פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
עייפות היא אחת מ-10 הסיבות המובילות לביקור אצל רופא, והיא מופיעה ב-5-10% מבין המטופלים בטיפולים רפואיים ראשוניים (Finley וחב' ב-Canadian Family Physician משנת 2018, ו-Nicholson וחב' ב-Journal of Innovative Health Information משנת 2015).
עייפות היא התסמונת השכיחה ביותר המדווחת במחלה כרונית (Nordin וחב' ב-BMC Medical Research Methodology משנת 2016).
סקירה בארה"ב הראתה שעד 38% מבין העובדים האמריקאים התלוננו על עייפות במהלך השבועיים האחרונים (Ricci וחב' ב-Journal of Occupational & Environmental Medicine משנת 2007).
עייפות כרוכה בחוזקה ביכולת תעסוקה מופחתת, בתאונות אוויריות חמורות ובנטייה להיעדרות (Enns וחב' ב-PLos One משנת 2018, ו-Gaines וחב' ב-Aero Medical Human Performance משנת 2020).
עייפות גורמת למעסיקים נזק כספי שנתי של 100 מיליארד דולר.
גורמי סיכון של עייפות באוכלוסייה הכללית הם מגדר נשי, רווקות והשכלה נמוכה יותר (Junghaenei וחב' ב-Journal of Psychosom Research משנת 2011).
עייפות היא מרכיב חשוב בתסמונת של שַׁבְרִירִיּוּת או חֻלְשָׁה שמוצאים בדרך כלל במבוגרים בגיל מתקדם עם רזרבות פיזיולוגיות מוגבלות, וחשיפה לתחלואה או לפציעה, ומנבאה נפילות או דעיכה תפקודית בקשישים (Zengarini וחב' ב-Experimental Gerontology משנת 2015, Knoop וחב' ב-Ageing Research Reviews משנת 2021 ו-Pana וחב' ב-Journal of Orthopedic Trauma משנת 2021).
תמותה מעייפות נכרכת גם בירידה קוגניטיבית, במספר סוגי סרטן, בהשפעות בריאותיות מטבוליות ורבייתיות (Lock וחב' ב-Occupational Medicine משנת 2018).
עייפות מקיפה מספר ניכר של סיבות ותחלואות נלוות, והיא מלווה תחושות של תשישות ואֲפִיסַת כֹּחוֹת (Walters וחב' ב-JBI Database & Systematic Review of Implmetstion Report משנת 2019).
עייפות יכולה או שאינה יכולה להגיב למנוחה. ישנם כלים אובייקטיביים וסוביקטיביים לקבוע ולנטר ישנוניות, אך לעומת זאת כלים להערכה של עייפות לא עברו תיקוף (Machado וחב' ב-International Journal of Dermatology משנת 2021).
הערכה:
האבחון המבדיל של עייפות הוא נִרְחָב (Bateman וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2021).
הרופאים חייבים לתקף כלים על מנת לשלל תחלואות הקשורות לשינה, למצבי רוח, או תרחישים הקשורים לשימוש בחומרים אסורים. יש צורך לבדוק האם תרופות הנצרכות אינם גורמות לתופעות יאטרוגניות. יש צורך בביצוע בדיקה גופנית, קרדיו-פולמונרית, נוירולוגית ובדיקת עור.
מחקר אחד שבחן תלונות עייפות במבוגרים צעירים, ללא תופעות של תחלואה סימולטנית, רק 27% ממשתתפי המחקר נמצאו עם מצב שיכול היה להסביר את העייפות, מצב כגון אנמיה, חסר בוויטמין B12, הדבקה עם פתוגן, הריון וממצאים פסיכיאטריים (Kitai וחב' ב-Israel Medical Association Journal משנת 2012).
מחקר אחר מצא שרק 8% ממשתתפיו קיבלו הערכה אמיתית של גורמי העייפות שלהם תוך שנה מאז התלונה הראשונית על עייפות.
עייפות פיזיולוגית:
סוג עייפות זו נגרם על ידי חוסר איזון בין פעילויות ה"שורפות" אנרגיה לבין אלו המשחזרות אנרגיה, והיא תגובה נורמלית המתבטלת על ידי מנוחה ראויה.
סיבות פיזיולוגיות של עייפות חייבות להיבחן לפני הערכה של עייפות שניונית או כרונית.
הרופא המטפל חייב לברר את המנהגים היומיומיים השגרתיים של המטופל כולל מספר שעות השינה ואיכותה, רמת הפעילות הפיזית במהלך היום, וסטאטוס התזונה. שינה לא מספקת היא בעיה נפוצה, עם כמעט 30% מהאמריקאים המבוגרים המדווחים על פחות מ-7 שעות שינה בלילה.
מטופלים עם סיכון גבוה של דום נשימה חסימתי בשינה, חייבים להיבדק תוך שימוש בכלי מתוקף הידוע כשאלון STOP-bang המיועד לתת לרופא המטפל כלי קל לשימוש לזיהוי אלה הלוקים ב-obstructive sleep apnea (Nagappa וחב' ב-PLoS One משנת 2015).
השאלון מורכב משמונה שאלות כדלהלן:
א) נחירות (Snoring);
ב) עייפות Tiredness)) בשעות היום הכרוכה בהירדמות תוך כדי ביצוע משימות;
ג) Observed apnea כאשר בן/בת הזוג מבחינים שהמטופל חדל לנשום או משתנק במהלך שינה;
ד) Blood Pressure–לחץ דם גבוה;
ה) BMI הרופא בוחן אפשרות שה-BMI הוא מעל 35 ק"ג/מ2
ו) גיל – Ageאלה מעל גיל 60 נמצאים בסיכון גבוה יותר ל-OSA
ז) היקף הצוואר Neck Circumference – – היקף צוואר מעל 40 סנטימטר נחשב גורם סיכון.
ח) מגדר Gender- – גברים נמצאים בסיכון מוגבר ל-OSA.
תוך מילוי שאלון STOP-bang, הנשאל מקבל נקודה אחת עבור כל תסמונת או גורם סיכון, עד למקסימום של 8 נקודות.
היגיינת שינה טובה עשויה לתרום לשינה משקמת ויש חשיבות בקיום הרגלי שינה זהים, והימנעות מקפאין או מאלכוהול לפני השינה.
פעילות גופנית אינטנסיבית בעצימות גבוהה למשך זמן ממושך, מדלדלת את מאגרי האנרגיה באופן שאינו מאפשר שחזור הקלוריות ומותיר את המטופל עייף (da Rocha וחב ב-Cytokines משנת 2019).
הרופא חייב לשאול את המטופל לגבי הרכב הדיאטה שלו, וצריך לשכנעו להימנע מדיאטת fad בנוסח דיאטת Atkins משנות ה-70 כשמדובר בדיאטות בעלות מגוון מוגבל של פריטי מזון.
צריכת ginseng עשויה לסייע במקרים של עייפות פיזיולוגית לא-ספציפית (Arring וחב' ב-Journal of Alternative Complement Medicine משנת 2018).
עייפות שניונית:
עייפות היא תסמונת של מפגעים רבים, והטיפול בה חייב להתמקד בסיבה שגרמה לעייפות.
לדוגמה, ריהביליטציה ריאתית מסייעת במקרי תסמינים ריאתיים של מחלה כרונית חסימתית ריאתית, ולעייפות הנגרמת בשל כך (Van Herck וחב' ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2019).
טיפולים בפעילות גופנית או התערבויות פסיכולוגיות ובאופן ספציפי תרפיה קוגניטיבית התנהגותית, הם בעלי יעילות מסוימת בעייפות הקשורה לסרטן (Mustian וחב' ב-JAMA Oncology משנת 2017), כמו גם במצבים דלקתיים כגון RA או מחלת מעי דלקתית (IBS) ) (Cramp וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2013, ו-Emerson וחב' ב-Journal of Psychosomal Research משנת 2021), וכן במצבים נוירולוגיים כגון טרשת נפוצה או myasthenia gravis (Ruiter וחב' ב-Neuromuscular Disorder משנת 2020, ו-Chen וחב' ב-Journal of Sports Medicine משנת 2021).
פעילות גופנית עשויה לשפר עייפות ותפקוד הכרוכים ב-fibromyalgia( (Estévez וחב' ב-Archives of Physical & Medical Rehabilitation משנת 2021), ו-Merriwether וחב' ב-Arthritis Res & Therapy משנת 2018). Tai Chi עשוי להיות יעיל יותר מאשר פעילות אירובית בטיפול באלה עם fibromyalgia (Wang וחב' ב-British Medical Journal משנת 2018).
עיסוי ואקופונקטורה עשויים לסייע במקרים של עייפות נגרמת מסרטן (Zhang וחב' ב-Supportive Care Cancer משנת 2018, ו-Kinkhead וחב' ב-Cancer משנת 2018).
אין כל ראיות לכך שטיפולים פרמקולוגיים כנגד עייפות (כגון modafinil ו-methylphenidate מסייעים להתנהלות בעייפות הנגרמת על ידי רוב המחלות הכרוניות (Fabi וחב' ב-Annals in Oncology משנת 2020, ו-Nourbakhsh וחב' ב-Lancet Neurology משנת 2021).
עייפות כרונית:
עייפות הנמשכת 6 חודשים או יותר נחשבת עייפות כרונית, המופיעה במחלות שכיחות רבות.
רוב המטופלים עם עייפות ממושכת אינם סובלים מתסמונת העייפות הכרונית. יחד עם זאת, כאשר מישהו סובל מעייפות למעלה מ-6 חודשים, וסיבות פיזיולוגיות או שניוניות נשללו, הרופא צריך לשקול אפשרות של אבחון myalgic encephlomyelitis/chrionc fatigue syndrome (או ME/CFS), שהיא תרחיש כרוני, מורכב, רב-מערכתי שאינו ברור לחלוטין, עם פרוגנוזה גרועה.
בשנת 2015 ה-NAM שינה את שם התסמונת הזו והמליץ על קריטריונים שונים להגדרת התסמין (Haney וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2015).
האבחון של ME/CFS דורש המטופל לחוות עייפות חמורה היוצרת ירידה משמעותית בהשוואה לתפקוד קודם לתרחיש.
העייפות השניונית הכרוכה ברוב המחלות הכרוניות משתפרת עם הפעילות הגופנית. בניגוד לכך, מטופלים עם ME/CFS עלולים לחוות החמרה מתמשכת של התסמינים עם הגברה קטנה של הפעילות הנסבלת הקודמת.
המטופלים מתייחסים למצב זה כאל התדרדרות במחלה, מה שמוגדר כ-postexertional malaise או תחושה של חוסר-נוחות, בחילה קלה או דיכאון. תרחיש זה מתגבר על ידי תחומים רגשיים, קוגניטיביים. Postexertional
malaise הוא המאפיין החשוב ביותר של ME/CFS ומבדיל אותו ממצבים גורמי עייפות אחרים.
לא קיימים ממצאים של בחינה גופנית או טסטים אבחוניים ל-ME/CFS. בעבר שימש תרחיש זה לאבחון שלילתי אך כיום הוא משמש לאבחון קליני (Fukuda וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 1994).
ME/CFS אינו מפגע פסיכולוגי ואינו נוצר על ידי עצלנות או על ידי הִתְחַלות או העמדת פני חולה.
מטופלים עם ME/CFS לעתים קרובות סובלים מסטיגמה ומסקפטיות מצד בני משפחה וחברים, ואף מרופאים (Jason ו-Richman ב-Journal of Chronic Fatigue Syndrome משנת 2007).
קשה לאבחן תרחיש של ME/CFS בגין המגוון הגדול של התבטאות קלינית שלו, תחלואות רבות שעלולות ללוות אותו, וחסר של ידע ומודעות בקרב הקלינאים (Hing וחב' ב-Medicina משנת 2021). כל מצב הכרוך בעייפות כרונית, כאב כרוני, פגיעה בתפקוד אוטונומי, או של דיסרגולציה חיסונית יכול לחפוף עם ME/CFS ולערפל את התמונה הקלינית.
אפידמיולוגיה:
ME/CFS עלול להשפיע על 0.8-2.2% מהאוכלוסייה האמריקאית, אך ברוב המקרים יש אבחון-חסר או החמצת אבחון (Lim וחב' ב-Journal of Translational Medicine משנת 2020).
הפנדמיה של COVID-19 עלולה להגביר את שכיחות ME/CFS כיוון שרבים מהמטופלים במצב של post-COVID-19 מדווחים על מצב רפואי שהוא תוצאה של מחלה קודמת, כולל עייפות כרונית (Mirin וחב' ב-Fatigue משנת 2022).
נשים מושפעות מ-ME/CFS פי 3-4 מאשר גברים ורוב מטופלים לבנים, אם כי חסרים נתונים לגבי שחורים או בעלי רקע אתני שונה. גיל הסובלים מתרחיש זה הוא בימודלי, עם שיא אחד בקרב בני-עשרה, שני בשנות ה-30, אם כי המצב הזה תואר מגיל שנתיים עד גיל 77 שנה.
מטופלים עם ME/CFS ובני משפחתם מדווחים על תפקוד ירוד ופגיעה באיכות החיים יותר מאשר מטופלים עם מחלות כרוניות אחרות כמו טרשת נפוצה (Kingdon וחב' ב-Pharmacoecon Open משנת 2018, ו-Vyas וחב' ב-British Medical Journal Open משנת 2022).
חומרת המחלה משתנה, עם 25% בלבד המסוגלים לצאת לעבודה. בין 10-25% מהמטופלים מרותקים לביתם או אפילו למיטה (Conroy וחב' ב-Healthcare משנת 2021).
רוב אלה המושפעים באופן החמור ביותר מהמצב אינם מגיעים לטיפול רפואי, ואינם נכללים במחקרים על התרחיש.
פתופיזיולוגיה:
חוקרים מצאו אנומליות במטבוליזם האנרגטי במערכות העצבים והחיסון של מטופלים עם ME/CFS (Komaroff ב-JAMA משנת 2019).
המטופלים מציגים פגיעה ביצירה ובשימוש של ATP, שהיא המולקולה החשובה ביותר בשימור אנרגיה במטבוליזם האירובי (Wirth ו-Scheibenbogen ב-Journal of Translational Medicine משנת 2021).
כאשר מטופלים ביצעו פעילות גופנית מקסימלית במשך 2 ימים רצופים, פעילותם ביום השני הייתה מוגבלת משמעותית בהשוואה למבצעי פעילות בריאים או אפילו לאלה עם טרשת נפוצה (Hodges וחב' ב-Clinical Physiology & Functional Imaging משנת 2018).
טיפול רפואי:
אין עדיין טיפול רפואי המאושר על ידי ה-FDA למקרים של ME/CFS (ללSmith וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2015).
הטיפול הרפואי ניתן בהתאם לרמת החומרה של התרחיש (Polo וחב' ב-Fatigue משנת 2019).
המטופלים יכולים להשתמש במנטרה "עצור, נוח וצעד", והטיפול חייב להיות אינדיבידואלי כיוון שכל מטופל עם ME/CFS לוקה בתסמינים אחרים.
טיפול עם מספר גדול של תכשירים (polypharmacy) עלול להיות בעייתי ורצוי לטפל בתכשיר אחד בעיתו, לדוגמה טיפול בנוגדי דיכאון תלת-ציקליים על מנת לסייע בבעיות שינה וכאבים.
ברוב הטיפולים יש להתחיל במינונים נמוכים ולהעלותם בהדרגה. להלן חלופות טיפוליות במקרים של ME/CFS ובתמונת עייפות כרונית:
המלצות פגות-תוקף ומחלוקת:
בשנת 2011 ניסוי PACE דיווח שפעילות גופנית מדורגת ותרפיה התנהגותית קוגניטיבית הראו יעילות במטופלים עםME/CSF (White וחב' ב-Lancet משנת 2011).
ניסוי זה התגלה במהלך הניסוי כמכיל מגבלות מתודולוגיות משמעותיות, כמו גם מגבלות של חלק מהשותפים לניסוי שנתמכו על ידי חברות התרופות.
ניתוח מחדש של הנתונים מצא חוסר יעילות בקבוצת המטופלים על ידי פעילות גופנית מדודה, ומאז אין כל המלצה של פעילות גופנית לטיפול ב-ME/CFS על ידי הקואליציה הקלינית בארה"ב (Larun וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2019).
גם תרפיה התנהגותית קוגניטיבית עשויה להיות יעילה אך היא מסייעת תחום העייפות.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
22/10/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
