על אחד מאויבי הבריאות החמורים ביותר שעדיין לא מיצינו איתם את כל האפשרויות: שוֹמֶן obesity חלק ב`.

לחץ כאן לקריאת חלק א'

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלות לב, סוכרת, שבץ-מוחי, יתר לחץ-דם, דלקת מפרקים (arthritis), כל אלה ועוד, הן סיבות משכנעות לנסות ולהימנע משוֹמֶן (obesity).

אך בכל הקשור לגברים, יש עוד סיבות טובות להימנע מהשמנה באופן כללי, ומהשמנה בּטנית  (abdominal obesity) בפרט, כיוון שאלו נקשרות באופן מובהק למחלות בלוטת הערמונית ובעקיפין למצבי אין-אונות.

מחקר אוסטרלי בחן את נושא האין-אונות ב-675 גברים עובדים בגילים שבין 45 ל-60 שנה, ומצא שעודף שומן קשור משמעותית למצוקה זו, לאחר התאמה לגיל, ולרמות הטסטוסטרון.

גם חוקרים בברזיל, מצאו שהשמנה בטנית בגברים מעל גיל 60 שנה, היא גורם סיכון לתפקוד המיני. ואם אין דעתכם נוחה עם שני מחקרים אלה מקצוות העולם, הנה חוקרים מהרווארד מדווחים שגבר שהיקף מותניו הוא 107 ס"מ ומעלה, הוא בסיכון המוגבר ב-50% ללקות בזקפּתו, בהשוואה לגבר עם היקף מותניים של 81 ס"מ. וחוקרים איטלקיים, איך לא, עשו צעד נוסף בתחום אינטימי זה, בהדגימם שהפחתת משקל עשויה לשפר תפקוד מיני בגברים שמנים במיוחד. אפילו בגברים צעירים יותר, עם תפקוד מיני תקין, השמנת-יתר עלולה להשפיע לרעה על פריונם, וחוקרים מצפון קרולינה שדיווח על עלייה של 12% בבעיות פריון הגבר הקשורות ליצירת זרע עם כל עלייה של 3 נקודות בסקאלת ה-BMI  (body mass index).

השמנה בטנית, נכרכה גם עם סיכון מוגבר לשגשוג שפיר של בלוטת הערמונית (BPH) כאשר עלייה של 5% ביחס בין היקף המותניים להיקף הירכיים (W/H ratio או waist to hip ratio), מעלה ב-10% את הסיכון לשגשוג הערמונית, עם כל ההשלכות על שיבושים במתן שתן.

אך חמור מאלה הוא הקשר ההולך ומתברר בין שוֹמֶן וסרטן הערמונית כמו גם סוגי ממאירות אחרים.

לדוגמה, מחקר שנמשך 16 שנים שנערך בארה"ב על כ-900 אלף גברים מצא ששומן היה כרוך בעליית התרחשות סוגי סרטן שונים. מחקר זה קובע שעודף משקל ושומן, אחראיים ל-14% מכל מקרי המוות של גברים אמריקנים, ול-20% ממקרי ממות בקרב נשים שם.

בהשוואה לגברים עם BMI  מתחת 25.0, הסיכון למות מסרטן הערמונית עולה ב-8% בגברים עם BMI בין 25.0 ל-30.0, והיא עולה ב-20% בגברים עם BMI בין 30.0 ל-35.0, וסיכון מוות מסרטן הערמונית עולה ב-34% בגברים עם BMI מעל 35.0.

מחקר נוסף משנת 2008 מצביע על כל שגברים עם צריכה קלורית גבוהה של מעל 3,500 קלוריות ליום, הם בסיכון הגבוה פי-3.8 ללקות בסרטן הערמונית, בהשוואה עם גברים עם צריכה קלורית הנמוכה מ-2,000 קלוריות ליום. 

אם כן, עודף משקל אינו תורם לעודף בריאות, ואף על פי כן שניים מכל שלושה גברים אמריקנים שוקלים יותר מדי. עודף משקל אינו מחמיא רק לחזות האדם ולהופעתו, אלא הוא מעלה את רמת הכולסטרול "הרע"-LDL, מעלה את רמת טריגליצרידים,  מפחית את רמת הכולסטרול "הטוב"-HDL, פוגע בתגובת תאי הגוף להורמון אינסולין, ומעלה את רמת הסוכר בדם.

כל אלה מבשרי רעות: שכן הם מגבירים את התקפי הלב, מקרי שבץ מוחי, מעלים את לחץ הדם, מגבירים ממאירות, סוכרת, osteoarthritis, כבד שומני, ואפילו מצבי דיכאון. כל יום מתים בארה"ב כ-1,000 אמריקנים מהשמנת יתר ומחוסר פעילות גופנית, ממש מחלות שהם הביאו על עצמם במו ידיהם.

רבים שואלים את רופאיהם בכמה הם אמורים ל"רדת במשקל" כדי לשפר את הבריאות. אך מוטב שהם ישאלו את השאלה: ”בכמה אני אמור להפחית את ההשמנה הבטנית" ? זו השאלה הנכונה שצריכה להישאל! 

אכן, הזמן משנה גם את מדדי הסיכון שהורגלנו אליהם שנים רבות. עשרות שנים התבססו הרופאים על הטבלאות שמדדו גובה ומשקל, ובשנות ה-80 החלו רופאים להתייחס לעובי קפלי העור.

השלב הבא הייתה הנוסחה המפורסמת של מדד מסת הגוף, BMI, שחושבה על ידי חלוקת המשקל (בק"ג) בגובה בריבוע (במ'), המקובלת גם היום. אך השנים לימדו אותנו שנוסחת BMI לוקה בכמה חסרים. לדוגמה, ספורטאים מקצועיים שגופם שרירי במיוחד, יכולים להיות בעלי BMI מחושב מעל 30.0, או אפילו 32.0, כאשר שומן גופם דל ביותר, וכל זאת בשל מסת השרירים המפותחת שלהם הבאה לביטוי במשקל רב יותר. אך חשוב מכך, שנוסחת ה-BMI  מבטאת את סך מסת השומן של הגוף, ואינה משקפת את הפיזור שלו בגוף, ולמרות ששום שומן עודף אינו טוב לבריאות, עודף שומן באזור הבטן הוא הגרוע והמסוכן ביותר. 

מחקרים אחדים ב-5 השנים האחרונות אכן מצביעים על השומן הבטני (abdominal fat) כמנבא סיכון טוב יותר מאשר BMI.

להלן מספר דוגמאות: בשנת 2005 התפרסם מחקר INTERHEART בסקר 27,098 מבוגרים ב-52 מדינות ברחבי העולם. נמצא ש-BMI גבוה הראה רק מתאם מתון להתרחשות התקפי לב בעתיד. לעומת זאת, הצטברות שומן בטני הייתה מנבא טוב יותר לסיכון מוגבר להתקפי-לב, זאת לאחר ניתוח סטטיסטי שלקח בחשבון מדדי סיכון כגיל, מין, עישון, רמת כולסטרול, סוכרת ופעילות גופנית.

באותה שנה התפרסם בבוסטון מחקר שנערך ב-27,270 גברים, בו נמצא שהשמנה בטנית היא גורם סיכון חזק להופעת סוכרת type 2, בלי תלות בהשמנה הכללית שבאה לביטוי ב-BMI.

מחקר משנת 2006 בקרב 2,435 גברים ונשים בגילים שבין 70 ל-79 שנה, מצא שהשמנה בטנית הייתה כרוכה באופן מובהק יותר לאי ספיקת לב מאשר מדידת BMI בקשישים אלה.

מחקר נוסף באותה שנה, בקרב 407 גברים ונשים הראה שהשמנה בטנית, הייתה מדד מנבא טוב יותר להתרחשות מצב של עמידות לאינסולין, מאשר מדדי BMI, אחוז השומן בגוף, או כושר אירובי.

שנת 2006 הייתה מאוד פורייה במחקרים על השמנה בטנית. סקר בקרב 2,377 מבוגרים בריאים בגיל מעל 30 שנה, מצא שהשמנה בטנית וקצב התקדמותה, נבאו את התפתחות יתר לחץ-דם במעקב לאורך 10 שנים, בלי שהייתה עלייה באותם שנים במדד BMI.

מחקר בריטי באותה שנה בקרב 14,833 בריטים בגיל 75 שנה ומעלה, הראה שהשמנה בטנית הייתה כרוכה בקצב מוגבר של מוות,  כאשר BMI גבוה לא היה כרוך למוות מוגבר בנבדקים אלה. בשנה זו התפרסם סקר שנערך בקרב 45,181 גברים בקליפורניה שהצביע על השמנה בטנית כגורמת לעלייה של 42% בסיכון למחלת לב כלילית במעקב משך 12 שנים.

עוד מחקר ממאגר המשתתפים הגדול של מחקר Framingham במסצ'וסטס שהתפרסם בשנת 2007, הדגים אף הוא על קשר הדוק בין השמנה בטנית ליתר לחץ-דם, רמות מוגברות של כולסטרול, ולתסמונת מטבולית, כאשר מדד ה-BMI היה פחות קשור במדגם זה לכל אלה.

מחקר נוסף מ-2007 הראה שהשמנה בטנית כרוכה בתפקוד לקוי של הריאות, כאשר באותו מדגם BMI  גבוה לא הראה קשר זה. 

בשנת 2008 הוסיפו להתפרסם מספר מחקרים מקיפים ובאיכות גבוהה בנושא האמור. סקר אחד שהקיף 245,533 אמריקנים הדגים שהיקף מותניים גבוה היה קשור לשיעור מוות גבוה, גם באלה עם BMI תקין.

סקר אחר בקרב 2,229 נפגעי התקף-לב, מצא שאלה עם היקף מותניים גדול, היו בסיכון מוגבר למות, גם אם ה-BMI  שלהם היה תקין. מחקר אחר באותה שנה מצא שהשמנה בטנית הייתה כרוכה בסיכון מוגבר למחלת כליות כרונית, כאשר BMI  גבוה בסקר זה לא הראה קשר זה.

מה כה מסוכן בהשמנה בטנית? ראשית יש לדעת שהשמנה בטנית יכולה להופיע בשתי צורות. חלק מהשמנה זו ממוקמת ברקמת השומן שנמצאת ממש מתחת לעור, וזו אינה מהווה סכנה של ממש. אך השומן התוך בטני הוא גורם סיכון אמיתי.

שומן זה מכונה שומן ויסצֶרַלי (visceral fat) והוא עוטף את האיברים הפנימיים. היום מוזכר לעתים תכופות יותר המושג של "רעילות שומנית" או lipotoxicity, שכן בניגוד לשומן התת-עורי, תאי השומן הויסצרלי מפרישים את תוצרי חילוף החומרים שלהם ישירות לזרם הדם הפּוֹרטָלי, כלומר המוביל דם ישירות לכבד. כתוצאה מכך, תאי שומן ויסצרליים  המוגדלים ודחוסים בעודף טריגליצרידים, מפרישים חומצות שומן חופשיות לתוך הכבד. חומצות שומן אלה מצטברות גם בבלוטת הלבלב, בלב, ובאיברים אחרים, וכל התאים באיברים האחרונים הנאלצים לצבור חומצות שומן, אינם בהכרח תאים שנועדו לצבור מולקולות שומניות אלה. כך נפגע תפקוד הלב, הלבלב ואיברים נוספים, וכך נוצר פיקוח לקוי של הפרשת אינסולין, רמת סוכר בדם, ורמת כולסטרול, כמו גם שיבוש פעולת הלב. 

אך התיאוריה החדשנית ביותר מתחילה דווקא עם הערכת התפקיד המורכב של תאי שומן עצמם, אַדיפּוֹציטים.

בעבר היינו סבורים שתאי שומן היו תאים פסיביים שתפקידם היה רק לאגור שומן כאשר אנו קולטים עודף קלוריות. כיום כבר ברור שבנוסף לאגירה של עודף שומן, תאי שומן מייצרים כמות גדולה של חלבונים הנכנסים לזרם הדם, ומשפיעים ממש כהורמונים על תפקודם של איברים אחרים.

למעשה, חומרים דמויי-הורמונים אלה ידועים כאדיפוקינים (adipokines), והם תורמים לשיבושים מטבוליים, למצבי דלקת, ולמחלות קרדיו-וסקולאריות. לעומת זאת, יש לפחות תא שומן אחד המייצר חומר העשוי להיות הגנתי באופיו, הידוע כאדיפונקטין (adiponectin). חלבון זה מסייע לתגובת התאים  לאינסולין, מגביר רמת כולסטרול HDL "הטוב", ומקטין הסיכון למחלת לב. כלומר, תאי שומן ויסצרליים מייצרים שפע של אדיפוקינים מזיקים, ומעט אדיפוקינים העוזרים לבריאות. 

כיצד מעריכים השמנה בטנית? הדרך המדויקת ביותר למדידת כמות השומן הוויסצרלי היא על ידי טומוגרפיה ממוחשבת CT)) או על ידי MRI. שיטות הדמיה אלה יקרות יחסית, ואינן מתאימות למחקרים רב אוכלוסייתיים. שיטה "עממית" ויעילה היא במדידת היחס של היקף המותניים להיקף הירכיים (W/H).

מודדים עם סרט מדידה ביתי את היקף המותניים בגובה הקורקבן, ולאחר מכן את היקף הירכיים בנקודת ההיקף המרבית , ומחלקים את התוצאות לקבלת יחס ההיקפים. מקובל שבגברים לא רצוי שתוצאת חלוקה זו תהיה גדולה מ-0.95, ובנשים רצוי שיחס זה לא יעלה על 0.85. יחס W/H הוא כלי מאוד שימושי, אך מומחים רבים כיום סבורים שניתן אף לפשט אותו, ולמדוד את היקף המותניים בלבד. כיצד נפרש את תוצאת היקף המותניים? נתחיל עם הנשים: כדי להיות בסיכון בריאותי נמוך כדאי שתשמרי על היקף מותנייך קטן מ-80 ס"מ, כאשר אם היקף מותנייך יהיה בין 80 ס"מ עד 89 ס"מ את נמצאת בסיכון בינוני למחלות משמעותיות, ואם היקף מותנייך מעל 90 ס"מ, סיכונך גבוה. ומה באשר לגברים? רצוי שתשמרו את היקף המותניים שלכם מתחת ל-94 ס"מ, ואם תעלו לתחום היקף המותניים שבין 94 ו-102 ס"מ אתם בקבוצת הסיכון הממוצע, וכאשר יתפחו מותניכם מעבר ל-102 ס"מ, אתם בסיכון בריאותי מוגבר.

מה עושים כדי להצר את המותניים?  ניתוח לשאיבת שומן מהאזור הבטני היא במובן מסוים ניתוח קוסמטי בלבד. ניתוח כזה (liposuction) יסיר שומן תת-עורי מהבטן, אך לא בהכרח יסיר שומן ויסצרלי.

יש לזכור שהדרך היחידה לאבד שומן ויסצרלי, היא הדרך הטבעית של ירידה במשקל. הדרך היעילה ביותר לרדת במשקל היא בשרפת קלוריות בפעילות גופנית, שתהיינה מרובות מהקלוריות שאתם מקבלים במזון.

אם כן, כדי לשמור באופן עקבי על משקל נאות, יש להגביל צריכת מזון מיותר, ולהרבות בפעילות גופנית. האם יש טעם וצורך להסביר לציבור הרחב בפעם האלף מה הוא המזון הטוב לבריאותו, ומה ייחשב למזון דשן מדי ורע לבריאות? לכאורה כן! שהרי מבחן התוצאה הוא שרבים מדי מאיתנו אכן סובלים מעודף משקל, ובטנם-שלא להגיד כרסם-הולכת לפניהם.

לכן לעולם לא יהיה מיותר לחזור על מה שנשמע כמנטרה שחוקה. הקטינו את מנות האוכל הבא לפיכם! תמיד ניתן לגדוש את הצלחת עד שתעלה על גדותיה, ואולי מוטב לא להגזים! הימנעו ממזון פחממתי עשיר בסוכר, וממזון עתיר שומן. אלה עתירי-קלוריות, והם נעכלים בקלות ויורדים בשמחה אל בני המעיים ומשם לדם. הרבו באכילת פירות, ירקות, ומוצרי דגנים מלאים. אלה עשירים בסיבים, ולוקח זמן רב יותר לאכלם ולעכלם.

אם תשוו לדוגמה עוגייה בגודל ממוצע עם פתיתי שוקולד מפתים זרועים על פניה, עם תפוח עץ בגודל ממוצע, שניהם מכילים אותו מספר קלוריות, בערך 100 קלוריות. האם יעלה על הדעת שהצרכן הממוצע יעדיף לאכול 5 תפוחי-עץ המונחים על צלחת, או שמא 5 עוגיות מלשון cookies, המונחים על צלחת אחרת?

תעשיות המזון דואגות תמיד לבריאות מאזני הרווח שלהן, יותר מאשר לבריאותו של הצרכן. חוק טבע הוא שמזון טעים, מזון מהיר, מזון קל להכנה, הוא לא בהכרח המזון הבריא ביותר. אם תעדיפו מזון טרי ובריא, דגנים מלאים, מוצרי חלב דלי שומן על מזון מהיר ומשקאות דלי-קלוריות ("diet") על מוצרי חלב עתירי-שומן, בשר מהחי שהוא יחסית עתיר שומן, משקאות קלים עתירי קלוריות, לפתנים מתוקים ושומניים כעוגות קרם טעימות.

ואם הקורבן שבצמצום התפריט היומי והמרתו ב"מזון בריאות" דל שומן שהוא מעט פחות ערב לחך, מעט קשה לכם, נסו להתפשר לפחות על צריכת קלוריות מוגברת, בהגברת הפעילות הגופנית הסדירה שלכם. ואין מדובר בהכרח בשריפת קלוריות במועדוני כושר יוקרתיים, על מכשירים תובעניים עם מוסיקת הייטק מתנגנת ברקע.

ניתן להיפטר מקלוריות מיותרות באמצעים זולים יותר, אישיים יותר, כגון  הליכה מהירה בקצב של 5 ק"מ בשעה, וללכת כך מדי ערב או בוקר כ-3 עד 4 ק"מ מדי יום. מאמץ כה סביר שניתן להיעשות בחברותא עם בן-זוג או עם ווקמן צמוד לאוזניים, יפחית משמעותית את הסיכון למחלת לב, לשבץ, לסוכרת, יתר לחץ-דם ואף מוות טרם-עת. והוא אף ישרוף קלוריות.

גבר במשקל 91 קילוגרם ישרוף כ-220 קלוריות בהליכה מהירה של 30 עד 40 דקות, ואם יעשה זאת מדי יום שנה שלמה יפחית ממשקלו 13.5 ק"ג בגין פעילות זו בלבד, ללא כל שינוי במנהגי האכילה שלו. אך הערך המוסף הרב ביותר בפעילות גופנית סדירה, היא בכך שהיא תכלה דווקא שומנים בטניים, ויסצרליים. מחקר משנת 2003 שעקב אחר 30 גברים צעירים מאוד שמנים, שנכנסו לתוכנית פעילות גופנית נמרצת של 4 חודשים, ללא כל מגבלות או שינויים בנוהגי אכילה. למרות שחבורה זו צרכה בממוצע יותר מ-3,000 קלוריות מדי יום, הם ירדו במשקלם בממוצע, במשך 4 חודשים בלבד ב-12 ק"ג ! אך חשוב יותר שהם איבדו בתוכנית זו בעיקר שומן בטני, והיקף המותניים של כ אחד מהם ירד בממוצע ב-14%, והיקף הירכיים פחת ב-8%.

מחקר משנת 2005 מצא שפעילות גופנית נמרצת השווה להליכה של 18 ק"מ מדי שבוע, או 2.5 ק"מ מדי יום, מנעה תוספת של 9% של שומן ויסצרלי, בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא עשו פעילות גופנית זאת משך 8 חודשי הניסוי.

ניתוח משנת 2007 של 8 מחקרים הגיע למסקנה שפעילות גופנית אכן הפחיתה שומן בטני ויסצרלי, אפילו אם משקל הגוף הכללי לא פחת. ביפאן, הגיבו במהירות לנתונים על משמעות ההשמנה הבטנית, וחוק משנת 2008 מחייב חברות פרטיות וגופים ציבוריים לכלול את סעיף מדידת היקף המותניים בכל סקר בריאות שנתי לאנשים בגיל 40 עד 74 שנה. ואם היפאנים שמצטיירים תמיד כדקי-גזרה מקדישים מחשבה להיקף הכרס, האם לא ראוי שאנו, הכרסתנים המערביים, נעשה כן.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע