלה ירידה מתונה ברמתו. לעתים מבחינים בקשישים בשינויים יומיים בהפרשת TSH אך לאלה אין משמעות קלינית. מחקרים אחדים אף מצביעים על עלייה ברמת נוגדנים עצמיים לבלוטת התריס עם ההזדקנות, אך זו אינה תוצאה מההזדקנות עצמה, אלא כתוצאה ממחלות ומפגעים המתרבים עם ההזדקנות.

לא קיימת הסכמה גורפת לגבי הצורך לבצע בדיקות ספציפיות של בלוטת התריס עם ההזדקנות, כשמדובר באנשים בריאים ללא תסמינים מיוחדים. אמנם איגוד האנדוקרינולוגים האמריקאי ממליץ שנשים בריאות מעל גיל 60 שנה תבצענה בדיקות תקופתיות לתפקוד התירואיד, אך המלצה זו לא כוללת גברים בריאים מעל גיל 60 .לעומתו, איגוד הרופאים האמריקאי ACP, במסמך משנת 1998 כן ממליץ שנשים תתחלנה בבדיקות תקופתיות של בלוטת התריס כבר מעל גיל 50.
יש החולקים על הגישה הזהירה האחרונה, שהרי אין הוכחה שטיפול מוקדם מונע בבלוטה במצב שאין תסמינים קליניים, יכול למנוע מפגע עתידי בבלוטה, ובפרט שטיפולים מוקדמים כאלה אף עלולים להביא לתופעות לוואי בלתי רצויות. מהם הקשיים האבחוניים של אי-תפקוד בלוטת התריס בגיל המתקדם? בקשישים חסרים לעתים חלק מהמאפיינים הקלאסיים של תת-פעילות או של פעילות-יתר של הבלוטה, כמפורט להלן.

תת-פעילות של בלוטת התריס:
כשמשווים אנשים קשישים עם צעירים לגבי מאפיינים קליניים של תת פעילות הבלוטה, מסתבר שבקשישים יש פחות תסמינים, ואחדים מהתסמינים הקלאסיים שמוצאים בגיל הצעיר יותר כגון אי-סבילות לקור, או עלייה במשקל, בדרך כלל לא מופיעים בקשישים. יתרה מכך, חלק מהתופעות השכיחות בתת-תריסיות בצעירים כגון עייפות, עצירוּת, עור יבש, איבוד שמיעה, צרידות, תחושות מדומות (paresthesias), רפלקסים מואטים, פגיעה קוגניטיבית וחולשה, נוטים לייחס לתהליך ההזדקנות עצמו, ולכן עלול להיות מוחמץ האבחון של מפגע בבלוטת התריס. בנוסף, אופייני לתת-תריסיות שתסמיניה הקליניים המוקדמים מתעתעים במקצת ומעורבים בהם מערכות ואברים מרובים בגוף, באופן שמקשה ומעכב בכל מקרה את אבחון תת-התריסיות. לכן, חיוני להיות ערניים במיוחד לאפשרות שחלק מהתסמינים שהוזכרו, עלולים להופיע בקשיש באופן ספציפי בגלל בעיה בתירואיד ולאו דווקא כחלק "ממהלך הזדקנות" גרידא.

פעילות-יתר של בלוטת התריס:
בדומה לתת הפעילות של הבלוטה, בקשישים פחות בולטת פעילות-יתר של התירואיד מאשר בצעירים. ממחקר גדול שהתפרסם ב-1996 בביטאון החברה הגריאטרית האמריקנית מסתבר, שרק שני תסמינים הקשורים לפעילות יתר של בלוטת התריס, שכיחים יותר בקשישים מאשר בצעירים: פרפור פרוזדורים יופיעו ב-35% מבין הקשישים ורק ב-2% מבין הצעירים עם יתר פעילות של הבלוטה.
כמו כן אָנוֹרֶקְסיָה מופיעה בקשישים ב-32% מהמקרים של בלוטת תריס פעילה ביתר ורק ב-4% מבין הצעירים. אך פרט לשני התסמינים האחרונים, כל שאר התופעות שיש להן קשר לפעילות יתר של התירואיד, מתבטאות משמעותית פחות בקשישים בהשוואה לצעירים.

