חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עירוי תוצרי דם במבוגרים – הוריות, ריאקציות לא רצויות והתנהלות מודרנית, חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס),

הפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

מחלת שתל כנגד המאחסן הכרוכה בעירויים:
זהו תרחיש נדיר אך הוא מהווה סיבוך קטלני. הוא נובע מלימפוציטים חיים ויִשּׂוּמִיים של התורם הפוגעים ברקמותיו של מקבל העירוי.
מטופלים המצויים בסיכון הגבוה ביותר לתרחיש זה, הם באופן אופייני אלה עם מערכת חיסונית פגועה במיוחד (מושתלי מח עצם, בעלי חסכים מולדים של החיסון התאי שלהם, אלה עם לימפוֹפּניה חריפה ומספר לימפוציטים הנמוך מ-300-500 ל-ממ”ק). ממצאים קלאסיים בתרחיש זה הם פריחה עורית, חום, בחילה והקאות, שלשולים, חסר כללי של תאי דם (pancytopenia), ופגיעה בכבד, העלולים להתרחש במהלך 5-10 ימים מהעירוי, כאשר הפסקה מוחלטת של תאי דם במח העצם (complete marrow aplasia) יכולה להופיע במהלך 21 יום מהעירוי. ההתנהלות במקרים אלה היא רק תמיכתית, אם כי הקרנות עשויות למנוע את התרחיש.

 

תגובות לעירויים שאינן קשורות למערכת החיסון: 

א) העמסת-יתר על הצירקולציה הכרוכה בעירוי: תרחיש זה קורה כאשר נפח עירוי תוצר הדם גורם לבצקת קרדיוגנית בריאוֹת כתוצאה ממשגה במהלך העירוי (אירוע יאטרוגני). הנפחים של תוצרי דם הם בתחום שבין 150 מ”ל למנה של cryoprecipitate  (שהוא תוצר פלזמת דם קפואה, שהופשרה בטמפרטורה של 1-6 מעלות, סורכזה והמשקע נאסף), עד לנפח של 300 מ”ל למנת כדוריות דם אדומות אחת.
שלא בדומה לנוזלים אחרים, נפחים קטנים של תוצרי דם הניתנים בעירוי, הם הרבה יותר מסוכנים לעירוי בהקשר של הנפח התוך-וסקולרי של מקבל העירוי. תרחישים אלה של העמסת-יתר על הצירקולציה עלולים להופיע ב-1-8% מהמקרים (Narick וחב’ ב-Transfusion משנת 2012, ו-Raval וחב’ ב-Vox Sanguinis משנת 2015). והם באים לביטוי בהפחתת תפקוד הכליות והלב, אנמיה, לצורך בעירוי פלזמה כדי להפוך את תופעת האנטי-קואגולציה, כאשר התרחיש האמור נצפה בדרך כלל בגיל המתקדם.

 

התסמינים שעלולים להופיע כתוצאה מהעמסת-יתר על הצירקולציה הכרוכה בעירוי, דומים מבחינה קלינית לתסמינים של TRALI (עליו היה דיון בחלק א’ של מאמר זה): תופעות של קוצר נשימה (dyspnea), קצב נשימה מואץ, דופק לב מוחש, רמת חמצן נמוכה בדם (היפוקסמיה), חום, צמרמורות, יתר לחץ-דם, והסננה אינטרסטיציאלית ריאתית דו-צדדית שניתן לגלות בצילום חזה.
תסמינים השונים מאלה המופיעים ב-TRALI, כוללים הרחבה של ורידים צוואריים, בצקת היקפית ורמה מוגברת של BNP המעידה על אי-ספיקת לב (Tobian וחב’ ב-Transfusion משנת 2008). הטיפול המיידי המתבקש בתרחיש זה הוא המן של תכשירים להגברת מתן שתן או ביצוע של דיאליזה. העמסת-יתר על הצירקולציה הכרוכה בעירוי, היא הסיבה העיקרית לתמותה מעירוי על פי דו”ח של ה-FDA משנת 2016. הדרכים להפחתת תמותה בעירויים מהסוג האחרון, הם על ידי האטה של העירוי לפרק זמן של 4 שעות, או על ידי הפחתת נפח העירוי.
למרות שטיפול פרופילקטי על ידי טיפול בתכשירים מְשַתנים במהלך העירוי לא נמצא מפחית את תופעת העמסת היתר על הצירקולציה, לא מעטים סבורים שגישה זו עשויה להיות מועילה.

 

ב) תגובה של ספסיס: אלח-דם (ספסיס) כתוצאה מעירוי מיוחס לזיהום בקטריאלי של תוצר הדם הניתן בעירוי, אך התרחשותו נדירה, 1 ל-100,000 עירויים. טסיות-דם (תרומבוציטים) הם בעלי השיעור הגבוה ביותר של זיהומים בקטריאליים בעיקר של חיידקים של הפלורה הנורמלית של העור כגון סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס  (עד 1 ל-3,000 עירויים), ומספר גבוה יחסית זה של זיהומי טסיות-דם נובע מדרישות האחסון הייחודיות של תאים אלה.
התסמינים של תרחישי ספסיס מופיעים בדרך כלל במהלך 24 שעות לאחר העירוי. כדי לוודא שאכן התרחש ספסיס כתוצאה מזיהום על ידי עירוי, יש צורך שדגימת דם של המטופל וכן שדגימת הטסיות שחלקה נשמר בקירור, יימצאו מזוהמים עם אותו חיידק (Eder ו-Goldman ב-Transfusion משנת 2011).
במקרה זה אבחון מהיר של הספסיס והתחלה ללא-שיהוי של טיפול אנטיביוטי חיוניים ביותר. התכשיר האנטיביוטי חייב להיות בעל ספקטרום פעילות רחב, כמו גם תכשירים שיכולים לטפל ב-Pseudomonas, ובחיידקים גראם-שליליים אחרים, בעיקר עם התבצע עירוי של כדוריות דם אדומות.

 

ג) זיהומים המועברים על ידי עירוי: פרט לזיהומים בקטריאליים, מספר זיהומים נוספים עלולים להיות מועברים על ידי עירויים. למרות שדגימות דם בטיחותיות כיום הרבה יותר מאשר היו בעבר, עדיין מתועדים מקרים נדירים של זיהומים כאלה, כפי שנראה בטבלה:

 

הערכת סיכונים של זיהומים פוטנציאליים כפי שתועדו בעירויים שבוצעו בארה”ב:

הפתוגן                   כמות התרחשות זיהומים בעירוי

__________________________________________

 

ספסיס בקטריאלי                         1 ל-100,000

נגיפי הפאטיטיס  B ו-C                1 ל-2,000,000

נגיף HIV                                     1 ל-2,000,000

נגיף CMV                                   1 ל-3,000,000

נגיף Human T-lymphotropic   1 ל-3,000,000

מחלת Chagas                           1 ל-3,000,000

מלריה                                      1 ל-3,000,000 או פחות.

נגיף West Nile Virus                1 ל-3,000,000 או פחות.

נגיף Zika                                  1- ל-3,000,000 או פחות.

מחלת Jacob-Creutzfeldt          זיהום תיאורטי

בבסיוזיס (מחלת בעלי חיים)         מקרים נדירים ביותר.

 

מודיפיקציות: שינויים בתוצרי דם הניתנים בעירוי עשויים להיות יעילים בהפחתת סיכוני העירוי:

א)  הפחתת מספר כדוריות הדם הלבנות: הרחקת WBC מ-RBC או מטסיות-דם, אינה יכולה כמובן להרחיק את כל כדוריות הדם הלבנות, אך יש בה להפחית 3 סיבוכים: הדבקה ב-CMV, מקרים של FNHTR (ראו חלק א’ של מאמר זה), וחיסון עצמי על ידי HLA. בארה”ב, רוב הדגימות התאיות המיועדות לעירוי עוברות תהליך של leukoreduction לפני אחסונם בקור.

ב) הקרנה: כאשר מקרינים תוצרי דם תאיים יש הפחתה במקרי TAGVHD (ראו חלק א’ של מאמר זה) במקבלי עירוי בסכנה. תהליך זה מונע לויקוציטים מהתרבות. תוצרי דם תאיים המוקרנים  אמורים להיות מעורים למטופלים עם ממאירויות המאטולוגיות, לאלה שעברו השתלת מח עצם, ולאלה עם מפגעים מורשים של מערכת החיסון.מצבים של נשאות HIV, ספסיס, גרורות של גידולים סולידיים, או מושתלי איברים אין צורך בהקרנות.

ג) שטיפה: שטיפת התאים מרחיקה נזל הספוח לתאים, והיא חיונית במיוחד בעירויים לאלה עם תגובות אלרגיות חמורות, לאלה עם חסר של IgA, או לאלה עם רגישות להמוגלובין חוץ-תאי או לאשלגן הספוח לתאים.

ד) הקטנת נפח העירוי: תופעות מתועדות של תגובות לא-רצויות לעירוי כתוצאה מהעמסת-יתר של נפח הדם המוחדר בעירוי, מצדיקות את הקטנת נפח העירוי. יחד עם זאת, ההליך המדובר גוזל זמן ופעולת מעבדה מורכבת, מה שעלול גם להפחית את חיי המדף של התוצר.

ה) מטופלים עם המוגלובין S: במקרים של מטופלים עם המוגלובין S, או עם מחלות דם חרמשיות אחרות אינם יכולים לתרום דם, אם כי במצבי חירום גם אלה עם אנמיה חרמשית מורשים לתרום, בתנאי שמקבל העירוי אינו סובל ממחלת דם חרמשית (Vichinsky ב-Seminars in Hematology משנת 2001).

ו) הפחתת הסיכון להדבקה ב-CMV: נגיף ה-CMV עלול לגרום לסיבוכים בנשים הרות ובעובריהן, באלה שעברו השתלת מח עצם, בנשאי HIV, ובאלה עם מערכת חיסון מוחלשת מסיבות שונות. יש אם לוודא שדגימת הדם הנתרם אינה נגועה בנגיף זה (Laupacis וחב’ ב-Transfusion משנת 2001).

ז) אינאקטיבציה של פתוגנים: פרוצדורה זו הוא הליך שנועד לפגוע באלמנטים המכילים חומצת גרעין, כדי לפגוע בפתוגנים שבדגימה המיועדת לעירוי. תהליך זה פוגע גם בחומצת הגרעין של לויקוציטים בדומה למה שמתקבל בהקרנת דגימת הדם קודם לעירוי. כיום אינאקטיבציה זו מתבצעת רק בדגימות פלזמה או טסיות-דם המיועדות לעירוי.

 

המלצות בנושא עירויי דם ותוצריו מטעם האגודה ההמטולוגית האמריקנית, הקולג’ האמריקני לגינקולוגיה ומיילדות, והאגודה האמריקנית לרפואת בתי-חולים;

א) יש להימנע מעירויי כדוריות דם אדומות לאלה עם ערכים גבוליים של המוגלובין או המטוקריט, כאשר אין ראיות למחלת כלילית פעילה, אי-ספיקת לב או שבץ מוחי.

ב) אין לבצע עירוי כדוריות דם אדומות באלה היציבים המודינמית, או באלה שאינם מדממים, או באלה ביחידות טיפול נמרץ עם רמת המוגלובין הגבוהה מ-7 גרם/דציליטר.

ג) לא לערות כדוריות דם אדומות מעבר לכמות המינימלית הנדרשת להפיג תסמיני אנמיה או להחזרת המטופל לרמת המוגלובין שמעל 7-8 גרם/דציליטר.

ד) אין לבצע עירוי פלזמה למי שאינו סובל מדימום פעיל, או מבעיה של קרישת יתר.

ה) אין לבצע עירוי של פלזמה או תרכיזי קומפלקס של פרותרומבין, אלא אם כן מדובר בדימום תוך מוחי, או בניתוח משמעותי.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים