על אקופונקטורה והקשרים המורכבים בין הנפש והגוף.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כמעט לפני מחצית המאה, ביולי 1971, ביקר James Reston הכתב הנודע
של NY
Times בסין העממית, ביקור שבמהלכו
חווה ניתוח חירום לא צפוי של הרחקת התוספתן בניתוח קונבנציונאלי שהתקיים בבית
חולים בבייג'ין, עם השם מעורר החיוך, The Anti-Imperialist Hospital. כצפוי, סבל Reston לאחר הניתוח מכאבים עזים
במקום הניתוח, והסכים לטיפול לא-שגרתי ואף לא מוכר לאמריקני הממוצע באותה עת, של
אקופונקטורה בידי המומחה המקומי Li Chang-yuan.
המאמר שפרסם Reston בעיתונו לאחר שהתאושש באופן מפתיע (לטעמו)
מהחוויה הבלתי מתוכננת בו תיאר לקוראיו את הטיפול במחטים, היה לאמריקנים רבים מפגש
ראשון אי-פעם עם האקופונקטורה.

התקופה זכורה לחלק מאתנו כתחילת ירח הדבש ביחסים בין ארה"ב וסין
בימי ניקסון, וכלל לא מפליא שראש ממשלת סין באותם ימים צ'ו אן-לאי, הורה ל-11
מנתחים בכירים בפקינג של אז לדאוג לבריאותו של Reston, מראשוני העיתונאים האמריקאים שביקרו בסין. הניתוח עבר ללא
סיבוכים, אך בלילה השני שלאחריו החלו כאבים בלתי נסבלים, ולכן הוזעק
האקופונקטוריסט המוביל Li Chang-yuan, שהחדיר 3 מחטים ארוכות
ודקות למרפק הימני, ולשתי נקודות מתחת לברכיו וסובב אותן בעדינות כדי לגרות את
המעי ולהפחית את הלחץ ואי הנוחות למטה מהקיבה.
כעיתונאי רהוט, ממשיך Reston בתיאור החוויה
האקופונקטורית תוך הדגשה שמה שנראה לו בתחילה כ"רפואת אליל", סייע לו בדיעבד
להיחלץ  מהכאבים ואי הנוחות.

אך גם מאמר אישי זה, הותיר רבים מהרופאים במערב סקפטיים. ואף-על-פי-כן
חזינו בעשורים האחרונים נטייה הולכת וגוברת ליישם שיטות טיפול עתיקות של המזרח,
ואקופונקטורה נתפסת כיום כחלוץ המיושם ברפואה המודרנית המקובלת כ-evidence-based. כאן עולות לפחות 3 סוגיות: האם ניתן לחקור
את האקופונקטורה בשיטות המקובלות עלינו? מה ידוע על התועלת ועל נזקי השיטה? מה
ידוע על מנגנוני ההשפעה האקופונקטורית?  

מספר המאמרים המתפרסמים לאחרונה ובהם תיאור טיפולים באקופונקטורה
העומדים בסטנדרטים המקובלים במחקרים "מערביים" נטולי-הטיה, הולך וגדל.
במחקר אחד, Wu וחב' פרסמו ב-JAMA משנת 2017 את תוצאות ניסוי PCOSact או Polycystic Ovary Syndrome Acupuncture and Clomiphene Trial, שתוכנן היטב והשתתפו בו 1,000 נשים עם POC, ממנו הסתבר שבניגוד ל-clomiphene שהייתה לו השפעה חיובית
על פוריותן של אותן נשים, לאקופונקטורה בניסוי זה לא הייתה כל השפעה.
במחקר נוסף, Liu וחב' באותה חוברת של JAMA, בחנו את ההשפעה של אקופונקטורה חשמלית באזור הלומבו-סרקאלי (עמוד
השדרה התחתון) בקרב 252 נשים עם אי-שליטה על הסוגרים, בהשוואה ל-252 נשים עם שחלות
פולי-ציסטיות ששימשו קבוצת ביקורת וטופלו באקופונקטורה לא-חשמלית.

אקופונקטורה חשמלית (electro-acupuncture) היא צורת אקופונקטורה בה
זרם חשמלי קטן מועבר בין זוג מחטים המשמשות לדיקור, מה שמגביר את יעילות שיטת
הדיקור ויעיל במיוחד לטיפול בכאבים, לטיפול בהקאות מתונות לאחר טיפול כימותרפי, אם
כי לא לטיפול בהקאות חריפות או בבחילות חמורות לאחר טיפול זה.
תוצאות ניסוי זה, הראו שלאחר טיפולים של 6 שבועות בשיטה ה"אלקטרו
אקופונקטורית", נרשם שיפור ברור בכמות השתן שנספג ב-pad במהלך שעה אחת, עם הפחתה ממוצעת של הדלף לפני הטיפול מ-9.9 גרם
בשעה ל-2.6 גרם בשעה.    

הרבה מהוויכוח בין החוקרים העוסקים ומטפלים באקופונקטורה לבין אלה השוללים
ומבקרים שיטה זו, מתרכז בסוגיה של בחירת קבוצת הביקורת בניסויים אלה.
שני הניסויים המתוארים למעלה השתמשו בשיטת אקופונקטורה מלאכותית (sham acupuncture) בקבוצות הביקורת שאגב נשמרו בסמיות מוחלטת
לגבי הטיפול המיושם בהן.
טיפול ה-sham תוכנן כדי לגרום למטופל להאמין שגם הוא
מטופל באקופונקטורה האמיתית (verum acupuncture). בשיטת ה-sham משתמשים למעשה בקיסמי-שיניים דקים ביותר, אך כאלה שאינם חודרים את
העור, או על ידי תקיעת מחטי אקופונקטורה בנקודות בעור שאינן נחשבות מגיבות
לאקופונקטורה או ללא הפעלת זרם חשמלי.
יש המכנים שיטות שיטות sham אלו, כ-"אקופונקטורה
מינימאלית", כדי לשקף את האפשרות שגם להן יש השפעה אקופונקטורית קלה, ולכן יש
אף כאלה המכנים אותן כ"active placebo" (על פי Fregni וחב' ב –American Journal of Physical & Mental Rehabilitation משנת 2010). אף על פי כן
רוב החקרים מסכימים שביקורת sham היא הגישה המתודולוגית
הנכונה כאשר מעריכים את התועלת של אקופונקטורה.  

מהי הדעה העדכנית ביותר לגבי באשר לראיות על תועלת ונזקים של
אקופונקטורה? דיקור סיני זה נמצא בשימוש נרחב בגרמניה, בעיקר על ידי רופאים.
שיטה זו נתמכת על ידי שלטונות הבריאות הגרמניים כמו גם על ידי חברות הביטוחים הרפואיים
במדינה זו, אשר תמכו ומימנו ניסויים קליניים כדי לייצר עדות רפואית שתסייע חברות
אלה להגיע למסקנות באשר לתשלומי טיפולים או פיצויים בתרחישים קליניים.
הניסויים על יעילות אקופונקטורה בגרמניה, הביאו להחלטה שהרשתה טיפולים אלה בסובלים
מכאבים בגב התחתון (Hakke וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2007, ו-Brinkhous וחב' ב-Archives of Interal Medicine משנת 2006, וכן Witt וחב' ב-Lancet משנת 2005 שהדגימו יעילות
של דיקור סיני בהפגת כאבים בברך כתוצאה מ-osteoarthritis).

המלצות לשקול טיפול באקופונקטורה כחלופה טיפולית, נכללות כעת במספר
הנחיות רפואיות שפורסמו לאחרונה על ידי American College of Physicians במקרים של כאבים בגב התחתון (Qaseem וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2017). 
כדאי לחזור ולעיין בדבריהם של Vickers ו-Linde משנת 2014 ב-JAMA, שיוחדו לנושא של השפעת
הטיפול באקופונקטורה על כאב כרוני.
שני חוקרים אלה מצביעים על חסרים בהבנת מנגנון הפעילות של אקופונקטורה בהפגת כאבים
כרוניים כנקודת חולשה של שיטה טיפולית זו. לכן, החליטו שני האחרונים לבצע
מטה-אנליזה שכללה 29 מחקרים ברמת ביצוע גבוהה (Vickers חב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2012).
מתוך 29 המחקרים שנסקרו, 18 מחקרים הכילו השוואות בין מטופלים בדיקור סיני לעומת
אי-טיפול כזה (14,597 משתתפים במקובץ), ו-20 מחקרים הכילו השוואות של טיפול
האקופונקטורה לעומת טיפול ב-sham-acupuncture (שכללו במקובץ 5,230
איש). הכאבים בכרוניים שנסקרו כללו כאבי ראש, כאבי כתף, אוסטאו-ארתריטיס וכאבי
שריר שלד לא ספציפיים). פרופיל משתתפי המחקר כלל 68% נשים ו-32% גברים, הגיל
הממוצע 51 שנה, כל אלה מ-5 מדינות: ארה"ב, בריטניה, גרמניה, ספרד ושוודיה.

נמצא שאקופונקטורה הייתה כרוכה בהפחתת כאבים ניכרת יותר מאשר טיפולי
הביקורת (עם מובהקות סטטיסטית ניכרת של(p<0.001 . ממצאי מטה-אנליזה זו היו
בהחלט מרשימים, בהדגימם ירידות משמעותיות ביותר בכאבים באזור הכתף, בכאבי הראש הכרוניים,
בכאבי ברכיים מאוסטאו-ארתריטיס, ובכאבי צוואר וגב תחתון הן בניסויים בו הושווה
הטיפול בדיקור סיני לאחר-טיפול כזה, או בניסויים בהם בו השווה דיקור סיני אמתי
לפרוצדורת דיקור-sham. התוצאות של מטה-אנליזה זו מסוכמות בתרשים
למטה: 

(לקוח ממאמרם של Vickers וחב' ב- Archives of Internal Medicineמשנת 2012) .

אכן, הנחיות קליניות הולכות ומתרבות ממליצות על אקופוקטורה בעיקר
במקרים של כאבי ראש כרוניים או כאבי גב. לדוגמה, ה-American College of Physicians ממליץ על טיפול זה במקרים של כאבי הגב
התחתון (Chou וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2007). גם NUCE או National Institute for Health & Clinical Exellence הבריטי, ממליץ על אקופונקטורה במקרים של
כאבי ראש כרוניים או למיגרנה שאינם מגיבים לטיפולים פרמקולוגיים, בפרסום משנת
2013.
יחד עם זאת, אין עדיין הנחיות דומות או אפילו הנחיות הממליצות נגד דיקור סיני
במקרים של אוסטאו-ארתריטיס (Conaghan וחב' ב-British Medical Journal משנת 2008). גם ה-American Academy of Orthopedic
Surgeons לא ממליץ על דיקור סיני
במקרים של אוסטאו-ארתריטיס של הברך (בהנחיות שלו משנת 2013). נכון לשנת 2014 לא
התפרסמו הנחיות לגבי דיקור סיני בכאבי צוואר וכתף. 

באופן כללי, התועלת הקלינית המשמעותית של אקופונקטורה מוגבלת לתוצאות
סובייקטיביות של הטיפול, בעיקר במצבים הכרוכים בכאב, שיעילותם תלויה בהרבה בחומרת
הכאבים בכל מקרה לגופו.
היתרונות החיוביים של דיקור סיני, יכולים לבוא לביטוי במקרים בהם יש דאגה משמעותית
מעצם ההתמכרות הכרונית למשככי כאבים אופיואידיים.
אקופונקטורה אמנם דווחה כגישה המשפרת מצבי בחילה והקאות בעקבות כימותרפיה (Deng וחב' ב-  Journal of the Society of Integrative Oncology משנת 2009), אך אין מספיק ראיות המעידות על
התועלת שבדיקור במקרים של אירוע מוחי, אסתמה, הרטבה במיטה או כאבי צוואר וכתף.

באשר לנזקים שאקופונקטורה עלולה לגרום, נראה באופן כללי שטיפול בדיקור
הוא בטיחותי,  זאת כמובן בתנאי שהוא עושה שימוש במחטים סטריליות, חד-פעמיות.
היה מספר קטן של מחקרים מהם השתמע שאקופונקטורה עלולה לגרום לסיבוכים, כולל pneumothorax (על פי Stenger וחב' ב-Journal of Thoracic Diseases משנת 2013), אך באופן
כללי יש רק דיווח מינורי על סיבוכים שנגרמים מדיקור סיני בעיקר מטרדים שוליים של
אי-נוחות במקום הדיקור ושריטות קלות.
מה ידוע על מנגנון הפעולה של אקופונקטורה? שיטה זו מייצרת השפעות סימוּכיוֹת
(קונטקסטואליות), הפעלה של רקמות רכות, בעיקר כתוצאה מגירוי שבעצם פעולת המחטים,
כאשר ההשפעות הסימוכיות כוללות הפחתה של נדודי-שינה. באשר למנגנונים הפיזיולוגיים
והנוירו-ביולוגיים של הדיקור, ממצאים במכרסמים שעדיין לא אושרו באדם, מרמזים לכך
ששחרור של ATP ואיתותים בהמשך דרך קולטנים של adenosine A1, עשויים להיות כרוכים בגירוי שבדיקור (Goldman וחב' ב-Nature Neurosciences משנת 2010). 

יתרה מכך, מספר נקודות דרכן מתבצע הדיקור (acupoints), ממוקמות במיקום אסטרטגי המייצר השפעות פיזיולוגיות. לדוגמה, ה-acupoint בנוצות האוזניים של עופות בנקודה שסימונה CO15), הממוקם ב-cymba concha, שהוא המיקום היחיד בו
העצב התועה, vagus, נוגע בעור.
גירוי דמוי-אקופונקטורה בנקודה זו בחולדות, מגבירה את קצב ה"ירי" של
עצבי ה-nucleus
tactus solitaries (או הגרעין הבודד המוארך
במוח), מה שמייצר תגובה קרדיו-וסקולארית מעכבת, מאיטה את קצה הלב ומפחיתה את לחץ
הדם (Gao וחב' ב-Brain Research משנת 2014). ניסוי עדכני באדם במקרים של תסמונת המנהרה הקרפאלית
הצביע אף הוא על יעילות השימוש באקופונקטורה (Maeda וחב' ב-Brain משנת 2017).

שני המחקרים של Wu ו-Liu שבראשית מאמר זה, מדגימים שאקופונקטורה אינה "שיטת פלא"
שיכולה להביא מזור בכל  מקרה. ואכן אם לא
היה בה כדי לסייע לפוריות נשים עם שחלות פוליציסטיות, היא כן סייעה במקרי אי-אצירת
שתן ודלף לילי.
יש אם כן להמשיך ולעקוב אחר יעילותן של שיטות ריפוי עתיקות לסוגיהן, ולבטח לא להקל
בהן ראש.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.