נביא כאן מספר דוגמאות: 96% מבין הצעירים עם בלוטת תריס פעילה ביתר יסבלו מקצב מוחש של פעימות-לב, ובין הקשישים רק ב-71% תופיע tachycardia, וברובם מסיבות אחרות האופייניות לגיל המתקדם. ובדומה, עייפות מופיעה ב-84% מהצעירים עם בלוטת תריס פעילה מדי, ורק ב-56% מהקשישים, ולאחרונים יש לבטח סיבות רבות לגלות עייפות. בין הצעירים עם hyperthyroidism ב-84% יופיע רעד בלתי נשלט, ורק ב-44% מהקשישים, ובדומה 84% מהצעירים תופיע עצבנות אך רק ב-31% מהזקנים, תגובות רפלקסים מוגברות יופיעו ב-96% מהצעירים אך רק ב-28% מהקשישים, ב-92-96% מהצעירים עם בלוטת תריס פעילה בעודף תופיע אי-סבילות לחום והזעה מוגברת, כאשר רק ב-12-24% מהמבוגרים נמצא תופעות אלה.
בהקשר דומה, שניים מכול שלושה צעירים עם בלוטת תריס היפראקטיבית יחושו תחושת צמא מתמדת, כאשר רק 21% מהקשישים יחושו צמא. ובסוף, 57% מבין הצעירים עם תירואיד פעיל יחושו תיאבון מוגבר, את תחושה זו לא מופיע כלל בקשישים עם תירואיד מוגבר.

תכונה אחת השכיחה דווקא בקרב קשישים עם יתר פעילות של התירואיד היא אדישות (אפתיה), המתאפיינת בחולשה, רַדֶמֶת (lethargy) ודיכאון. אדישות תופיע ב-41% מבין הקשישים עם בלוטה פעילה, ודיכאון ב-24% מתוכם. נראה שעם הגיל נחלשת ההשפעה האדרנרגית והורמוני התירואיד אחראים אז למצב האדישות, לירידה בדפיקות הלב, רעד, הבעת אדישות על הפנים, דיכאון וכו`.

מהן תוצאות הבדיקות המעידות על אנומליה של בלוטת התריס בקשישים? אם רמת ההורמון-מגרה-בלוטת התריס, תירוטרופין או TSH) thyroid stimulating hormone) היא גבוהה, יש לבצע מבחן לרמת הורמון תוצר הבלוטה T4 או תירוקסין. רמה מוגברת של TSH ורמה נמוכה של T4 חופשי אופייניים לתת-תריסיות (hypothyroidism) ראשונית. בהעדר תסמינים קליניים אחרים, אין צורך בבדיקות נוספות.
אין צורך למדוד רמת T3 שכן אלה עלולות אף להטעות: כיוון שרוב הקשישים עם ערכי T3 נמוכים לוקים במה שידוע כתסמונת החולה עם בלוטת תריס תקינה (sick euthyroid syndrome). בתסמונת זו תוצאות המעבדה אנומליות, למרות שבלוטת התריס מתפקדת כרגיל. הסיבה למצב זה שבקשיש עם מחלה אחרת שאינה קשורה לבלוטת התריס, צורת T4 של הורמון התריס אינה מומרת כראוי לצורת T3, ולמרות זאת הבלוטה ממשיכה לתפקד כהלכה ולפקח על קצב חילוף החומרים בגוף.

בארה"ב הסיבה העיקרית להיפו-תירואידיות היא מחלת הָשִימוֹטוֹ (Hashimoto thyroiditis), שזו למעשה דלקת אוטו-אימונית של הבלוטה, דהינו הגוף יוצר נוגדנים התוקפים את בלוטת התריס. ואכן באלה עם מחלת השימוטו נמצא בדם רמה מוגברת של נוגדנים המכוונים כנגד חלבון מפתח בבלוטת התריס, תירוגלובולין, וכן כנגד האנזים התירואידי פראוקסידאזה, החיוני ליצירת ההורמונים T4 ו-T3.

מחלת השימוטו שכיחה בנשים קשישות הרבה יותר מאשר בגברים, ביחס של 8:1. המחלה מתחילה בדרך כלל בתחושת גודש בצוואר, כאשר הגדלת הבלוטה אינה מכאיבה. בערך ב-20% מחולי השימוטו הבלוטה אינה מתפקדת, אם כי בכל השאר תפקודה תקין. בדרך כלל מחלת השימוטו מתרחשת באלה הסובלים מהפרעות אנדוקריניות נוספות, כגון סוכרת, או תת-פעילות של בלוטת הפאראתירואיד, או באלה עם מחלות אוטו-אימוניות אחרות כגון לוּפּוּס, תסמונת שיוֹגְרֶן או דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis). למחלת השימוטו אין טיפול ספציפי יעיל, וכיון שברובם של הלוקים בו מדובר בתת-תריסיות, מומלץ שיצרכו גלולות תירוקסין (T4) כל חייהם.

אם בדיקות המעבדה מראות שרמת TSH נמוכה, יש למדוד את רמת T4 החופשי. אם רמת T4 מסתברת כגבוהה זה אופייני ליתר-פעילות של בלוטת התריס (primary hyperthyroidosis). אם לעומת זאת רמת T4 נמצאת נורמאלית, יש צורך למדוד את רמת T3, שכן בערך ב-14% מבין הקשישים מוצאים עליה מבודדת של ההורמון T3, מצב המוגדר כ-T3 toxicosis.

עם ההזדקנות גדלה השכיחות של זפק קַשְרירי רעלני (toxic nodular goiter). במפגע זה קשריר (nodule) אחד או יותר בבלוטת התריס מתחמקים לעתים מהמנגנון המפקח על הבלוטה, שהוא הורמון TRH המופרש מתת הרמה שמעל יותרת המוח (היפופיזה), והמביא לייצור TSH בבלוטת התריס. כאשר פיקוח זה משתבש, הקשרירים מייצרים כמות גדולה ביותר של הורמון התריס.
אדם עלול לסבול מקשריר אחד או ממספר קשרירים, שהם למעשה גידולים שפירים קטנים הפעילים ביתר בתוך הבלוטה. פעילותם אינה קשורה לתופעת בּזֶדוֹב (Basedow`s disease) או לעיניים הלטושות החורגות מחוריהן האופייניות למחלת Graves, שהיא למעשה זפק רעלני מפושט ושכיחה יותר בצעירים מאשר בזקנים. זפק רעלני רב-קשרירי (multinodular toxic goiter) ידועה גם כמחלת פּאלמר והיא שכיחה הרבה יותר בקשישים. את האבחנות המדויקות בין המפגעים השונים ניתן להפיק על ידי סריקת הבלוטה בעזרת יוד רדיו-אקטיבי או האיזוטופ טֶקְנֶציוּם 99m המאפשרים איתור אזורי פעילות מוגברת בתוך בלוטת התריס. אם המפגע הוא בההיפופיזה או בהיפותלאמוס המוחיים, הם יתבטאו ב:
1. רמת TSH נמוכה ורמת T4 נמוכה
2. רמה גבוהה או רמה נורמאלית בלתי-מתאימה של TSH בזמן שרמת ההורמון T4 גבוהה.
לעתים קשה להבדיל בין תת-תריסיות בגלל תת פעילות של ההיפופיזה, לבין אנומליות של פעילות בלוטת התריס ממחלות שאינן קשורות לבלוטה. בכתבת ההמשך נדון בהיבטים נוספים של בלוטת התריס בקשישים.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע