חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

על אנמיה בקשישים, וכיצד ניתן לאבחן במועד ולהקל על התופעה? (חלק א`)

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לצורך הדיון, הבה נגדיר קשישים (elderly) כאלה שגילם מעל 65 שנה, ונתנצל מראש בפני אלה שחצו את הגיל נטוּל-היוקרה הזה, ואינם חשים קשישים כלל ועיקר. ואף על פי כן, כיוון שנושא דברנו הפעם היא תופעת האנמיה בגיל המתקדם, נלקח גיל 65 שנה כרף התחתון, כמקובל בספרות הרפואית.


אכן, תופעת חסר הדם או האנמיה, היא בהחלט תופעה שכיחה בבני 65 ומעלה, ומשמעותה הקלינית הרבה כמו גם השפעתה על איכות החיים, מחייבת ניתוח מקיף של התופעה, סיבותיה ודרכים אפשריות להתמודד איתה.


עם ההגדלה הבלתי פוסקת של תוחלת החיים בעולם כולו, פלח האוכלוסייה שמעל גיל 65 שנה, הולך ומתעבה. בארה”ב לדוגמה בשנת 2006 נמנו 36.3 מיליוני קשישים, ועל פי קצב הגידול הנוכחי בתוחלת החיים, יהיו בשנת 2050 בארה”ב 85 מיליון בני 65 ומעלה. ובפלח אוכלוסייה זה אנמיה שכיחה מטבע הדברים יותר מאשר בצעירים יותר, ואחוז הקשישים האנמיים עולה באופן בולט ככל שהם עולים בגילם: אם בהיותם במחצית שנותיהם (בגיל של 50 עד 64 שנה) אוכלוסיה זו בארה”ב סובלת מאנמיה בשיעור של 6.1%, הרי ש-8.5% מאלה בני 65 עד 74 שנה סובלים מאנמיה, 12.5% מאלה בני 75 עד 84 שנה הם אנמיים, ובין אלה מעל 85 שנה נמצא 21.2% שהם אנמיים.


 


הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO) משנת 1968 עדיין מקובלת כיום, לפיה אנמיה מוגדרת כמצב בו רמת ההמוגלובין בדם נמוכה מ-13.0 גרם לדציליטר בגברים, או נמוכה מ-12.0 גרם בדציליטר לנשים שאינם בהיריון. רמות המוגלובין בנשים הרות על פי הגדרת WHO נמוכות מ-11.0 גרם לדציליטר.


באדם בריא גורמים רבים יכולים להשפיע על רמת המוגלובין, כולל רקע אתני, הגובה (Altitude) של אזור המגורים, עישון, ושינויים פיזיולוגיים בנפח פלזמת הדם. גורמים אלה אינם נלקחים בדרך כלל בחשבון על ידי מעבדות קליניות, שמתייחסות רק למין ולגיל. אין ספק שספרות רפואית עשירה תומכת בהנחה שאפילו אנמיה מתונה, דהינו רמות המוגלובין הגובלות בסף הנורמה התחתון של חלבון זה, כרוכות בתוצאות בריאותיות פחות משופרות, הן במחלות ספציפיות אך גם בממצאים של תמותה לכל סוגיה באוכלוסיה הכללית. לדוגמה, מטופלים עם כשל-לב, שרמת ההמוגלובין שלהם הם בחמישון (quintile) התחתון, מראים תסמינים פתולוגיים מרובים יותר, ותמותה גדולה יותר בהשוואה לאלה עם המוגלובין תקין, והבדלים אלה בולטים כמובן ביתר-שאת בקרב הקשישים. תמותה מוגברת הקשורה לאנמיה ידועה גם בתחום מחלות הסרטן, באלה עם מחלת איידס ומספר מצבים קליניים אחרים.


 


יחד עם זאת, לא ברור תמיד אם התוצאות הקליניות הפחות טובות נגרמות כתוצאה מהאנמיה עצמה, או שאנמיה יכולה לשמש סמן למחלות קשות יותר, או אינדיקטור של סבירות נמוכה יותר להגיב לטיפולים הקיימים.


לדוגמה, טיפול בהקרנות בחולי סרטן, תלוי באספקה תקינה של חמצן על ידי המוגלובין, כדי להביא להשמדה אופטימאלית של תאי סרטן. ההשפעה הפוטנציאלית השלילית של רמת המוגלובין נמוכה על רמת הביצועים הפיזיולוגיים ואי התלות התפקודית, מתועדת היטב בקרב קשישים. באלה בני 65 שנה ומעלה, אנמיה נכרכת עם חולשה או שבירות (frailty) מוגברת, ירידה בביצועים הגופנים, הפחתה בכושר הקוגניטיבי, עד כדי סכנה מוגברת להופעת שיטיון (דמנציה), ניידות מופחתת, נטייה מוגברת למעידות ונפילות, צפיפות עצם מופחתת, ועלייה בהתרחשות מצבים דיכאוניים משמעותיים.


 


סקר בן 4 שנים של המכונים הלאומיים לחקר הזקנה בארה”ב, עקב אחר 3,607 קשישים בגיל 71 שנה ומעלה, ובעיקר התמקד בשיעור האשפוזים שלהם. נמצא שבהשוואה לקשישים לא-אנמיים, 451 קשישים שהיו בתחילת החקר אנמיים, בילו כמעט פי-2 יותר באשפוז בבתי חולים (25.0 ימים לעומת 13.7 ימים), וכן הם אושפזו לעתים תכופות יותר. יתרה מכך, מחקר הולנדי שהתפרסם בשנת 2006 ב-Gerontology  שבקשישים עם אנמיה המאושפזים בבית-חולים, גדל הסיכון שהם ילקו בהזיות (delirium). מחקר הולנדי אחר שהתפרסם ב-1999 ב-JAMA, בחן 1,016 קשישים בני 85 שנה ומעלה השוהים במסגרת של דיור מוגן, ומצא קשר חזק בין אנמיה לתמותה לכל סוגיה, גם אם קשישים אלה לא סבלו מתחלואות ידועות מתחילת המעקב. 


 


 יודגש שרוב המקרים של אנמיה באוכלוסיית הקשישים בארה”ב הם של אנמיה מתונה. פחות מ-3% מהקשישים שם הם בעלי רמת המוגלובין הנמוכה מ-11.0 גרם לליטר ורק 1.3% מאלה שהאנמיה שלהם הייתה מסיבות לא ברורות היו בעלי רמת המוגלובין הנמוכה מ-10.0 גרם לליטר. המחקר האמריקני המקיף הידוע כ-NHANES III, לקח על עצמו להתחקות אחר הסיבות לאנמיה בקשישים, ובדיקות המעבדה שנערכו להם כללו את הבדיקות הבאות:


א.  TIBC או Total iron binding capacity, שמשמעותה בדיקה של יכולת הקשירה של ברזל בדם על ידי החלבון נושא הברזל הידוע כ-transferrin;


ב. רמת ברזל בדם;


ג. רמת חומצה פולית בדם;


ד. רמת ויטמין B12 בדם;


ה. רמת החלבון האוגר ברזל ferritin בדם;


ו. רמת פרוטופורפירין בכדוריות הדם האדומות (הרגישה לחסר ברזל);


ז. רמת גלוקוזה בדם;


ח. רמת החלבוןCRP  המשמש סמן לדלקת;


ט. רמת קראטינין בדם כסמן לתפקוד כליות;


י. רמת RF או rheumatoid factor.


 


במחקר האמור, NHANES III, חסר תזונתי נחשד כסיבה לאנמיה בשליש מהקשישים. רוב המקרים הללו מיוחסים לחסר ברזל, כולל מקרים בהם יש איבוד כרוני של ברזל. אך באנמיה על רקע של חסר תזונתי מתייחסים גם לחסר בחומצה פולית (המתרחשת במקרים של צריכת אלכוהול מופרזת, או בתת-תזונה), וחסר של ויטמין B12, המיוחסת בקשישים בדרך כלל לדלקת של רירית הקיבה הידועה כ-atrophic gastritis.


בקצרה, בתהליך של דלקת כרונית של רירית (mucosa) הקיבה, נהרסים התאים בדופן הפנימית של הקיבה (glandular cells) האחראיים להפרשה של חומצת מלח (HCl), האנזים פפסין, וגורם פנימי (intrinsic factor). אלה גורמים לפגיעה ביכולת הקיבה לפרק את הוויטמין B12 ממרכיבי המזון אליו הוא קשור, וממילא לחסר בספיגה של ויטמין זה. פגיעה זו בקרום הקיבה יכולה להיגרם או על ידי הדבקה בחיידק הליקובקטר פילורי, או כתוצאה מתגובה חיסונית עצמונית (autoimmune reaction) שבה הגוף יוצר נוגדנים המגיבים ופוגעים ברירית הקיבה. אמנם כן, בשנים האחרונות נעשתה העשרה בחומצה פולית של פריטי מזון בסיסיים בארה”ב, וכתוצאה מכך חסר של חומצה פולית הפכה פחות שכיחה משהייתה, אך עדיין יותר מ-10% מבין הקשישים בארה”ב הם בעלי רמות גבוליות או אף נמוכות של ויטמין זה.


 


ראוי לציין בהקשר זה, שהמעבדה שלנו החלה בשנת 2000 במחקר מקיף שכלל למעלה מ-1,200 קשישים חוסים בבתי-אבות, או במרכזי יום לקשיש באזור השרון, במטרה לבחון את מצב ויטמין B12בקרב קשישים בישראל. המחקר נמשך כשנתיים, בשיתוף פעולה עם ההמטולוגים פרופ’ אורי זליגסון ופרופ’ עופר שפילברג, וכן הנוירולוג פרופ’ נתן גדות.


בשנת 2003 התפרסמו תוצאות המחקר ב-British Journal of Hematology. תוצאות סקר זה הראו שאכן בין אלה מהקשישים ששהו במרכזים לדיור מוגן או בבתי אבות ברמת פיקוח וניהול גבוהה, נמצא חוסר של ויטמין B12 וחומצה פולית רק ב-1.2 עד 2.6% מתוכם; אך לעומת זאת קשישים שחיו לבדם בביתם בדרך כלל כאלמנות או אלמנים, או אלה ששהו במעונות יום, בהם הם מבלים שעות אחדות מדי יום למטרות חברתיות והפעלה תעסוקתית בעיקר, מצבם היה קשה בהרבה: 12.4% מתוכם סבלו מחסר ויטמין B12 ועוד כ-16% סבלו מחסר בחומצה פולית.


 


אנמיה על רקע של אי-ספיקה כלייתית או על רקע דלקת כרונית:  על פי סקר NHANES IIIב-8% מכלל מקרי אנמיה בקשישים שם, האשמה הייתה באי-ספיקת כליות. נשאלת השאלה האם הפרשה כלייתית מועטת מדי של ההורמון אֶריתרוֹפּוֹיֶאטין (EPO), ההורמון המגרה את מח העצם לייצא תאי דם, היא משמעותית לגבי רמת המוגלובין נמוכה בקשישים. בקשישים בריאים התורמים מנת דם, נשמרת התגובה הכלייתית המהירה להפריש EPO כדי לזרז ייצור כדוריות דם במקום זה שנתרם. יחד עם זאת, מחקרים שעקבו לאורך שנים אחדות אחר שחרור ההורמון EPO הגיעו למסקנה שגם במקרים של כליות עם תפקוד תקין, יש עלייה  מתונה ואיטית ברמתEPO  בדמם של קשישים, מה שמצביע על כך שעם ההזדקנות הגוף עלול להזדקק ליותר EPO כדי לשמור על אותה רמה של ייצור כדוריות דם אדומות.


 


 תסמונת מיאלודיספלסטית (myelodysplastic syndrome): פגמים ראשוניים בתהליך יצירת הדם (hematopoiesis), שכיחים הרבה יותר באנשים מעל גיל 65 שנה מאשר בצעירים יותר, ובעיקר מדובר בתסמונת המיאלודיספלסטית (MDS) אשר בעבר הייתה קרויה preleukemia, ואשר שיא ההתפרצות שלה מתרחש בעשור ה-7 לחיים. MSD מבטא מגוון של מצבים המטולוגיים שהמשותף להם יצירה לא יעילה של תאי דם, עם אפשרות של התפתחות המפגע ל-AML או acute myelogenous keuk הוספה מהירה אוטומאטית  emia, ואף על פי כן לא רואים ב-MDS מצב ממאיר של ממש.


 


התסמינים של תסמונת מיאלודיספלסטית כוללים את המאפיינים הבאים:


1. ספירה נמוכה של תאי-דם אדומים, של תאי דם לבנים (בעיקר נויטרופילים) וכן ספירה נמוכה של טסיות-דם (תרומבוציטים או platelets).


2. הופעה של גרגירים לא נורמאליים (granules) בתאים, וצורה לא סדירה של גרעיני התאים.


3. מספר בלתי סדיר של כרומוזומים, כולל טרנסלוקציות (העברת פיסות כרומוזומים מאחד למשנהו).


התסמינים הקליניים כוללים עייפות וקוצר נשימה, תחושת קור ולעתים כאב בחזה כל אלה בגלל האנמיה; רגישות גבוהה יותר לדלקות וזאת בשל החסר בנויטרופילים; נטייה לדימומים וזאת בשל החסר בטסיות הדם. כמחצית מקרי המוות במאובחנים עם MDS, הם בשל הדלקות והדימומים, כאשר הלויקמיה המתפתחת במקרים אלה עיקשת במיוחד ועמידה לטיפולים המקובלים.


 


בארה”ב מתגלים מדי שנה בין 10 אלפים ל-20 אלף מקרי MDS חדשים. MDS עלול להיות כרוך בדרך כלל באנמיה נורמוציטית (האריתרוציטים בגודל תקין) או באנמיה מאקרוציטית (האריתרוציטים גדולים במיוחד), אך רק לעתים נדירות תופיע אנמיה מיקרוציטית. לכן, השינויים המורפולוגיים המוקדמים האופייניים של MDS, עלולים להיות מוחמצים על ידי הרופא. זו הסיבה שמקרים רבים של MDS בקשישים המוגדרים כאנמיה לא מוסברת, עלולים להיות מקרים לא מאובחנים של MDS. אכן, האפשרות האחרונה זכתה לאישור במספר דיווחים קליניים, כולל אחד מישראל שהתפרסם בשנת 2000 ב-Gerontology. היה זה מחקר משותף של בית החולים הגריאטרי “בית-רבקה” בפתח תקוה ובית החולים רבין, שהצביע על כך ש-15% מהקשישים החוסים שם ואשר בהם נמצאו תופעות של חסר תאי דם אדומים, מאקרוציטוזיס, ומונוציטוזיס התבררו בדיעבד כמקרים של תסמונת מיאלודיספלסטית. נמשיך ונדון בהיבטים שונים של אנמיה במבוגרים במאמר ההמשך.     


 


בברכה,


פרופ’ בן-עמי סלע 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים