חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עלייתה ונפילתה של Vioxx: הרהורים נוקבים על מנגנון אישורן לשימוש של תרופות רחבות תפוצה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

עלייתה ונפילתה של Vioxx: הרהורים נוקבים על מנגנון אישורן לשימוש של תרופות רחבות תפוצה

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לפתע, בבוקר ה-30 בספטמבר 2004, מתבשר ציבור נוטלי Vioxx ברחבי העולם, שתרופה זו שרכשה את אמונם של כ-80 מיליון איש וסייעה להם לשכך כאביהם במשך 5.5 שנים, מורחקת כהרף-עין מן המדפים, בהיותה מגבירה את הסיכון להתקפי-לב. הסאגה של Vioxx מצטרפת לרשימה הולכת ומתארכת של תרופות, הנגנזות לאחר שהיו בשימוש נרחב לעתים משך שנים לא מעטות, “ולפתע” מתגלות ככאלה שעלולות להגביר תחלואה, ואף תמותה. עדיין לא שככו ההדים של אירוע דומה בראשית שנת 2004, כאשר התבשרו למעלה מ-150 מיליוני נשים בעולם, שנהגו משך שנים רבות להקל על מצוקות גיל המעבר בצריכת הורמונים חלופיים, “שלא מומלץ להמשיך בטיפול זה, בהיותו מעלה באחוזים אחדים את תחלואת הלב”. ציבור גדול של נשים נותרו מאוכזבות, תוהות, שלא לומר “נבגדות”. הטיפול באסטרוגנים שהפך שנים רבות לבן-לוויה נאמן, וסיפק לנשים שחדל ווסתן הגנה בפני מצוקת גלי החום, ותמיכה והקלה ממצוקת דלדול העצם (אוסטאופורוזיס), מוקע בן-לילה כטיפול המגביר את מצוקות הלב, עד כדי ההמלצה הגורפת להיפרד ממנו. מאמרי מערכת רבים שאלו אז, כיצד ייתכן ששנים כה רבות היו צריכות לחלוף עד לגילוי מחדלי ה-HRT או hormone replacement therapy, וחמור מכך כיצד מחדלים אלה הוחמצו בשלב הניסויים הקליניים המקדימים לקבלת אישור ה-FDA לטיפול הורמוני זה.

ואותה שאלה עצמה נשאלת בימים אלה עם פסילת Vioxx לצריכה באותן 80 מדינות בהן היה בשימוש. במהלך 5.5 השנים מאז הוכנס Vioxx לשימוש, מספר ניסויים אפידמיולוגיים אישרו והגבירו את החשש בדבר הגברת האירועים הקרדיו-וסקולאריים והתקפי-לב הנובעים משימוש בתרופה זו. במחצית שנת 2004 התפרסם בכתב העת הרפואי הבריטי Lancet, מאמרו של Eric Topol, תחת הכותרת “A coxib a day won`t keep the doctor away”, כאשר coxib מבטא את גל התרופות בני משפחת התרופות מעכבות את האנזים COX-2 שאינן סטרואידליות (NSAID, חלק א` של כתבה זו). מאמרו של Topol משקף את התחושה שעלתה ממספר ניסויים שהקיפו במקובץ 1.4 מיליוני מטופלים, ומדי פעם כשהתפרסמו מסקנות מחשידות אלה, נהגה חברת Merck, יצרנית Vioxx, להטיל ספק בתכנון ניסויים אלה, ובמסקנותיהם. אך Merck, למרבה התמיהה, לא טרחה מעולם לנסות ולתכנן בעצמה ניסוי קליני גדול-ממדים, כדי להיווכח האם יש גרעין של אמת, בשמועות על הסכנות שבצריכת Vioxx. אף חמוּר מכך האלם שגזרה על עצמה רשות המזון והתרופות-FDA, שבגין התנהלותה “בבחינת המתבוננת מן הצד” לא חייבה את Merck להרים את הכפפה.

כיוון שכך, המשיכה Merck להוציא כ-100 מיליון דולרים מדי שנה בפרסומות, ובשיווק אגרסיבי אישי וישיר, כדי להביא את בשורת Vioxx לרופאים ולציבור הרחב. היה בכך בבחינת שלח לחמך, שכן המכירות של תרופה זו עלו מדי שנה על מיליארד דולר. בארה”ב בלבד נרשמו מדי חודש כ-10 מיליון מרשמי רופא לנטילת Vioxx, ה-FDA המפקח בין השאר על צורת פרסומן של תרופות, יכול היה בכל שלב למנוע את Merck מניהול מסע פרסום ישיר ונמרץ בהתחשב בספקות שרחפו בחלל מיום יציאתו לשוק לגבי בטיחות התרופה, ונמנע מכך. הפעולה המשמעותית היחידה מצידו של ה-FDA ננקטה ב-11 באפריל 2002, כאשר הורתה לחברת Merck לכלול בדף ההוריות וההנחיות לשימוש הנכלל באריזת התרופה, לכלול אזהרה על האפשרות להגברה בסיכון קרדיו-וסקולארי. אזהרה זו כפי שמסתבר הנרשמת ב”אותיות קטנות” בטופס עמוס לעייפה באין-ספור נתונים, אין בה להרתיע את הציבור מרכישת התרופה, כפי שאכן מעידה ההצלחה הכלכלית המרשימה של Vioxx. לא הציבור צריך להחליט אם יש באזהרה זו ממש! זהו תפקידן של הרשות המפקחת FDA וחברת התרופות. במקרים כגון אלה, אף הרופא המטפל אינו מסוגל או מעוניין להביע דעה או לפסול תרופה כה פופולארית: כוחות השוק, יוקרתה של תרופה ופרסומה הרחב, גדולים מכוחותיו.

כעת, משמתגברות התהיות על דרך אישורן של תרופות coxib כגון Vioxx ו-celebrex בשנת 1999, בהסתמך על הניסויים הקליניים VIGOR ו-CLASS, בהתאמה, ייתכן שאנו עומדים בפני סוג דומה של תהיות לגבי התרופה הצעירה יותר בת אותה משפחה, lumiracoxib. אכן גם אישורה של תרופה זו התבסס על מחקר מוקדם שנקרא TARGET Therapeutic Arthritis Research and gastrointestinal Event Trial, בו נמצא ש-lumiracoxib גרם לפחות אירועים גסטרו-אנטרליים מאשר התרופות אליהן הושווה (naproxen ו-ibuprofen המוּכר כ-Advil), ושלא היו יותר אירועי לב בנוטלי lumiracoxib בהשוואה לשתי התרופות האחרות (שני מאמרים שהתפרסמו בחודש אוגוסט 2004 ב-Lancet). אך בדומה להתרחשויות עם Vioxx, בדיעבד, ה”דיווחים מהשטח” מצביעים שיותר אנשים הנוטלים lumiracoxib, לוקים בהתקפי-לב, כפי שמשתמע ממאמר שהופיע ב-Lancet ב-9 באוקטובר 2004..

פרשת Vioxx מעלה מחשבות נוקבות על מנגנון אישור תרופות חדשות, וראוי שה-FDA יחמיר עוד יותר את דרישותיו מיצרניות התרופות, לגבי היקף הניסויים הקליניים המוקדמים, תכנונם והפרופיל הרפואי של האנשים הנוטלים בהם חלק. אין מסקנות טובות יותר לגבי בטיחותה של תרופה חדשה, מאלה המתקבלות לאחר שנים אחדות של הפצתה לקהל הפתוח, ושימוש בה על ידי עשרות מיליונים, כל זאת בהשוואה לניסוי קליני מקדים בו נוסתה על מספר בודד של אלפים. חברות התרופות חייבות ללמוד לקח מסיפור Vioxx, ואם כי חברת Merck נטלה את היוזמה והודיעה על הסרת התרופה מהמדפים, לפני שנצטוותה לעשות כן על ידי ה-FDA, היא נקטה בצעד זה, כפי שמתברר, 3 שנים מאוחר מדי!

אם אמנם ניסוי קליני מקדים המתבצע על חמשת אלפים איש, מגלה אף עלייה “זעירה” לכאורה של 1.6% בשיעור התקפי הלב או מקרי שבץ בין נוטלי התרופה הנבחנת, כפי שנמצא עם Vioxx, עובדה זו מיתרגמת להסתכנות פוטנציאלית של 160,000 אירועים חמורים כאלה בקרב 10 מיליוני אנשים שייחשפו לתרופה זו באופן שיגרתי. מספר עצום וכמעט בלתי נתפס! כעת, ובעקבות הסרת Vioxx מ”תפריטם היומי” של מיליונים רבים של חולי מחלות פרקים בעולם, הם מתלבטים, לנוכח הכאבים ששבו לפקוד אותם, מהי החלופה התרופתית מכאן ואילך. שאלה חשובה שהתשובה לה מתבקשת היא האם תופעות הלוואי של Vioxx ייחודיות לתרופה זו או שמדובר בתופעות לוואי האופייניות לכל התרופות המהוות מעכבים ברירניים של האנזים COX-2? שנית, יש לשקול מחדש את השימוש השכיח בתרופות NSAID לטיפול בכאבים שאינם ממקור דלקתי. רופאים, ועוד יותר מכך, הממסד הרפואי, יצטרכו להתייחס בהקדם לשאלה הבוערת האם להמשיך בטיפול עם מעכבים ברירניים אחרים של COX-2 במטופלים עם רמת סיכון נמוכה למחלת-לב, הסובלים מאירועי דמם או אחרים במערכת העיכול שלהם, ואשר נטלו עד כה תרופות NSAID מסורתיות. אין יחד עם זאת ספק, שיש להימנע מטיפול בתרופות coxib באלה עם מחלת לב ידועה, או באלה עם סיכון גבוה יחסית למחלת לב.

המלצות שיש להעלות בפני FDA וחברות התרופות על מנת למנוע “אירועי Vioxx” בעתיד:
א. ה- FDA חייבת להעריך מחדש את דרישות המינימום לאישורן של תרופות חדשות, בעיקר בהגדרת היקף המשתתפים בניסויים הקליניים המקדימים, ופרק הזמן הנדרש למעקב אחר המשתתפים בניסויים אלה, שיאפשר גילוין של תופעות לוואי בלתי רצויות העלולות להתפתח בשלב מאוחר יותר, כאשר התרופה כבר אושרה לשימוש.
ב. ועדה של בית הנבחרים בארה”ב צריכה לערוך שימוע לתעשיית התרופות ולראשי ה-FDA, כדי שהניתוח והמסקנות של אירוע Vioxx, ייעשו על ידי גוף בכיר אובייקטיבי ובלתי תלוי.
ג. ה-FDA חייב לאמץ נוקשות יתר, בעיקר בהתדיינות עם חברות התרופות הגדולות בנוסח Merck, Pfizer ואחרות, שעוצמתן הכלכלית מביאה אותן לגישה שיווקית אגרסיבית, ולעמדת “התמקחות” “כוחנית” יותר במגעים עם ה-FDA. עוצמתה של חברת תרופות, והעובדה שיש לה record של עשרות, ואולי אף יותר תרופות המככבות בשוק העולמי בהצלחה, אסור שתעניק לה “עמדת פתיחה” מועדפת לקראת אישורה של תרופה חדשה. כל תרופה היא “עולם ומלואו” לעצמה.

צריך לאמץ מכאן ואילך בהליך האישור עתידי של תרופות, את הפילוסופיה הבאה:
The absence of evidence, is not the evidence of absence!, או בהקשר של הסיפור המתואר: העדר עדות לכשל של תרופה בניסוי מוקדם, אינה בהכרח עדות להעדר כשל כזה!

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים